1例小兒腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后壞死性筋膜炎治療的護(hù)理體會(huì)

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院（450018）張春霞

小兒腹股溝疝是小兒外科最常見的病癥之一。與成人發(fā)病機(jī)制不同，兒童腹股溝疝的發(fā)病原因是鞘狀突未閉合，一般采取疝囊高位結(jié)扎術(shù)即可[1]。臨床上常選擇腹橫紋小切口或腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行操作，往往不需要修補(bǔ)，更不需要應(yīng)用補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)。我科收治1例當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后，發(fā)生大面積壞死性筋膜炎、膿毒癥、感染性休克的患兒，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患兒，男，2歲，以“腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后4天，腹壁、腹股溝紅腫伴發(fā)熱1天”為代主訴入院?；純?月前曾行腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后疝復(fù)發(fā)，4天前患兒因“左側(cè)腹股溝嵌頓疝”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行急診手術(shù)治療（疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)），術(shù)后陰囊及腹股溝區(qū)腫脹明顯，無(wú)發(fā)熱、嘔吐、腹脹等不適，1天前患兒出現(xiàn)腹壁、腹股溝、陰囊紅腫，精神反應(yīng)差，伴有腹脹、發(fā)熱（最高體溫40.3℃）、尿量少、無(wú)大便，于2017年9月10日轉(zhuǎn)入我院。入院時(shí)查體：精神反應(yīng)差，嗜睡，腹部膨隆水腫，全腹壓痛明顯伴腹肌緊張，左側(cè)腹壁大范圍青紫，腫脹，雙側(cè)腹股溝區(qū)及陰囊紅腫，左側(cè)腹股溝區(qū)切口可見滲液，為稀薄膿性分泌物，腸鳴音弱，移動(dòng)性濁音陰性。白細(xì)胞：36×109，中性0.89，CRP 150mg/L。彩超提示：腹壁軟組織水腫，兩側(cè)腹股溝區(qū)未見明顯腹腔內(nèi)容物疝出，腹腔腸管內(nèi)大量氣體回聲。胸腹立位片提示：兩肺紋理增粗多，腸於張。入院診斷：1.壞死性筋膜炎，2.膿毒癥，3.感染性休克、中毒性腸麻痹。

入院后糾正休克，應(yīng)用美羅培南及萬(wàn)古霉素抗感染治療，同時(shí)在全麻下行左側(cè)腹壁及腹股溝切開減張引流術(shù)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，患兒腹部紅腫范圍急劇增大，幾乎蔓延至整個(gè)腹壁。再次行緊急清創(chuàng)、切開減壓術(shù)，術(shù)中取出補(bǔ)片。術(shù)后給予血漿、白蛋白及丙種球蛋白支持治療。于術(shù)后第6天開始行腹壁、左側(cè)腹股溝、陰囊清創(chuàng)+VSD負(fù)壓引流術(shù)。血培養(yǎng)及膿培養(yǎng)均為表皮葡萄球菌。入院后一周體溫逐漸趨于正常，開始恢復(fù)進(jìn)食，入院后25天拆除VSD裝置，腹壁創(chuàng)面逐漸清潔干燥，繼續(xù)換藥治療。于術(shù)后60天行“擴(kuò)創(chuàng)術(shù)+腹壁植皮術(shù)”，術(shù)后移植皮片均存活，患兒恢復(fù)良好出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 壞死性筋膜炎（NF）是一種較罕見的、具有潛在威脅生命的進(jìn)行性感染性疾病。表現(xiàn)為感染沿深淺筋膜播散，在累及的血管內(nèi)形成血栓，引起相應(yīng)皮膚、皮下組織及筋膜組織壞死，多伴有毒血癥。NF可繼發(fā)于任何皮膚損傷、感染或血源性傳播[2][3]。本病例是疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)壞死性筋膜炎，國(guó)內(nèi)外可見少量成人類似病例報(bào)道[4]，兒童罕有報(bào)道。具體發(fā)生機(jī)制不十分清楚，考慮可能與手術(shù)無(wú)菌操作過(guò)程、術(shù)中損傷局部血腫情況、術(shù)后切口感染、補(bǔ)片排異反應(yīng)等相關(guān)。該患兒起病急，病情進(jìn)展快，合并感染性休克，需要外科切開減壓術(shù)，需盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備。

2.1.1 常規(guī)護(hù)理 術(shù)前常規(guī)性護(hù)理準(zhǔn)備包括盡快建立兩個(gè)靜脈通路，以便及時(shí)進(jìn)行抗休克、補(bǔ)液、抗感染治療。取血進(jìn)行血?dú)?、電解質(zhì)、血型、肝腎功能、感染三項(xiàng)、凝血四項(xiàng)等術(shù)前檢查，血培養(yǎng)應(yīng)在抗生素應(yīng)用前抽取?；純撼霈F(xiàn)休克，需吸氧、心電監(jiān)護(hù)、留置導(dǎo)尿管?；純何改c功能麻痹，術(shù)前需禁食水、下胃管，以免術(shù)中和術(shù)后發(fā)生嘔吐誤吸。還應(yīng)注意觀察局部紅腫面積的變化，用溫鹽水清洗腹部及腹股溝皮膚，特別是腹股溝切口處已經(jīng)裂開的傷口，用碘伏反復(fù)消毒后，使用無(wú)菌敷料覆蓋。

2.1.2 監(jiān)測(cè)生命體征、抗休克 患兒入院時(shí)，尿少，精神反應(yīng)差，皮膚發(fā)花，四肢發(fā)涼，Bp65/40mmHg，進(jìn)入休克期。立即采取心電監(jiān)護(hù)，吸氧，密切監(jiān)測(cè)其生命體征和抗休克治療。用生理鹽水200ml（20ml/kg）快速擴(kuò)容，應(yīng)用地塞米松5mg、多巴胺10ug/kg/min持續(xù)泵入改善微循環(huán)，應(yīng)用美羅培南、萬(wàn)古霉素聯(lián)合抗感染。入院后，經(jīng)過(guò)一個(gè)多小時(shí)的抗休克等治療，患兒的精神反應(yīng)明顯好轉(zhuǎn)，四肢變暖，Bp80/55mmHg，遂入手術(shù)室進(jìn)行切開減壓手術(shù)。術(shù)前短暫的抗休克治療非常必要，能有效降低手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，為手術(shù)及預(yù)后提供了必要的條件。經(jīng)早期快速抗休克治療后，病情一旦穩(wěn)定或有所好轉(zhuǎn)，應(yīng)盡快進(jìn)行病變部位切開減壓治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后早期生命體征的監(jiān)測(cè)仍是非常重要的環(huán)節(jié)。通過(guò)心電監(jiān)護(hù)和術(shù)中留置的中心靜脈監(jiān)測(cè)、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、尿量監(jiān)測(cè)等進(jìn)行觀察并及時(shí)維持患兒的循環(huán)；通過(guò)監(jiān)測(cè)血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、肝腎功能等指標(biāo)調(diào)整其內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

2.2.1 切開部位的護(hù)理 術(shù)后進(jìn)入ICU，為了密切觀察創(chuàng)面情況以及病變有無(wú)進(jìn)一步擴(kuò)展，將患兒置輻射觀察臺(tái)并進(jìn)行隔離，腹壁切開的傷口暴露有利于護(hù)理觀察。專人隨時(shí)用無(wú)菌紗布擦拭傷口的滲出、碘伏局部消毒護(hù)理。術(shù)后第2天，發(fā)現(xiàn)紅腫面積繼續(xù)快速增大，幾乎蔓延至整個(gè)腹壁和腹股溝，且部分皮膚呈暗灰色壞死，立即行二次切開引流減壓術(shù)。在病變部位作多個(gè)小切口，每個(gè)切口長(zhǎng)度1.5cm，深度達(dá)深筋膜，范圍達(dá)正常組織邊緣。近年來(lái)研究認(rèn)為，早期切開引流，二期清創(chuàng)優(yōu)于早期徹底清創(chuàng)[5]。

2.2.2 負(fù)壓封閉吸引（VSD）的應(yīng)用 負(fù)壓封閉引流（vacuum sealingdrainage，VSD）是目前最為有效的外科引流手段，是一種全方位的引流[6]。筆者應(yīng)用武漢維斯第醫(yī)用科技股份有限公司生產(chǎn)的VSD裝置。VSD由醫(yī)用泡沫、多孔硅膠引流管、透明薄膜、可調(diào)式中心負(fù)壓吸引裝置組成，是利用創(chuàng)面持續(xù)的負(fù)壓狀態(tài)，使創(chuàng)面壓力低于大氣壓，將壞死組織、膿液、滲出液及時(shí)清除引流出，同時(shí)能夠促進(jìn)細(xì)胞分泌愈合生長(zhǎng)因子及促進(jìn)血管的再生。對(duì)于壞死性筋膜炎，應(yīng)用VSD并非越早越好。因?yàn)閴乃佬越钅ぱ自缙谕∽兎秶欣^續(xù)進(jìn)展的可能，放置后一般需持續(xù)封閉包扎5～7天，會(huì)影響對(duì)創(chuàng)面的觀察；再者，早期病變組織尚未壞死液化，不能達(dá)到很好的引流效果。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)該在病變范圍穩(wěn)定和創(chuàng)面組織液化、膿性分泌物增多時(shí)開始應(yīng)用。

本病例持續(xù)應(yīng)用VSD 3周，更換2次，拆除VSD可見創(chuàng)面干燥、無(wú)滲出，皮膚傷口縮小，皮下新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，治療效果滿意。應(yīng)用VSD的護(hù)理體會(huì)有：①維持負(fù)壓：一般將負(fù)壓維持在60～80Kpa，如果發(fā)現(xiàn)癟陷的海綿恢復(fù)膨脹，薄膜下出現(xiàn)積液均提示負(fù)壓失效，可能存在漏氣或密封不嚴(yán)，應(yīng)及時(shí)檢查處理。②引流液觀察：觀察負(fù)壓引流的顏色和量，它能反映出創(chuàng)面的滲出情況，每引流出50ml液體，負(fù)壓瓶?jī)?nèi)的負(fù)壓大約減少10kPa的壓力，用電動(dòng)負(fù)壓吸引器并及時(shí)補(bǔ)充負(fù)壓，以維持負(fù)壓值的恒定和引流的有效性。③管道護(hù)理：在負(fù)壓引流過(guò)程中，管道可能會(huì)因膿塊、小血塊或壞死組織發(fā)生堵塞，也可能發(fā)生管道扭曲打折，需立即處理并保持引流管通暢。管道堵塞時(shí)可用生理鹽水沖洗，沖洗或更換引流瓶時(shí)，要先用血管鉗夾住引流管，防止引流液回流到VSD敷料內(nèi)。每日用甲硝唑沖洗引流管，這樣既能避免海綿敷料干燥影響引流效果，又起到創(chuàng)面抗菌消炎作用，操作后及時(shí)調(diào)整恢復(fù)負(fù)壓。④其他護(hù)理：盡可能給患兒安排單獨(dú)病房，保持房間清潔適度并按時(shí)通風(fēng)。患兒一般保持臥床治療，應(yīng)多給患者心理安慰，避免出現(xiàn)緊張、哭鬧等，以便更好地配合治療。給患兒提供高熱量、富含維生素、易消化的飲食，有利于機(jī)體恢復(fù)。

3 小結(jié)

小兒腹股溝疝的首選手術(shù)方式為疝囊高位結(jié)扎術(shù)或腹腔鏡內(nèi)環(huán)口修補(bǔ)手術(shù)[7]。本例按照成人疝進(jìn)行補(bǔ)片修補(bǔ)，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的壞死性筋膜炎，實(shí)屬罕見，死亡率高。壞死性筋膜炎起病急、病情進(jìn)展快，合并感染性休克、膿毒癥，如不及時(shí)有效治療，易發(fā)生多器官功能衰竭。及時(shí)的抗休克治療、早期切開減壓引流、強(qiáng)有力的抗生素應(yīng)用是患兒疾病預(yù)后的轉(zhuǎn)折點(diǎn)和救治的關(guān)鍵[8]。VSD的應(yīng)用在治療過(guò)程中起到了非常重要的創(chuàng)面引流作用，有利于炎癥的控制、創(chuàng)面的修復(fù)和縮短病程。通過(guò)對(duì)這一例患兒的成功救治[9]，感受到每個(gè)治療環(huán)節(jié)中護(hù)理工作的重要性?？剐菘酥委焄10]、圍手術(shù)期護(hù)理、生命體征的監(jiān)護(hù)、創(chuàng)面的護(hù)理等，特別是通過(guò)對(duì)患兒3周的VSD治療，積累了一定的相關(guān)護(hù)理治療經(jīng)驗(yàn)。