精準(zhǔn)醫(yī)療理念在股骨頭壞死診療中的應(yīng)用

張俊濤，劉又文

(河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南 洛陽(yáng) 471002)

0 引言

近年來(lái)，隨著科技的進(jìn)步，各行各業(yè)逐步精細(xì)化，醫(yī)療行業(yè)亦是如此，精準(zhǔn)醫(yī)療在業(yè)內(nèi)引起廣泛重視，其本身的精準(zhǔn)性、技術(shù)性和有效性得到廣泛認(rèn)可。醫(yī)療領(lǐng)域各專(zhuān)業(yè)都在將求精準(zhǔn)性、療效性。與個(gè)體化醫(yī)療相比，精準(zhǔn)醫(yī)療更重視“病”的深度特征和“藥”的高度精準(zhǔn)性；是在對(duì)人、病、藥深度認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上， 形成的高水平醫(yī)療技術(shù)[1]。同樣，針對(duì)股骨頭壞死的治療也在逐漸被重視。近年來(lái)，隨著社會(huì)發(fā)展，人們生活節(jié)奏的加快，生活方式的改變，股骨頭壞死的發(fā)病率正在逐年攀升且居高不下。如何進(jìn)行預(yù)防、準(zhǔn)確判斷、最佳藥物或手術(shù)治療、術(shù)后護(hù)理和康復(fù)鍛煉，這些成為了醫(yī)護(hù)人員及其關(guān)注的問(wèn)題。

1 精準(zhǔn)醫(yī)療

1.1 精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展與現(xiàn)狀

精準(zhǔn)醫(yī)療的實(shí)施需要政策和財(cái)政的支持。2016年，美國(guó)預(yù)算投資2.15億美元啟動(dòng)“精準(zhǔn)醫(yī)療項(xiàng)目”。中國(guó)在精準(zhǔn)醫(yī)療的財(cái)政投入方面也緊隨國(guó)際步伐。根據(jù)計(jì)劃：2030年前，我國(guó)將在精準(zhǔn)醫(yī)療領(lǐng)域投入600億元，各地政府為推動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)療的實(shí)施與發(fā)展做出各種努力。上海市政府明確提出推動(dòng)新型個(gè)體化生物治療產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化應(yīng)用，打造免疫細(xì)胞治療、干細(xì)胞治療和基因檢測(cè)產(chǎn)業(yè)集群；京津冀共同推進(jìn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究合作，運(yùn)用現(xiàn)代遺傳、分子影像、生物信息等技術(shù)，結(jié)合臨床研究和大數(shù)據(jù)分析，提出重大疾病預(yù)防、治療和康復(fù)的“精準(zhǔn)化”策略，助力百姓健康福祉。

1.2 精準(zhǔn)醫(yī)療有效性

世界上第1個(gè)正式被批準(zhǔn)用于基因治療的病例是先天性腺苷脫氨(ADA)缺乏癥，1990年9月美國(guó)Blaese博士成功將正常人的ADA基因植入ADA缺乏癥病人的淋巴結(jié)內(nèi)，完成了首例基因治療；2018年8月20日，Nature Biotechnology發(fā)表了一項(xiàng)最新研究成果，據(jù)文章報(bào)道，研究團(tuán)隊(duì)開(kāi)發(fā)了一系列基于人胞嘧啶脫氨酶APOBEC的新型普適堿基編輯器，其中基于人APOBEC3A(hA3A)的堿基編輯器可高效介導(dǎo)甲基化胞嘧啶mC到胸腺嘧啶T的堿基編輯，為堿基編輯系統(tǒng)在基礎(chǔ)研究及未來(lái)的臨床應(yīng)用方面提供了新方法和新思路[2]。運(yùn)用精準(zhǔn)醫(yī)療有效且快速治療相應(yīng)疾病的案例不勝枚舉，隨著各行各業(yè)的努力，精準(zhǔn)醫(yī)療將得到大力發(fā)展并廣泛應(yīng)用于各級(jí)醫(yī)院。

2 精準(zhǔn)醫(yī)療在股骨頭壞死中的應(yīng)用

2.1 股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制

股骨頭壞死又稱(chēng)股骨頭缺血性壞死(osteonecrosisof the femoral head, ONFH)，多見(jiàn)于30～50歲的中青年，其發(fā)病率正在逐年攀升，嚴(yán)重威脅著股骨頭壞死患者的身心健康[3-4]。造成股骨頭壞死的原因大致可以分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死的具體發(fā)病機(jī)制仍不十分明確，但大量研究表明其發(fā)生與糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、過(guò)量長(zhǎng)期飲酒、基因突變等有關(guān)，約占股骨頭壞死病例的40%。缺血和骨細(xì)胞變性壞死是該病的基本發(fā)病本質(zhì)[5-6]。該病早期因癥狀和體征不明顯，誤診、漏診率較高，晚期由于股骨頭塌陷造成骨關(guān)節(jié)炎。

2.2 精準(zhǔn)醫(yī)療下ONFH的影像學(xué)檢查

2.2.1 X線

股骨頭壞死X線片主要改變包括：(1)股骨頭內(nèi)有分界的硬化帶；(2)關(guān)節(jié)軟骨下骨有弧形X線透亮帶，即“新月征”；(3)股骨頭塌陷，不伴關(guān)節(jié)間隙變窄。X線檢查對(duì)確定股骨頭壞死的臨床分期和制訂最佳治療方案，有一定的意義。

2.2.2 CT檢查

CT可早期發(fā)現(xiàn)微小的病灶和鑒別是否有骨的塌陷存在以及其延伸的范圍，清楚顯示病灶大小、部位，壞死灶的邊界，硬化帶，壞死灶內(nèi)骨修復(fù)情況，骨小梁隱形骨折，新月征等。這些現(xiàn)象對(duì)于治療方案的選擇有重要意義。

2.2.3 MRI檢查

MRI檢查是目前早期診斷股骨頭壞死最具靈敏度和特異性的檢查方法，在X線和CT出現(xiàn)陽(yáng)性征象前即可發(fā)現(xiàn)早期壞死的影像學(xué)表現(xiàn)。早期股骨頭壞死在MRI T1加權(quán)像上表現(xiàn)為壞死骨和有活性骨之間一條低信號(hào)條帶，在T2 加權(quán)像表現(xiàn)為高信號(hào)雙線征。MRI檢查還可以確定壞死區(qū)的部位和范圍。

2.2.4 同位素核素掃描(ECT)

ECT是一種安全、簡(jiǎn)便、靈敏度高、無(wú)痛苦、無(wú)創(chuàng)傷的檢查方法，對(duì)于ONFH早期診斷具有很大價(jià)值，主要反映骨細(xì)胞代謝狀態(tài)。典型ONFH表現(xiàn)為“熱區(qū)”中有“冷區(qū)”，即“炸面包圈”現(xiàn)象。

2.3 精準(zhǔn)醫(yī)療下股骨頭壞死治療的有效性

2.3.1 保守治療

運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)療法并結(jié)合現(xiàn)代的康復(fù)醫(yī)學(xué)來(lái)達(dá)到防治疾病的目的。和手術(shù)治療相比，保守治療有其優(yōu)點(diǎn)。通常我們會(huì)從以下幾個(gè)指征中確定保守治療[17]：(1)ONFH早期患者，關(guān)節(jié)間隙尚可，股骨頭外形尚可；(2)對(duì)于老年患者，特別是65歲以上的患者，他們身體狀況低下，恢復(fù)能力差，并且多伴有其他如高血壓、糖尿病等慢性疾病，在患肢疼痛并不嚴(yán)重，功能中度受限；(3)對(duì)于FicatⅢ期以上又有手術(shù)禁忌癥或雙側(cè)股骨頭壞死的患者，都可采取保守治療。

2.3.2 手術(shù)治療

在生化檢驗(yàn)、X線、CT、MRI、PET技術(shù)的幫助下來(lái)判斷股骨頭壞死病情及進(jìn)展；運(yùn)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)、計(jì)算機(jī)輔助骨科手術(shù)(computer-assisted orthopedic surgery，CAOS)、3D打印技術(shù)及光固化成形技術(shù)(stereo lithography appearance，SLA)及熔融沉積制造(fused deposition modeling，F(xiàn)DM)技術(shù)等進(jìn)行個(gè)體化內(nèi)固定物的精準(zhǔn)設(shè)計(jì)，并模擬復(fù)位和內(nèi)固定[8]，最終選擇最佳手術(shù)方式、術(shù)中對(duì)患者損傷降到最低、達(dá)到最佳的治療效果。手術(shù)治療包括：(1)介入治療，原理是將溶栓劑注入股骨的血供動(dòng)脈內(nèi)，從而改善微循環(huán)以改善血供，使股骨頭得以修復(fù)，功能逐步好轉(zhuǎn)；(2)髓芯減壓及植骨術(shù)，適用于股骨頭缺血的早期(FicatI、II期)，頭的外形完整且無(wú)半月征時(shí)；(3)骨移植術(shù)，分為不帶血管和帶血管蒂兩種，不帶血管蒂的骨移植術(shù)可用于Ficat Ⅱ、Ⅲ期。帶血管蒂的骨移植術(shù)甚至可適用于Ⅳ期；(4)截骨方式有經(jīng)轉(zhuǎn)子間旋轉(zhuǎn)截骨和內(nèi)、外翻截骨等。一般認(rèn)為僅適于FicatⅡ、Ⅲ期、45歲以下、有髖部疼痛、壞死病灶小到中等、旋轉(zhuǎn)角小于20°的患者；(5)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對(duì)股骨頭壞死晚期患者肯定有效，主要用于Ficat Ⅲ～Ⅳ期[9]。

3 精準(zhǔn)醫(yī)療的再思考

精準(zhǔn)醫(yī)療的目的主要是為了給患者提供最個(gè)體化的治療，用合適的藥物、最佳的劑量來(lái)治療疾病，大大減輕患者痛苦[10]。在針對(duì)股骨頭壞死方面，通過(guò)判斷人體對(duì)藥物的適應(yīng)性、預(yù)判藥物的效果、預(yù)判藥物會(huì)產(chǎn)生的副作用來(lái)選擇最佳藥物治療；同時(shí)，借助影像學(xué)技術(shù)、大數(shù)據(jù)分析和挖掘技術(shù)等來(lái)確定股骨頭壞死的病情進(jìn)展，從而選擇最佳治療方式。精準(zhǔn)醫(yī)療在治療股骨頭壞死方面得到了大量運(yùn)用，但是目前某些方面尚缺乏大量臨床研究數(shù)據(jù)，還需要在更多方面加以深入研究，讓精準(zhǔn)醫(yī)療體現(xiàn)出個(gè)體化的特點(diǎn)。