中醫(yī)藥聯(lián)合靜脈溶栓治療急性腦梗死的研究進(jìn)展

李宇，譚文瀾，王珊，李偉麗

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011)

0 引言

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指腦血管內(nèi)血栓形成或者栓子脫落隨血流入腦所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征[1-2]。能在腦組織缺血、缺氧4.5小時內(nèi)挽救缺血半暗帶，實(shí)現(xiàn)局部腦血流再通，缺血腦組織的功能是可以恢復(fù)的[3]。目前唯一的治療選擇是局部再通和全身溶栓治療，能在時間窗內(nèi)溶栓效果明顯，可以恢復(fù)部分甚至全部功能[4-5]。目前對于腦梗死急性期超早期的治療多使用靜脈溶栓+西醫(yī)內(nèi)科常規(guī)治療。我國的中醫(yī)藥歷史悠久，在治療缺血性卒的在長期實(shí)踐中形成了大量的名方及經(jīng)驗(yàn)方，并取得良好效果。近年來中醫(yī)藥聯(lián)合靜脈溶栓在治療腦梗死急性期超早期上取得了比單純?nèi)芩ㄖ委煾玫寞熜?，現(xiàn)將近年來本病的中西醫(yī)結(jié)合治療概況進(jìn)行如下綜述。

1 病因病機(jī)

缺血性卒中屬于祖國醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，“如矢石之中的，若暴風(fēng)之急速”是古人對中風(fēng)發(fā)生突然，起病急驟的特點(diǎn)描述。目前多以內(nèi)傷立論，五臟虛損、陰陽偏勝、心火暴亢、肝陽化風(fēng)致氣血逆亂，挾痰挾瘀橫竄經(jīng)絡(luò)、上蒙清竅，引起的以突然昏仆，不省人事，半身不遂，口舌喎斜，言語不利，偏身麻木為主要表現(xiàn)的一類病證，又名卒中[6]。在急性期, 目前一致認(rèn)為病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛指的是五臟虛損、氣血虧虛；標(biāo)實(shí)指的是風(fēng)、火、痰、瘀[7]。

2 中藥湯劑聯(lián)合靜脈溶栓治療

張瑞杰[8]選取急性腦梗死且有溶栓適應(yīng)證的病患，分為治療組、對照組，各60例，兩組患者均予以內(nèi)科基礎(chǔ)病治療及rtPA溶栓，治療組加用補(bǔ)陽還五湯。治療24 h、7d后，對比兩組NIHSS評分、格拉斯昏迷量表(GCS)評分、巴塞爾指數(shù)(Barthel)評分，治療組患者臨床療效明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。故補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合rtPA靜脈溶栓治療急性腦梗死患者的臨床療效可觀，可有效緩解患者神經(jīng)功能缺損度，提升日常生活能力，改善意識狀態(tài)，增加臨床療效，且不增加不良反應(yīng)。劉建東等[9]將急性腦梗死80例隨機(jī)分為兩組，兩組均根據(jù)病情選用西醫(yī)基礎(chǔ)治療，對照組加阿替普酶，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用小續(xù)命湯治療。結(jié)果：觀察組梗死中心及其周圍區(qū)域組織灌注情況得到明顯改善，雙側(cè)大腦中動脈的峰流速、平均流速均升高，血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平、NIHSS評分均較治療后降低(P＜0.05)，且治療后各個指標(biāo)改善程度均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。結(jié)論：阿替普酶聯(lián)合小續(xù)命湯治療急性腦梗死能夠明顯改善梗死中心及其周圍區(qū)域組織灌注，特別是對梗死周圍組織灌注的改善更為明顯，同時能夠明顯改善腦動脈供血和血流動力學(xué)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。沈國谷[10]將100例患者隨機(jī)分為兩組，對照組以尿激酶、組織纖溶原激活物治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用活血祛瘀湯治療，治療15天。結(jié)果：總有效率觀察組92.00%，對照組78.00%。觀察組全血黏度、血漿黏度、血小板聚集率均較對照組低。觀察組治療24h、48h、15天神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)評分均較對照組低。兩組比較所有數(shù)據(jù)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：尿激酶、組織纖溶原激活物配合自擬活血祛瘀湯治療腦梗死，臨床療效顯著，可提高患者生活質(zhì)量。曹善蓋[11]選取106例行超早期溶栓腦梗死患者為研究對象，隨機(jī)分為觀察組與對照組，觀察組采取補(bǔ)氣通滯湯聯(lián)合血必凈注射液治療，對照組僅采取血必凈注射液治療。結(jié)果：治療后觀察組白細(xì)胞介素-8(IL-8)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)測量值顯著低于對照組(P＜0.05)。結(jié)論：超早期溶栓腦梗死患者聯(lián)合補(bǔ)氣通滯湯血必凈注射液治療效果顯著，可降低炎性因子水平，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

3 中藥針劑聯(lián)合靜脈溶栓治療

董桂英等[12]納入92例腦梗死患者，隨機(jī)分為兩組，對照組患者予以阿替普酶靜脈溶栓治療，觀察組患者在對照組患者治療基礎(chǔ)上另予醒腦靜注射液治療。結(jié)果：觀察組患者治療總有效率(95.65%)高于對照組(82.61%)、治療后NIHSS評分低于對照組、ADL評分高于對照組；血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞比容(HCT)、纖維蛋白原(FIB)水平顯著低于對照組；觀察組患者治療滿意率(95.65%)顯著高于對照組(80.43%)；差異均具有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。結(jié)論：醒腦靜注射液輔助治療阿替普酶靜脈溶栓后腦梗死臨床療效顯著，可顯著提升患者治療有效率，改善患者神經(jīng)缺損情況、提高患者日常生活能力，不良反應(yīng)率低，且患者治療滿意度高。關(guān)亞芬[13]選取78例腦梗死患者，隨機(jī)分為對照組和觀察組。對照組患者予以基礎(chǔ)治療與尿激酶靜脈溶栓治療，觀察組在對照組的治療基礎(chǔ)上采用血栓通注射液治療。治療15天后，觀察組患者治療總有效率89.74%高于對照組的69.23%(P＜0.05)，NIHSS評分、血清血管性血友病因子和高敏C反應(yīng)蛋白水平低于治療前，且均低于對照組(P＜0.05)。結(jié)論血栓通注射液聯(lián)合尿激酶靜脈溶栓治療腦梗死能抑制血小板活化與聚集，減輕炎癥反應(yīng)，改善神經(jīng)功能缺損情況。于麗波[14]將106例急性缺血性腦卒中患者隨機(jī)分組，對照組(阿替普酶治療)和觀察組(銀杏內(nèi)酯注射液聯(lián)合阿替普酶治療)，兩組均治療14天后，觀察組NIHSS評分、改良Rankin量表(MRS)評分、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、并發(fā)癥低于對照組，生活質(zhì)量評分和日常生活能力(Barthel)指數(shù)、治療總有效率、纖維蛋白原(FIB)均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：銀杏內(nèi)酯注射液聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中患者，可以更好地改善患者的神經(jīng)功能和生活質(zhì)量，對于凝血功能影響較小，效果明顯，并發(fā)癥少。方明[15]選

取急性腦梗死患者90例，隨機(jī)分為兩組。對照組患者采用rtPA靜脈溶栓治療，觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上采用疏血通注射液治療，兩組患者均連續(xù)治療14 d。結(jié)果觀察組神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS)評分低于對照組、預(yù)后良好率高于對照組(P＜0.05)。結(jié)論：rtPA聯(lián)合疏血通注射液治療急性腦梗死的臨床療效確切，可有效促使患者神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后。陳剛[16]選取急性腦缺血性卒中發(fā)病6h內(nèi)入院的54例患者，分為(rt-PA)靜脈溶栓治療組(n=24)和黃芪注射液聯(lián)合rt-PA組(n=30)。結(jié)果，黃芪注射液聯(lián)合rt-PA組灌注CT參數(shù)的相對腦血流量、腦血容量、腦血管表面通透性以及NIHSS評分治療前后的差值均高于rt-PA組，(P＜0.05)。結(jié)論：黃芪注射液聯(lián)合rt-PA能明顯增加急性腦缺血卒中患者的腦部血流情況，同時減輕腦血管表面通透性，進(jìn)而改善患者預(yù)后。

4 中成藥聯(lián)合靜脈溶栓治療

王金梅等[17]將124例腦梗死(CI)患者隨機(jī)均分為聯(lián)合組與參照組，皆行CI常規(guī)治療，參照組予以阿替普酶靜脈溶栓治療，聯(lián)合組在參照組基礎(chǔ)之上加用三七通舒膠囊治療。結(jié)果，治療4 w后，兩組腦電圖參數(shù)[大腦對稱指數(shù)(BSI)、δ+θ波與α+β波功率比率(DTABR)]、神經(jīng)功能[改良愛丁堡-斯堪的納維亞卒中評分量表(MESSS)]評分皆較治療前大幅降低，生活質(zhì)量[卒中影響量表(SIS)]評分較治療前大幅上升，且聯(lián)合組改善幅度、中醫(yī)癥候有效率均顯著大于參照組(P＜0.05)。結(jié)論：三七通舒膠囊聯(lián)合rt-PA溶栓治療，可有效改善腦CI患者腦電圖異常表現(xiàn)及神經(jīng)功能，提高患者生活質(zhì)量，治療效果更好，有利于患者預(yù)后康復(fù)。李曉慧等[18]將60例急性腦梗死患者隨機(jī)分為對照組、觀察組。兩組給予相同的基礎(chǔ)治療，在此基礎(chǔ)上觀察組予以口服牛黃熄風(fēng)膠囊，對兩組患者在時間窗內(nèi)分別給予rt-PA溶栓。評價患者溶栓后24h，3個月后的臨床療效。結(jié)果，觀察組NIHSS評分低于對照組；3個月后隨訪評價患者改良Rank量表(MRS評分)評價日常生活能力改善情況，觀察組高于對照組；差異均具有顯著性(P=0.00)。結(jié)論牛黃熄風(fēng)膠囊合理應(yīng)用能改善急性腦梗死治療的臨床效果。

5 針灸聯(lián)合靜脈溶栓治療

李陽[19]將60例患者隨機(jī)分為兩組，兩組均給予尿激酶，兩組在24h內(nèi)治療可加用阿司匹林及抗凝藥，采用脫水降顱壓、腦神經(jīng)保護(hù)及改善腦血液循環(huán)的治療方法，在溶栓治療后24h禁止服用阿司匹林及應(yīng)用抗凝藥。治療組于24h后進(jìn)行針刺治療。取穴以醒腦開竅法為主，取水溝、百會、極泉；輔以陽明經(jīng)取肩髃、曲池、合谷、足三里、豐隆等穴。面癱加地倉、頰車；語言蹇澀加廉泉。結(jié)果兩組治療24h、21d、3個月、6個月后，治療組治療NIHSS評分優(yōu)于對照組(均P＜0.05)，3個月日常生活能力量表(ADL)評分高于對照組(P＜0.05)。結(jié)論：針刺治療對急性腦梗死后有溶栓效果。高躍強(qiáng)[20]選取急性腦梗塞患者，分為研究組、對照組，各35例，研究組患者采用針灸早期介入合用溶栓療法進(jìn)行治療，對照組患者單純采用溶栓治療。治療后研究組臨床療效為91.43%，高于對照組總有效率為80.00%，(P＜0.05)。結(jié)論：對急性腦梗塞患者采用針刺早期介入合用溶栓治療能有效改善患者腦部血管再通和腦部神經(jīng)功能，提高臨床有效率。姜英等[21]把急性腦梗死患者隨機(jī)分為治療組、對照組，各40例。對照組：入院前3 天，靜點(diǎn)尿激酶+西醫(yī)內(nèi)科治療。治療組：在對照組治療的基礎(chǔ)上，全部病例于入院后給予醒腦開竅針刺法治療。取穴：內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、風(fēng)池、極泉、尺澤、合谷、委中。結(jié)果治療后NIHSS評分，治療組優(yōu)于對照組；治療組愈顯率為65%，對照組為40%，兩組對照均有顯著性意義(P＜0.05)。結(jié)論：早期針刺與溶栓結(jié)合治療可明顯提高療效，提示二者治療的協(xié)同性及針刺早期介入的重要性。

6 結(jié)語

腦血管疾病是危害中老年人身體健康和生命的主要疾病之一，不及時治療不僅會致不可逆神經(jīng)功能障礙，遺留終生肢體癱瘓，嚴(yán)重者還有致死風(fēng)險。因此對中風(fēng)的防治十分急迫?，F(xiàn)代醫(yī)家在溶栓基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)治療不斷研究并尋找突破，積累經(jīng)驗(yàn)，取得了良好的療效。中藥具有益氣活血通絡(luò)、祛風(fēng)化痰開竅等作用，針灸具有疏通經(jīng)絡(luò)、醒腦開竅等作用。現(xiàn)代藥理研究顯示中藥在治療缺血性卒中方面具有改善腦循環(huán)、緩解血栓形成及血小板聚集、抗炎、減輕腦缺血對腦組織的損害以及減輕神經(jīng)細(xì)胞凋亡等功效。治療前景廣闊，值得推廣運(yùn)用。但同時也存在待解決的問題，如中風(fēng)的病因病機(jī)復(fù)雜多樣，難以形成統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)、病例納入標(biāo)準(zhǔn)以及排除標(biāo)準(zhǔn)。隨著病情的發(fā)展變化，各個時期的證型可能不同，不確定性大，研究過程只使用一種中醫(yī)治法值得商榷。研究文獻(xiàn)較少，缺乏大樣本。目前研究多以臨床觀察為主，缺乏對作用機(jī)制的研究。未來研究需嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)的要求進(jìn)行科研設(shè)計，使結(jié)論更科學(xué)、更具有可信度。