淺析我國基層醫(yī)院新生兒復蘇培訓發(fā)展現(xiàn)狀及應對策略

黃翔

（揭陽市人民醫(yī)院 新生兒科，廣東 揭陽 522000）

0 引言

窒息的本質(zhì)原因是缺氧，影響新生兒呼吸的因素均可引起新生兒窒息。懷孕28周至產(chǎn)后一周是重要的圍產(chǎn)期，這一時期新生兒的死、殘原因主要是由于各種病因致使新生兒無法正常呼吸，而新生兒缺氧會令自身的身體器官受到損害。新生兒、嬰兒、0～5歲孩童的致死率反映一個國家經(jīng)濟文化的發(fā)展地位、醫(yī)療與婦幼保健的水平優(yōu)良與否。鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院與城市二級以上醫(yī)院不同，在基礎醫(yī)院復蘇技術是否有效，目前我國基礎醫(yī)院新生兒復蘇發(fā)展的現(xiàn)狀及應如何應對，都是值得關注的問題，本文就此進行文獻回顧，為向基礎醫(yī)院推廣應用提供依據(jù)，現(xiàn)綜述如下。

1 各基層醫(yī)院中新生兒窒息復蘇情況的現(xiàn)狀

伴隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，國家醫(yī)療建設不斷的深入，我國農(nóng)村也擁有相應的婦幼醫(yī)院與相應的婦幼保健轉(zhuǎn)診系統(tǒng)但仍只有56.9%的縣區(qū)級醫(yī)療診治機構能夠供應相應的綜合性質(zhì)的緊急產(chǎn)科相關的治療與保健手段，另有16.1%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有基礎的緊急救治及產(chǎn)科保健[2]。據(jù)有效研究表明，在我國各基層醫(yī)院中，對新生嬰兒窒息相關的救治不夠了解，并且也未透徹的掌握相應的窒息復蘇的技能，這導致我國基層醫(yī)院對新生嬰兒窒息救援、搶救等工作還存在著許多的不足之處。如：基礎醫(yī)院復蘇培訓重理論，輕操作，這造成了醫(yī)護人員實踐救治技能與理論水平之間存在著極大的差距；各基層醫(yī)院普遍缺乏相應的設備及教材，甚至部分基層醫(yī)院仍然使用成人復蘇設備、運用傳統(tǒng)的復蘇救護措施、不具備正確運用Apgar評分系統(tǒng)的能力，窒息的新生嬰兒得不到有效的治療。在部分偏遠地區(qū)，相關醫(yī)護工作者拯救窒息新生嬰兒的技能有限，這令其無法精確的掌握患者病情。

2 中國新生兒復蘇項目實施后的情況

2004年，我國正式啟動了第一周期的新生嬰兒窒息的拯救工作，現(xiàn)如今已進入第三周期，在這期間主要的工作任務是擴大師資隊伍的建設，充實師資隊伍的力量，以有效的培訓逐步提升各基層、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構的救援技能，加快腳步降低國家新生嬰兒窒息致死、致殘率[5]。自新生兒復蘇項目在中國開始推廣，產(chǎn)房內(nèi)因窒息造成的死亡率從2003年的7.55/萬降到2008年的3.41/萬(χ2=53．56，P＜0.001)，2003年到2008年的趨勢性檢驗發(fā)現(xiàn)，窒息發(fā)生率(Z=77.67，P＜0.001)以及產(chǎn)房內(nèi)窒息相關死亡率(Z=7.78，P＜0.001) 呈現(xiàn)逐年下降趨勢[6]。據(jù)可靠數(shù)據(jù)顯示，我國2000年至2010年全國5歲以下兒童的窒息死亡率處于逐年下降的狀態(tài)，由6.30‰下降為2.21‰。2010年我國城市5歲以下兒童窒息死亡率是1.14‰，農(nóng)村死亡率為2.65‰，而農(nóng)村的兒童窒息死亡率是城市的2倍[7]。

3 面臨的問題

3.1 醫(yī)療資源短缺?！缎律鷥簭吞K指南》[8]要求新生兒每次分娩時應至少有 1 名熟練掌握新生兒復蘇技術的醫(yī)護人員在場，同時要求產(chǎn)科及兒科醫(yī)師、助產(chǎn)士之間相互協(xié)作，有必要經(jīng)常對其進行新生兒復蘇技能培訓。在二級以上醫(yī)院婦產(chǎn)科、兒科等相關科室醫(yī)務人員配備比較多，第二周期評價中國新生兒復蘇項目實施效果[9]信函調(diào)查的 347所二級以上醫(yī)療機構中，產(chǎn)科、兒科醫(yī)生、助產(chǎn)士復蘇培訓覆蓋率達97.5%，并且可以立即投入到窒息新生嬰兒的搶救工作之中，但由于農(nóng)村各醫(yī)療機構的規(guī)模較小，不具備充足的救治人員，救治的設備不夠全，與此同時，產(chǎn)科和兒科醫(yī)務人員短缺[10]，產(chǎn)科與兒科協(xié)作常常難以落實到位。我國農(nóng)村基層醫(yī)院的醫(yī)療資源配置情況與各城市醫(yī)院的配置情況具有很大的差距，與此同時等級越高的醫(yī)院醫(yī)護人員的綜合素質(zhì)越高。據(jù)統(tǒng)計表明，2013年我國41所農(nóng)村一級醫(yī)院針對新生嬰兒復蘇技能展開現(xiàn)場考核，農(nóng)村一級醫(yī)院的及格率僅為36.59%[11]，農(nóng)村醫(yī)院新生嬰兒窒息復蘇水準遠低于其他地區(qū)的一般水平，各農(nóng)村基層醫(yī)院對拯救窒息新生嬰兒技能的重視度不高，醫(yī)療資源分配率嚴重失衡是間接造成農(nóng)村基層醫(yī)院水平低下的原因之一。

3.2 東西部地區(qū)新生兒復蘇質(zhì)量差異較大。中國地域廣闊，不同省份之間在新生兒復蘇實踐的質(zhì)量和數(shù)量上存在很大差距。中國西部地區(qū)一些省份擁有較少的額外資金來源，不能滿足在各個層級推廣培訓的資源需求。在山地、丘陵、高原 地區(qū)的省份，基層醫(yī)務人員獲得延伸培訓的成本較高，通常只有省級和市級的醫(yī)務人員才能接受頻繁的培訓，學習了解最新的技術指南，縣級機構中的醫(yī)務人員接受培訓的次數(shù)較少。在部分西部省份實施逐級培訓模式也遇到各種困難。

3.3 早產(chǎn)兒復蘇。伴隨著我國醫(yī)學領域的不斷發(fā)展與進步，催化了圍產(chǎn)醫(yī)學技術的進步，但無論哪個地區(qū)都有越來越多的宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、先天畸形胎兒的出生。二胎政策的開放令我國的高齡產(chǎn)婦越來越多，新生兒出生面臨著更多的高危因素，這之中早產(chǎn)兒是新生嬰兒致死的重大群體，這是與新生嬰兒窒息救治相關的新的醫(yī)學挑戰(zhàn)——早產(chǎn)嬰兒的窒息復蘇與管理。早產(chǎn)兒與足月新生兒的窒息復蘇情況不同，干預早產(chǎn)嬰兒的窒息救治，需要相關醫(yī)療機構配置更精密的技術、設備支持，以及更加嚴謹?shù)墓芾項l例及方法。早產(chǎn)兒復蘇技能與理論知識并沒有引起我國各地區(qū)醫(yī)生的重視，特別是農(nóng)村區(qū)域的相關醫(yī)護人員對此認識十分之匱乏。

3.4 倫理問題。由于倫理學風險，目前缺乏復蘇技術救治新生兒窒息的隨機對照研究，實際情況決定了我們的培訓不能依靠窒息或正常新生兒，因此現(xiàn)場示范教學與臨床實踐之間存在矛盾[12]。

4 應對的措施

4.1 借助情境創(chuàng)設法，激發(fā)學生的有效思維。放眼我國目前的兒科醫(yī)療現(xiàn)狀，由于嚴重缺乏兒科醫(yī)師，想在短時間內(nèi)提升我國兒科醫(yī)師新生兒窒息復蘇能力是不現(xiàn)實的，唯有開展繼續(xù)醫(yī)學教育的同時，加以高效的培訓，加強新生兒窒息復蘇的能力，提升窒息復蘇的生存率。模擬醫(yī)學是當前醫(yī)學教育所推廣的全新的醫(yī)學教育模式，教師在情境中加以有效的引導，積極傾聽，協(xié)調(diào)幫助解決問題，幫助實習學生掌握理論知識，并加強對實習學生實踐技能的鍛煉，通過不斷地反思改進、提升自身救治新生兒窒息復蘇的能力。在這個過程中，教師應當鼓勵學生說出心中疑惑，以引導的形式讓學生進行獨立、有效的思考，積極強化期望的行為，鼓勵優(yōu)秀學員進一步提高技能。通過對臨床情景的模擬，不但可以使參與者增強合作協(xié)調(diào)能力，也讓學生們在無形中積累豐富的臨床經(jīng)驗，更重要的是改變了傳統(tǒng)教學模式，將學生從被動接受轉(zhuǎn)變成主動參與，從之前的“看客”成了真正意義上的“參與者”。

4.2 向農(nóng)村基層推廣新生兒復蘇技術的措施。針對農(nóng)村基層醫(yī)院的醫(yī)療配置與城市相差甚遠，農(nóng)村的醫(yī)護人員的綜合素質(zhì)較低，這是造成新生嬰兒窒息死亡率高的原因之一，因此，各基層醫(yī)療機構的兒科工作者應當重視新生嬰兒復蘇技能的培訓，尊重其醫(yī)學地位，通過參與相應的窒息救治技能的培訓活動，擴充自身的醫(yī)學知識開拓自身的醫(yī)學視野，將新技術應用到實際工作之中。各醫(yī)療救治機構的領導應當對新生嬰兒的窒息救治技術具備清晰認知與重視，大力推行復蘇技術的培訓活動并進行有關的推廣，建設健全的復蘇培訓機制，保證復蘇技能團隊的專業(yè)技能水準。組織新生嬰兒的窒息救治培訓活動，通過選出優(yōu)秀醫(yī)務骨干人員參與專題的培訓，增加醫(yī)院醫(yī)師的專業(yè)技能及師資力量，組建相應的復蘇技能團隊。與此同時，醫(yī)院還應當加大力度完善院內(nèi)培訓模具及設備，保障新生兒復蘇培訓的順利開展，保證醫(yī)院新生兒復蘇工作的有效實施。衛(wèi)生行政部應當提高對基層醫(yī)院的推廣普及速度，以二級及以上醫(yī)院為基準，在各區(qū)域中建設新生嬰兒窒息救治推廣中心，通過探索與學習尋找切實可行的培訓方法，有效落實技術指導，結(jié)合實際情況開展考核工作，將新生兒復蘇技能的培訓推廣到助產(chǎn)實施的評審之中。盡快建立與之相輔的復蘇培訓救治網(wǎng)絡，確保新生嬰兒窒息救治的實施落實到實處，挽回、拯救更多的窒息新生嬰兒的生命。

4.3 建立完善的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，提高新生兒存活率，改善生存質(zhì)量。由于醫(yī)療資源的城鄉(xiāng)差異，無論是硬件設備還是醫(yī)務人員技能，基層的醫(yī)院缺乏危重早產(chǎn)兒管理、重度窒息復蘇、復蘇后并發(fā)癥監(jiān)測和處理的能力，新生兒危急重癥需要及時轉(zhuǎn)運救治。50年代時美國就成立了新生嬰兒的運轉(zhuǎn)體系，而后，出現(xiàn)了區(qū)域化圍產(chǎn)保健，這令高危新生兒的運轉(zhuǎn)機制得到了更加全面的發(fā)展。同80年代的后期，我國步入并啟動了新生兒運轉(zhuǎn)工作，通過不斷的推廣，我國諸多區(qū)域都開始建設新生嬰兒運轉(zhuǎn)體系。

設立區(qū)域性的新生兒救治中心和新生兒病房是提供安全高效新生兒轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡的前提[14]。李婉瑩等人[15]正是在危重新生嬰兒長三角一體化轉(zhuǎn)運的實踐與思考的研討中發(fā)現(xiàn)，在一體化協(xié)助網(wǎng)絡轉(zhuǎn)運3508例危重窒息新生兒病例中，轉(zhuǎn)運新生兒中痊愈2.48%，好轉(zhuǎn)90.13%，及時運轉(zhuǎn)能有效減少危重新生兒的死、傷率，這也正是救治危重窒息新生兒的重要途徑。提高救治危重早產(chǎn)兒、新生兒的管理與救治是非常漫長的，離不開精密的醫(yī)療器械與默契的醫(yī)護救治團隊。就目前的救治成功率而言，基層醫(yī)院無法在短期內(nèi)實現(xiàn)設備的完善、技術的提升。而越來越多的研究證實了完善的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)是保證新生嬰兒生存率、提高新生兒生存質(zhì)量的有效途徑。一方面，許多的醫(yī)療機構沒有完善的運轉(zhuǎn)新生嬰兒的能力，另一方面，嬰兒家眷面臨著大額的拯救資金與未知的運轉(zhuǎn)風險，這令家屬極易放棄治療。因此，為提高轉(zhuǎn)運新生兒的成功率，急需一條切實可行、相對容易實現(xiàn)的新生兒轉(zhuǎn)運服務。整理轉(zhuǎn)診新生兒結(jié)局，建立溝通為相關醫(yī)護工作人員帶來積極的工作情緒與成就感，提升該醫(yī)護群體的救援熱情，通過不斷的完善和改進轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的現(xiàn)狀，逐步提升新生嬰兒的生存率，改善新生兒的生存質(zhì)量。

5 結(jié)論與展望

目前中國新生兒復蘇項目的任務是向縣鄉(xiāng)、基層發(fā)展，建立培訓基地和長效機制，但農(nóng)村基層發(fā)展有別于城市推廣應用，復蘇技術對救治新生兒窒息有效，可以提高農(nóng)村基層推廣應用的依從性。為有效提高醫(yī)務人員的復蘇水平，提高新生兒的存活率，醫(yī)務人員應當多多地開展相應的培訓，通過采用高效的培訓方法，增強培訓效果；有效的轉(zhuǎn)至治療手段，能抓住救治黃金期為新生兒提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療救治，降低新生嬰兒的致死率與致殘率。