右美托咪定的臨床應(yīng)用進(jìn)展述評(píng)

王愛芬

（賀州市人民醫(yī)院，廣西 賀州 542899）

0 引言

右美托咪定在臨床麻醉中使用廣泛，是一種具有高度選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，主要的功能是抗焦慮、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜[1]。藥物在2009年在我國(guó)上市使用，經(jīng)過多年臨床使用研究發(fā)現(xiàn)，該藥物對(duì)于人體呼吸抑制的效果并不明顯，并且可以保護(hù)人體的神經(jīng)功能，有利于降低患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，右美托咪定是現(xiàn)階段臨床麻醉藥物研究的熱點(diǎn)藥物[2]。

1 右美托咪定的藥效動(dòng)力學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)

1.1 藥效動(dòng)力學(xué)。右美托咪定屬于G蛋白偶聯(lián)受體，在人體中具有三種不同功能與活性的受體與亞型，并且在人體的外周神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)中廣泛分布，并且在血管、胰腺、肝臟和腎臟等中存在[3]。右美托咪定為一種高效鎮(zhèn)靜藥物，并且對(duì)于人體呼吸抑制的作用較小，該藥物對(duì)于不同α受體亞型具有不同的親和力。右美托咪定作用在人體的腦干中的藍(lán)斑核位置，作為交感活性抑制的重要位置，藍(lán)斑核為大腦中調(diào)節(jié)睡眠質(zhì)量的重要位置，所以具有較強(qiáng)的抗焦慮和鎮(zhèn)靜作用，通過抑制突觸前膜（后膜）的αA受體，抑制甲狀腺激素釋放，作用于突觸前膜位置上的α2受體，阻斷疼痛信號(hào)的介導(dǎo)，以此達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果[4]。

1.2 藥代動(dòng)力學(xué)。右美托咪定在臨床上常用的給藥方式為靜脈注射的方式，使用靜脈注射右美托咪定，劑量在0.2～0.7μg/（kg·h），藥物在人體中呈現(xiàn)線性動(dòng)力性分布，并且和蛋白的結(jié)合率較高。隨著該藥物的研究深入，發(fā)現(xiàn)口服藥物的生物利用率低，還可以利用口腔和鼻腔黏膜進(jìn)行吸收給藥，口腔與鼻腔給藥多使用與老年患者和兒童。右美托咪啶的生物轉(zhuǎn)化作用主要通過肝臟的生物轉(zhuǎn)化作用來完成。右美托咪啶藥物成分中近95%的代謝物通過腎臟排出，剩余的5%以糞便形式排出。正常人靜脈注射右美托咪啶的半衰期為2 h左右。嬰兒右美托咪啶的清除速度較快，腎功能嚴(yán)重受損的患者不受影響。右美托咪啶在體內(nèi)的清除率隨著肝損傷程度的降低而降低，所以應(yīng)考慮給予右美托咪啶以減少劑量。

2 右美托咪定的臨床使用

2.1 胸外科手術(shù)中的應(yīng)用。是胸腔外科學(xué)常用單肺通氣，在單肺通氣時(shí)非通氣性肺塌陷可導(dǎo)致低氧血癥和缺血再灌注損傷。右美托咪啶能改善肺氧合，在手術(shù)中的肺保護(hù)具有積極意義。在胸外科手術(shù)中，右美托咪啶后的肺部血管收縮可以改善氧合和通氣血流比。右美托咪啶在慢性阻塞性肺疾病患者手術(shù)中可以減少無(wú)效的空腔通氣和動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，改善氧合作用。在老年胸腔外科學(xué)患者行單肺通氣時(shí)，切皮前15 min給予右美托咪啶1 μg/kg，術(shù)后連續(xù)給予右美托咪啶0.3～0.5 μg/（kg· h），直至術(shù)后30 min，可減少老年胸腔外科學(xué)患者單肺通氣時(shí)血氧飽和度的降低，改善術(shù)后認(rèn)知功能。

2.2 婦產(chǎn)科手術(shù)中的應(yīng)用。右美托咪啶廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科，與異丙酚相比，右美托咪啶在宮腔鏡手術(shù)中具有更好的鎮(zhèn)痛效果，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓和心率。此外，在子宮切除術(shù)手術(shù)中，右美托咪定聯(lián)合其他藥物治療可明顯改善子宮切除術(shù)患者的生活質(zhì)量，降低患者的全身性發(fā)炎反應(yīng)癥候群評(píng)分[5]。重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)后應(yīng)用右美托咪啶能有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，鎮(zhèn)靜效果較好，右美托咪定對(duì)全身麻醉下新生兒apgar評(píng)分和呼吸抑制有較弱的影響，而右美托咪定對(duì)新生兒apgar評(píng)分和呼吸抑制有較強(qiáng)的抑制剖宮產(chǎn)。因此，右美托咪啶在婦產(chǎn)科手術(shù)中的合理應(yīng)用對(duì)患者、產(chǎn)婦和新生兒都有益處。

2.3 骨科手術(shù)中的應(yīng)用。老年人的骨科手術(shù)越來越多，髖部骨折在老年人中最為常見。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上常用的一種手術(shù)治療方法，為降低手術(shù)過程中患者（尤其是老年患者）可能出現(xiàn)的疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，提高手術(shù)安全性。全身麻醉和全身麻醉聯(lián)合右美托咪啶用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，結(jié)果表明聯(lián)合用藥可以減輕患者的疼痛程度，可以更好的提升麻醉效果。右美托咪定能改善老年人全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的認(rèn)知功能，減少術(shù)后恢復(fù)期的躁動(dòng)，且不增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。

2.4 在心血管手術(shù)中的應(yīng)用。右美托咪啶具有防止穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、快速心律失常、減輕缺血再灌注損傷等作用，在心臟保護(hù)領(lǐng)域得到了越來越多的研究。在成人心臟瓣膜手術(shù)中應(yīng)用右美托咪啶，右美托咪啶能顯著降低心臟術(shù)后心肌細(xì)胞的氧化應(yīng)激和發(fā)揮心肌保護(hù)作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)沒有明顯負(fù)面影響。術(shù)后靜脈右美托咪啶可降低老年患者心臟手術(shù)后住院譫妄的發(fā)生率，右美托咪啶聯(lián)合七氟醚麻醉組能顯著提高冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的心臟保護(hù)作用，還有研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期應(yīng)用右美托咪啶可以減少老年心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄率。

2.5 神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用。神經(jīng)外科中對(duì)患者的要求較高，要求患者具有高度配合性。在手術(shù)過程中喚醒患者并與其交流，這增加了風(fēng)險(xiǎn)。右美托咪啶是神經(jīng)外科的理想麻醉劑。雖然許多藥物用于全身麻醉和鎮(zhèn)靜，但很少用于術(shù)中喚醒。右美托咪啶具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，可讓患者處于自然非快速眼動(dòng)睡眠狀態(tài)。在語(yǔ)言功能區(qū)的患者的喚醒程序中使用右美托咪啶，經(jīng)過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)使用右美托咪啶，患者的腦組織有更少的張力，患者在被喚醒后比其他麻醉劑有更好的協(xié)調(diào)性。對(duì)缺血性腦損傷患者的術(shù)后分析發(fā)現(xiàn)，右美托咪啶能顯著減少炎癥因子如白細(xì)胞介素6和腫瘤壞死因子-α的釋放，對(duì)減輕缺血性腦損傷和維持顱內(nèi)穩(wěn)態(tài)有良好效果。該藥物在神經(jīng)外科中的應(yīng)用越來越廣泛，很大的促進(jìn)了神經(jīng)外科的醫(yī)學(xué)研究發(fā)展。

2.6 兒科手術(shù)中的應(yīng)用。小兒哭鬧、恐懼和術(shù)后疼痛較為嚴(yán)重，導(dǎo)致麻醉成為小兒手術(shù)研究中心的重點(diǎn)。右美托咪啶在小兒麻醉中發(fā)揮了重要價(jià)值。與靜脈注射右美托咪啶相比，鼻腔注射右美托咪啶對(duì)小兒腹股溝疝結(jié)扎術(shù)中心率的影響較小，不同劑量的右美托咪啶對(duì)小兒腹股溝疝結(jié)扎術(shù)后心率的恢復(fù)有利。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用右美托咪啶可減少術(shù)后急性腎功能損傷和腎功能的發(fā)生。先天性心臟病患兒，術(shù)中輸注右美托咪啶治療，患兒血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)明顯下降。在兒童腹股溝疝手術(shù)中，右美托咪啶鎮(zhèn)靜和骶管阻滯在腹股溝疝手術(shù)中可以取代全身麻醉，可以避免氣管插管。在小兒耳蝸植入術(shù)中，腹腔鏡手術(shù)前給予右美托咪啶滴鼻，術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，炎癥反應(yīng)和躁動(dòng)明顯減輕，恢復(fù)時(shí)間和吸入量不受影響，能有效減輕惡心嘔吐癥狀，減少不良反應(yīng)。

3 右美托咪定的對(duì)機(jī)體的影響分析

3.1 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。在腫瘤患者的治療中，右美托咪定可減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，有利于手術(shù)，減少手術(shù)中的麻醉劑用量。右美托咪啶靶控瑞芬太尼用于清醒氣管插管的效果顯示，右美托咪啶靶控瑞芬太尼用于清醒氣管插管是安全有效的。右美托咪啶在減少異丙酚和瑞芬太尼術(shù)中使用的同時(shí)，保持患者血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)相對(duì)穩(wěn)定。右美托咪定能穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，減少圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，降低異丙酚用于麻醉誘導(dǎo)和維持的量。

3.2 對(duì)應(yīng)激反應(yīng)和拔管反應(yīng)的影響。右美托咪啶可以避免拔管引起的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，可以發(fā)揮控制性降壓的效果，右美托咪啶能維持術(shù)中血壓和心率的穩(wěn)定，減輕壓力，預(yù)防氣管插管和拔管的不良反應(yīng)，提高拔管質(zhì)量，不影響恢復(fù)時(shí)間，是安全有效的誘導(dǎo)藥物，可用于困難氣道插管，使氣管插管更加舒適。

3.3 對(duì)機(jī)體免疫功能的影響。以食管癌患者為例，食管癌患者的主要依靠手術(shù)治療。手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉和疼痛可以抑制患者的免疫功能，加速腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。右美托咪啶選擇性強(qiáng)，特異性強(qiáng)，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，能有效抑制術(shù)中術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和免疫抑制反應(yīng)，右美托咪啶能改善患者的免疫功能，不增加不良反應(yīng)的發(fā)生[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可以提升阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果，減低對(duì)于機(jī)體免疫功能的影響。

3.4 對(duì)術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能障礙的影響。右美托咪定具有高度懸著性與特異性，右美托咪定可以抑制交感神經(jīng)活性，有利于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，降低麻醉藥物使用劑量。右美托咪定具有鎮(zhèn)痛、抗應(yīng)激和降低炎癥反應(yīng)的作用，有利于降低術(shù)后譫妄與認(rèn)知功能障礙的影響。

3.5 對(duì)癌癥患者的影響。臨床上有觀念認(rèn)為，右美托米啶也有可能保護(hù)腫瘤細(xì)胞，右美托咪定可以通過α2腎上腺素能受體，促進(jìn)肺癌細(xì)胞與神經(jīng)膠質(zhì)瘤細(xì)胞的存活。在乳腺癌患者的治療中，應(yīng)用右美托咪定可以激活ERK信號(hào)通路，對(duì)于乳腺癌細(xì)胞的增殖、遷徙和侵襲具有促進(jìn)作用。

4 討論

綜上所述，右美托咪定是臨床中使用較為廣泛的藥品，在手術(shù)麻醉中起著重要的作用，臨床上要積極拓展該藥物與其他藥物的聯(lián)合使用方式，為手術(shù)患者提供更好的麻醉效果。