冠心病合并房顫患者行左心耳封堵聯(lián)合支架植入一站式手術(shù)的護(hù)理體會(huì)

姚燕，孟潔

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院 CCU，江蘇 揚(yáng)州 225000）

0 引言

房顫是心內(nèi)科常見(jiàn)病，好發(fā)于中老年人。根據(jù)2014年《中國(guó)心血管病報(bào)告》，國(guó)內(nèi)30～85歲成年人房顫患病率為0.77%，基于此患病率和中國(guó)人口規(guī)模，估算我國(guó)房顫患者數(shù)量為800萬(wàn)～1 000萬(wàn)[1]。2016 ESC房顫管理指南[2]提出，男性CHA2DS2-VASc 評(píng)分≥2 分，女性≥3分，提示房顫血栓高危，推薦長(zhǎng)期抗凝治療（Ⅰ，A）。然而長(zhǎng)期抗凝治療會(huì)增加患者發(fā)生出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并且需要定期監(jiān)測(cè)凝血功能，治療費(fèi)用昂貴，即便目前已有新型抗凝藥物不需要規(guī)律監(jiān)測(cè)凝血功能，但也不能減少患者發(fā)生出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[3]。有調(diào)查數(shù)據(jù)表明，我國(guó)房顫患者抗凝治療率不足10%，且22.1%的患者在治療后3個(gè)月停藥，治療后1年、2年的停藥率則分別高達(dá)44.4%、60%[4]。近年來(lái)新興的左心耳封堵技術(shù)通過(guò)隔絕左心耳和心房的血流交通來(lái)預(yù)防血栓栓塞性不良事件的發(fā)生，但該技術(shù)的順利實(shí)施要求醫(yī)護(hù)人員操作非常嫻熟，并且冠心病合并房顫患者多為老年人，腦卒中和出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，良好的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)是提高手術(shù)成功率和有效率、促進(jìn)患者預(yù)后的重要保障。

2019年12 月至2020年6月，蘇北人民醫(yī)院對(duì)6例心房顫動(dòng)合并冠心病患者實(shí)施了左心耳封堵聯(lián)合支架植入一站式手術(shù)，手術(shù)效果滿(mǎn)意，現(xiàn)將護(hù)理方法及體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇本院2019年12月至2020年6月收治的6例冠心病合并房顫患者，其中男4例，女2例；平均年齡（69±9）歲；房顫病史平均（13±2）年，合并有腦栓塞4例，高血壓病4例，肺部感染2例，高血脂病1例；心臟彩超示左室內(nèi)徑LVD（51.5±5.5）mm，左室射血分?jǐn)?shù)LEF（50.5±9.5）%。6例患者CHA2DS2-VASc（血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)）評(píng)分為（4.5±0.5）分，HAS-BLED（抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)）評(píng)分為（4.5±1.5）。6例患者CT心臟增強(qiáng)均顯示冠狀動(dòng)脈血管存在中重度狹窄，均有心絞痛發(fā)作病史。

1.2 手術(shù)方法。指導(dǎo)患者平臥，碘伏消毒后鋪巾，采用局部麻醉方式（1%利多卡因），選擇左側(cè)橈動(dòng)脈實(shí)施穿刺，成功后置入6F動(dòng)脈鞘管并注射肝素，5FTIG造影導(dǎo)管分別行左右冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。觀察造影結(jié)果，在冠脈病變處行球囊導(dǎo)管擴(kuò)張形成及支架植入術(shù)，重復(fù)造影見(jiàn)病變殘余狹窄為O，未見(jiàn)夾層、血栓、氣栓。繼續(xù)行左心耳封堵術(shù)，于鎮(zhèn)靜麻醉下插入食道超聲探頭以指導(dǎo)房間隔穿刺及評(píng)估左心耳形態(tài)，選擇右側(cè)股靜脈實(shí)施穿刺，成功后置入6F鞘管，沿導(dǎo)絲送入Swarts長(zhǎng)鞘至上腔靜脈，退換房間隔穿刺針，在X線及食道超聲的監(jiān)測(cè)下行房間隔常規(guī)穿刺，送入導(dǎo)絲至左上肺靜脈，退長(zhǎng)期內(nèi)鞘，沿長(zhǎng)鞘送入豬尾巴導(dǎo)管，造影過(guò)程中調(diào)整長(zhǎng)鞘至左心耳（其間監(jiān)測(cè)左心房壓力保持10 mmHg以上），以右肩位及肝位行多角度造影，選擇合適大小的封堵器，將封堵器沿鞘管送至左心耳并展開(kāi)，X線、超聲示封堵器形態(tài)好且良好固定，不影響二尖瓣啟閉、肺靜脈開(kāi)口，牽拉試驗(yàn)后，再次造影見(jiàn)封堵器形態(tài)好，食道超聲多角度檢查及造影證實(shí)封堵器位置固定良好，未見(jiàn)明顯殘余漏，符合COST原則后釋放封堵器。術(shù)畢，撤鞘管，穿刺點(diǎn)加壓包扎，患者全麻蘇醒后入住CCU。6例患者中有1例植入支架后撤出橈動(dòng)脈鞘管時(shí)發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣和迷走神經(jīng)反射，表現(xiàn)為心率減慢、血壓下降，予補(bǔ)液、多巴胺、阿托品處理后好轉(zhuǎn)。6例患者均未發(fā)生心包填塞并發(fā)癥，術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)并實(shí)施抗感染、抗凝等治療，3～6 d出院，出院后1個(gè)月檢查心電圖和食道超聲，均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

6例患者施行左心耳封堵聯(lián)合支架植入術(shù)，并輔以全面的針對(duì)性護(hù)理后全部康復(fù)出院，且未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理。①安全管理。本組多數(shù)患者合并腦栓塞、高血壓等疾病，跌倒風(fēng)險(xiǎn)大。所以患者入院后密切監(jiān)測(cè)生命體征，重視不適主訴，觀察心絞痛發(fā)作情況，如頻率、時(shí)間、疼痛特點(diǎn)和發(fā)作類(lèi)型等；觀察心電圖波形變化和心肌損傷標(biāo)志物水平變化。提供生活照護(hù)，避免過(guò)勞、情緒激動(dòng)、寒冷刺激，保持大便通暢，以免誘發(fā)心絞痛；②完善術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備。冠脈支架植入術(shù)及左心耳封堵術(shù)前必須進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)和血液檢查，明確心功能和左心耳的解剖情況。護(hù)理人員協(xié)助完成心功能、凝血功能、肝腎功能和血常規(guī)等檢查化驗(yàn)。由于患者高齡，部分還有腦梗死、肺部疾病等病史，故術(shù)前依據(jù)患者情況實(shí)施相應(yīng)的檢查，如頭顱和胸部CT、磁共振、肺功能檢查等，以充分評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因術(shù)后需下肢制動(dòng)，故術(shù)前開(kāi)始指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便。患者為全麻，術(shù)前8 h禁食、6 h禁飲。入導(dǎo)管室前建立可靠的靜脈通路；③術(shù)前心理護(hù)理。本組病例由醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬共同介紹手術(shù)過(guò)程、手術(shù)目的、手術(shù)配合要點(diǎn)等，講解技術(shù)優(yōu)勢(shì)和成功案例，消除患者的心理壓力和負(fù)擔(dān)，確保患者能夠積極配合手術(shù)治療。

3.2 術(shù)后護(hù)理

（1）常規(guī)護(hù)理。術(shù)后留觀至患者神志清楚，方可由平車(chē)送至監(jiān)護(hù)室。術(shù)后24 h給予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、血壓、呼吸和氧飽和度情況。協(xié)助患者采取去枕仰臥位4～6 h，并將患者頭偏向一側(cè)，禁食禁飲4-6小時(shí)后可逐漸進(jìn)食流食和普食，予持續(xù)低流量吸氧。

（2）穿刺部位的護(hù)理。冠脈支架植入術(shù)行橈動(dòng)脈穿刺，術(shù)后予動(dòng)脈壓迫器壓迫，常規(guī)給予患者體位墊，抬高術(shù)側(cè)肢體以緩解末梢腫脹，指導(dǎo)患者進(jìn)行手指關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，評(píng)估手背動(dòng)脈搏動(dòng)，觀察穿刺處及前臂有無(wú)腫脹出血，每?jī)尚r(shí)根據(jù)穿刺點(diǎn)情況適當(dāng)松解壓迫并記錄，至術(shù)后6 h酌情取下壓迫器，評(píng)估有無(wú)假性動(dòng)脈瘤形成。左心耳封堵術(shù)行股靜脈穿刺，術(shù)后予彈力繃帶包扎并妥善固定砂袋4～6 h，以達(dá)到壓迫止血的目的，同時(shí)要加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理滲血、血腫等不良情況。

（3）術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。①心包填塞：左心耳是左心房延伸出來(lái)的盲端，耳壁有厚有薄，手術(shù)操作時(shí)極易導(dǎo)致較薄處的耳壁破損。研究[2]顯示，左心耳封堵術(shù)后易發(fā)生心包積液，發(fā)生率為1.02%。因此患者返回病房時(shí)，監(jiān)護(hù)室護(hù)士與導(dǎo)管室護(hù)士詳細(xì)交接。本護(hù)理單元在參考朱歡歡等[6]對(duì)心包填塞患者急救護(hù)理的安全管理基礎(chǔ)上，修訂心包填塞急救流程并培訓(xùn)實(shí)施，配備心包穿刺急救箱，將心包填塞急救物品集中放置并定點(diǎn)存放。術(shù)后第2 d，通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢查封堵器位置和心包填塞發(fā)生情況。本組6例患者術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生心包填塞情況；②心律失常：通過(guò)心電圖觀察患者心率、心律的情況。警惕異常心電圖，并注意觀察患者有無(wú)心悸、胸悶、氣短、氣促、嚴(yán)重心律失常等情況，及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行檢查；③封堵器移位、脫落 封堵器脫落在不同位置會(huì)導(dǎo)致不同的臨床表現(xiàn)，如脫落在胸或腹主動(dòng)脈時(shí)可無(wú)明顯異常，但可在TTE（經(jīng)胸心臟超聲心動(dòng)圖）時(shí)發(fā)現(xiàn)；脫落在左心房或心室內(nèi)可因左房室瓣功能障礙或左室流出道阻塞而表現(xiàn)為心慌、胸悶，更有甚者會(huì)因室性心律失常而危及生命。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者有無(wú)上述癥狀，如有必要，可行床旁心臟超聲予以確診，確診后及時(shí)通過(guò)介入或外科手術(shù)進(jìn)行處理；④出血：術(shù)后監(jiān)測(cè)患者腎功能，評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)和評(píng)估情況以及患者實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化抗凝治療。術(shù)后護(hù)理人員每小時(shí)檢測(cè)患者瞳孔是否等大等圓，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)頭痛、肢體無(wú)力等腦出血先驅(qū)癥狀，大小便顏色是否正常，并定時(shí)為患者測(cè)量血壓，合理補(bǔ)液。嚴(yán)格按流程實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理操作，并注意動(dòng)作輕柔，適當(dāng)延長(zhǎng)按壓止血時(shí)間；⑤栓塞：術(shù)后遵醫(yī)囑實(shí)施皮下注射和口服抗凝藥物治療，及時(shí)完成檢查、化驗(yàn)，監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（International normalized ratio，INR）是否達(dá)標(biāo)。術(shù)后第1、3日，超聲心動(dòng)圖檢查封堵器形態(tài)和位置有無(wú)異常以及是否發(fā)生血栓。根據(jù)患者的傷口情況個(gè)體化指導(dǎo)患者床上及下床活動(dòng)。觀察患者有無(wú)口角歪斜、神志不清楚、言語(yǔ)不清晰、四肢無(wú)力、胸悶、胸/頭痛、呼吸困難等血管栓塞癥狀，如有異常及時(shí)處理；⑥急性腎功能損傷：對(duì)比劑腎病危險(xiǎn)因素主要有：高齡、心衰、高血壓、對(duì)比劑因素、糖尿病等。在介入患者圍手術(shù)期應(yīng)評(píng)估患者腎功能，根據(jù)患者病情選擇水化方法，科學(xué)、準(zhǔn)確記錄出入量，保證術(shù)后短時(shí)間內(nèi)攝入足夠入量，以便通過(guò)快速稀釋體內(nèi)的對(duì)比劑來(lái)降低其粘度，進(jìn)而可以減輕患者的滲透性利尿，提有效高血容量，同時(shí)有利于對(duì)比劑快速排出，減輕或避免對(duì)比劑對(duì)腎功能的損害，保障術(shù)后患者安全。

4 討論

本組6例病例行左心耳封堵聯(lián)合冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)“一站式”手術(shù)，以左心耳封堵術(shù)替代口服抗凝藥，術(shù)后再實(shí)施皮下注射聯(lián)合口服抗凝藥物治療，既解決了冠脈病變導(dǎo)致的不穩(wěn)定心絞痛癥狀，又有效的預(yù)防血栓及出血并發(fā)癥。護(hù)理人員通過(guò)加強(qiáng)護(hù)理，如術(shù)前安全管理，對(duì)患者進(jìn)行全面檢查和心理疏導(dǎo)，術(shù)后加強(qiáng)生命體征、患者病情和各項(xiàng)異常情況的監(jiān)測(cè)，尤其是注意觀察支架植入術(shù)及左心耳封堵術(shù)后并發(fā)癥的早期癥狀，做到及早識(shí)別并做好準(zhǔn)備，結(jié)果使所有患者均能順利完成手術(shù)，術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥、死亡及其他相關(guān)事件，護(hù)理效果顯著。然而，該技術(shù)在我國(guó)尚屬于起步階段，因此，在術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間追蹤隨訪、加強(qiáng)復(fù)查、用藥依從性等方面值得繼續(xù)探索。