醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)的現(xiàn)狀與對(duì)策

徐美林，蔣芳帆，劉華

（1.北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院，北京 102100；2.北京市延慶區(qū)醫(yī)院，北京 102100）

0 引言

現(xiàn)如今，發(fā)展最迅速的就是科學(xué)技術(shù)，在科學(xué)技術(shù)發(fā)展的同時(shí)，公眾健康意識(shí)也隨即的提高，所以，現(xiàn)在急需培養(yǎng)負(fù)責(zé)任、擁有優(yōu)良醫(yī)學(xué)水平以及高人文素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。21世紀(jì)初，國(guó)際醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)正式推出了《全球醫(yī)學(xué)生的最低基本要求》文件，該文件要求世界各地的醫(yī)學(xué)類院校的學(xué)生在正式參加醫(yī)學(xué)類工作之前必須具備的一些基本素質(zhì)，包括專業(yè)的醫(yī)學(xué)基本知識(shí)，臨床基本技巧，行為和職業(yè)道德等。這份文件的宣布，不僅建立了國(guó)際醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)的平臺(tái)，而且還成為我國(guó)醫(yī)學(xué)類院校教育學(xué)生以及衡量其教育質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)[1]。臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)非常實(shí)用的科學(xué)，醫(yī)學(xué)生可以通過(guò)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)書(shū)籍來(lái)學(xué)習(xí)基本醫(yī)學(xué)知識(shí)，但是，臨床技能、專業(yè)態(tài)度以及如何將知識(shí)轉(zhuǎn)化為最終醫(yī)學(xué)生臨床工作的能力，都需要通過(guò)不斷的臨床實(shí)踐才能逐步得到提高。臨床實(shí)踐教學(xué)對(duì)于醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)生的影響是至關(guān)重要的。若想成為一名合格的醫(yī)生，醫(yī)學(xué)生就必須通過(guò)不斷的臨床實(shí)踐，復(fù)習(xí)和強(qiáng)化從醫(yī)學(xué)書(shū)籍學(xué)習(xí)到的基礎(chǔ)知識(shí)，逐漸熟悉臨床技能和積累經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床實(shí)踐教學(xué)的現(xiàn)狀

1.1 現(xiàn)階段實(shí)習(xí)醫(yī)生欠缺臨床獨(dú)立實(shí)踐的機(jī)會(huì)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師受到《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求和監(jiān)督，在從事臨床醫(yī)學(xué)工作之前，必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的理論和技能評(píng)估獲取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。因?yàn)楝F(xiàn)階段正在實(shí)施《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》；患者受到某些片面輿論的影響，自我保護(hù)意識(shí)和法律意識(shí)在逐漸提高，并且他們也有權(quán)拒絕實(shí)習(xí)醫(yī)生為他們服務(wù)。所以，這使得實(shí)習(xí)醫(yī)生在臨床工作中獨(dú)立進(jìn)行臨床手術(shù)的機(jī)會(huì)大大減少。

1.2 醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床實(shí)踐不夠重視。培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人士需要五年的時(shí)間，在這期間，臨床實(shí)習(xí)和臨床見(jiàn)習(xí)約占專業(yè)教學(xué)總時(shí)數(shù)六成，而在七年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中，臨床實(shí)踐實(shí)踐占專業(yè)教學(xué)總時(shí)數(shù)的一半。但是，醫(yī)學(xué)生往往在臨床實(shí)踐期間也會(huì)面臨就業(yè)的壓力或者研究生考試等方面因素的影響，致使他們忽視了臨床實(shí)踐是培養(yǎng)臨床操作技能和臨床思維能力的關(guān)鍵，所以很多醫(yī)學(xué)生在見(jiàn)習(xí)期間沒(méi)有利用好學(xué)習(xí)和親自操作的機(jī)會(huì)，把大部分時(shí)間都花在了準(zhǔn)備考試和就業(yè)上。

1.3 臨床教師的教學(xué)質(zhì)量難以得到保證。目前，醫(yī)院的大多數(shù)臨床教師都是住院醫(yī)師，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生的教導(dǎo)成為了他們的“額外工作”。他們每天都有著大量的臨床醫(yī)學(xué)工作，在處理本職工作之余還需要教導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生，并且某些醫(yī)生也沒(méi)有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致在教學(xué)過(guò)程中，難以系統(tǒng)地傳授給實(shí)習(xí)醫(yī)生知識(shí)。除此之外，有些臨床教師會(huì)利用醫(yī)學(xué)生來(lái)減輕他們的工作壓力，比如，讓學(xué)生們花費(fèi)大量時(shí)間在瑣碎且技術(shù)含量低的任務(wù)上[2]。

1.4 臨床實(shí)踐資源短缺。近年來(lái)，國(guó)家對(duì)醫(yī)學(xué)方面的教育越來(lái)越重視，醫(yī)學(xué)類院校的數(shù)量在增加，醫(yī)學(xué)生規(guī)模也在擴(kuò)招，醫(yī)院病床的數(shù)量沒(méi)有相應(yīng)增加，但是醫(yī)院實(shí)習(xí)的實(shí)習(xí)醫(yī)生人數(shù)卻在不斷增加。經(jīng)常會(huì)有十幾個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生圍著一個(gè)病人的情況，這使得床旁教學(xué)越來(lái)越無(wú)法適應(yīng)當(dāng)前的實(shí)際教學(xué)。在此期間，他們?cè)诿總€(gè)科室的實(shí)習(xí)時(shí)間都很有限，不能保證每個(gè)人都能在實(shí)習(xí)期間遇到可以提升自己能力的典型病例。

1.5 團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)欠缺和人文素質(zhì)的薄弱。個(gè)人能力在錯(cuò)綜復(fù)雜的醫(yī)療保健體系當(dāng)中的影響非常有限，如何擁有團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)和較高的人文素質(zhì)是關(guān)鍵因素。團(tuán)隊(duì)合作是保證醫(yī)務(wù)人員安全、高效工作的基本，是醫(yī)療服務(wù)最基本的組成部分。因?yàn)橛?jì)劃生育的實(shí)施，現(xiàn)如今大多數(shù)醫(yī)學(xué)生都沒(méi)有兄弟姐妹，缺少在大家庭生活的經(jīng)歷，所以這會(huì)導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生以自我為中心，缺乏為醫(yī)學(xué)獻(xiàn)身的精神，并且人與人之間缺乏良好的溝通的情況。伴隨社會(huì)的發(fā)展，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樯镄睦砩鐣?huì)醫(yī)學(xué)模式，這也要求臨床醫(yī)生不僅要治愈疾病，而且還必須具有良好的人文素質(zhì)，學(xué)會(huì)用合適的方式協(xié)調(diào)醫(yī)生和患者之間的關(guān)系。但是，現(xiàn)階段臨床實(shí)踐教學(xué)依舊遵循傳統(tǒng)的概念把側(cè)重點(diǎn)放在指導(dǎo)學(xué)生掌握基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，它缺乏對(duì)醫(yī)學(xué)生的在集體中的互助意識(shí)、職業(yè)價(jià)值，態(tài)度，行為和處理醫(yī)患關(guān)系之間的培養(yǎng)和教學(xué)。

教師對(duì)臨床教學(xué)不夠充分重視，帶教老師參差不齊對(duì)學(xué)生只管使用不管教，使學(xué)生知其然而不知所以然。少數(shù)帶教老師不明確實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)期間應(yīng)該是“鞏固和應(yīng)用學(xué)過(guò)的知識(shí)，而不是知識(shí)的擴(kuò)展”這一教學(xué)原則，臨床帶教中不重視基礎(chǔ)知識(shí)的運(yùn)用，脫離眼前的病例而高談闊論。帶教方法機(jī)械單調(diào)，因平時(shí)工作繁重，教學(xué)查房只是介紹病史，指出體征：道出診斷治療，忽視讓學(xué)生參與分析和解決問(wèn)題能力的培養(yǎng)，對(duì)帶教工作敷衍。進(jìn)行技能操作，較少讓學(xué)生參與，即使參與，實(shí)習(xí)生也僅知操作過(guò)程，不知有關(guān)注意事項(xiàng)及問(wèn)題處理辦法，使學(xué)生的操作能力下降。有些帶教老師對(duì)病人的診療計(jì)劃心中有數(shù)對(duì)實(shí)習(xí)生講解得很少缺乏與學(xué)生溝通，不求效果。學(xué)生方面。做病史匯報(bào)及記錄 書(shū)寫(xiě)時(shí)，醫(yī)學(xué)口語(yǔ)技能較差表達(dá)不嚴(yán)，重點(diǎn)不突出。在病案書(shū)寫(xiě)方面，首先對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的重要性認(rèn)識(shí)不夠，態(tài)度不認(rèn)真，字跡潦草不注意詳細(xì)地詢問(wèn)病史，采集資料，病史記錄不夠完整和準(zhǔn)確，不能準(zhǔn)確地作出第-診斷，體檢描寫(xiě)不當(dāng)順序順倒，漏寫(xiě)，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不規(guī)范簽字涼草。病程記錄重點(diǎn)不突出，流水帳式記錄，繁簡(jiǎn)不得當(dāng)，對(duì)上級(jí)醫(yī)生的查房記錄不全面，遺漏了分析與診療意見(jiàn)對(duì)輔助檢查的結(jié)果，照抄無(wú)分析。缺乏自動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，老師講什么聽(tīng)什么，部分實(shí)習(xí)生對(duì)某些不感興趣的科室，實(shí)習(xí)的積極性不高認(rèn)為將來(lái)自己不會(huì)從事這樣的科室，學(xué)習(xí)的好壞對(duì)將來(lái)工作影響不大。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面受社會(huì)不良風(fēng)氣的影響不少學(xué)生勞動(dòng)紀(jì)律松散，床邊學(xué)習(xí)態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏主動(dòng)關(guān)心病人的態(tài)度。擇業(yè)觀念的改變:新形勢(shì)下學(xué)生需雙向選擇，自謀職業(yè)。雖然我們已把畢業(yè)實(shí)習(xí)提前半年完成，避免了以往實(shí)習(xí)期間忙于奔波就業(yè)之事而分散精力，但仍有部分同學(xué)把主要精力放在學(xué)習(xí)外語(yǔ)及考研上因此，實(shí)習(xí)期間不能很好的溫習(xí)學(xué)過(guò)的課程，造成基礎(chǔ)理論不扎實(shí)，實(shí)際操作不熟練。

2 改進(jìn)臨床實(shí)踐教學(xué)的兩項(xiàng)措施

2.1 維護(hù)實(shí)習(xí)醫(yī)師的合法權(quán)利。我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)法規(guī)沒(méi)有明確規(guī)定醫(yī)學(xué)生可以參加并進(jìn)行診療。面對(duì)當(dāng)前密切的醫(yī)患關(guān)系，在能確保患者權(quán)利不受到損失并遵守醫(yī)療日常規(guī)范的前提下，教育和衛(wèi)生等部門(mén)應(yīng)就實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)權(quán)、醫(yī)療權(quán)、書(shū)面法律效力等問(wèn)題制定出具體的規(guī)章制度。

2.2 臨床教學(xué)方法多樣化。挪威Laerdal成立于二十世紀(jì)四十年代，是世界上首個(gè)推出心肺復(fù)蘇模型的公司。當(dāng)今最先進(jìn)的教學(xué)模型‘SimMan全身成人模擬病人’就是這間公司生產(chǎn)的。醫(yī)學(xué)仿真教學(xué)以高科技和模具為實(shí)踐對(duì)象，大大減輕了臨床實(shí)踐資源匱乏的壓力。同時(shí)，它盡可能接近真實(shí)的人體結(jié)構(gòu)和臨床環(huán)境，使醫(yī)學(xué)生都處于這種教學(xué)模式中。在這樣的環(huán)境中訓(xùn)練就像在醫(yī)院環(huán)境中治療疾病。隨機(jī)重現(xiàn)病例多樣化的功能可以使醫(yī)學(xué)生根據(jù)具體情況與指導(dǎo)老師一起創(chuàng)造屬于他們的模擬學(xué)習(xí)情境，讓醫(yī)學(xué)生更加有效地學(xué)習(xí)一些臨床實(shí)踐中可能遇到的典型或罕見(jiàn)病癥；它操作安全，功能強(qiáng)大，具有糾錯(cuò)功能，醫(yī)學(xué)生不需要害怕在手術(shù)過(guò)程中出錯(cuò)，不會(huì)因手術(shù)不當(dāng)給病人帶來(lái)痛苦，也不會(huì)帶來(lái)不良后果。他們可以反復(fù)練習(xí)，直到掌握了操作技能[3]。

2.3 制定相應(yīng)的規(guī)章制度，提高教師的教學(xué)動(dòng)機(jī)。教學(xué)醫(yī)院不僅需要注重臨床和科學(xué)研究，還應(yīng)繼續(xù)建立和完善有關(guān)教學(xué)管理的制度。具有杰出教學(xué)和教學(xué)貢獻(xiàn)的教師應(yīng)與具有杰出臨床和科學(xué)研究經(jīng)驗(yàn)的教師一視同仁。對(duì)參加臨床教學(xué)和培訓(xùn)的老師推出適當(dāng)?shù)募?lì)政策，或組織由教學(xué)老師領(lǐng)導(dǎo)的實(shí)習(xí)知識(shí)競(jìng)賽等。提高教師的積極性教師參加臨床教學(xué)，從而重視臨床教學(xué)工作和實(shí)習(xí)生的培養(yǎng)。

2.4 推廣全國(guó)醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽，檢驗(yàn)臨床實(shí)踐教學(xué)。衛(wèi)生部和教育部聯(lián)合舉辦的“全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽”已經(jīng)有十年的歷程了。本次大賽每年舉辦一次，目的是增強(qiáng)臨床技能培訓(xùn)在醫(yī)學(xué)教育中至關(guān)重要的地位，促進(jìn)實(shí)踐教學(xué)方法的完善和理念的變革。該比賽包括：全科醫(yī)生應(yīng)掌握的全部基本技能；簡(jiǎn)單操作技能考核；團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)和臨床思維能力等，這些考核增加了醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)，團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)和臨床思維能力等等。為了調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生持之以恒，堅(jiān)持不懈，和堅(jiān)忍不拔的醫(yī)學(xué)精神，每年的競(jìng)賽題目范圍也在不斷完善，越來(lái)越多的鼓勵(lì)政策也需要相繼推出，目的是讓醫(yī)學(xué)生不斷的完善自己的綜合技能，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為日后參加正式工作，奠定基礎(chǔ)[4-5]。

提高對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)。病歷書(shū)寫(xiě)是臨床醫(yī)師的一項(xiàng)重要基本功，它體現(xiàn)了一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平。實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)的病案構(gòu)成了醫(yī)院病案的內(nèi)容之一，其書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的高低，不僅可以反映出臨床實(shí)習(xí)教學(xué)效果，而且影響到病案的質(zhì)量。具體措施如下：醫(yī)院在錄用新分配學(xué)生時(shí)，有必要對(duì)其病歷書(shū)寫(xiě)水平進(jìn)行考核，以提高醫(yī)學(xué)生對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的重視程度：把病歷書(shū)寫(xiě)納入崗前培訓(xùn)，使他們對(duì)病歷作為教學(xué)科研和政法工作的寶貴素材和重要依據(jù)有一-個(gè)充分認(rèn)識(shí)。

對(duì)實(shí)習(xí)生應(yīng)盡量少用電子病歷模板，只有通過(guò)寫(xiě)大量的病歷，反復(fù)訓(xùn)練，在臨床中多間、多寫(xiě)，才能不斷充實(shí)自己提高病歷的書(shū)寫(xiě)水平及醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的表達(dá)能力：建立實(shí)習(xí)病案登記制度為為更于提取學(xué)生書(shū)寫(xiě)的病案，凡實(shí)習(xí)生在本科室實(shí)習(xí)期間書(shū)寫(xiě)的病歷多應(yīng)進(jìn)行一登記，出科時(shí)上交給科教科，在出科考試時(shí)隨機(jī)抽取以備檢查。而不是目前僅由學(xué)生自已挑二本最佳的病歷備查，只有這樣才能讓學(xué)生書(shū)寫(xiě)好每一本病歷。開(kāi)展實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)病歷的獎(jiǎng)罰制度。對(duì)質(zhì)量好的醫(yī)學(xué)文書(shū)及質(zhì)量差的醫(yī)療文書(shū)都應(yīng)進(jìn)行展覽，以利取長(zhǎng)補(bǔ)短共同提高，出科時(shí)舉行一次病歷書(shū)寫(xiě)競(jìng)賽，評(píng)出一二三等獎(jiǎng)，發(fā)給榮譽(yù)證書(shū)，調(diào)動(dòng)積極性。

3 結(jié)論

綜上所述，現(xiàn)階段對(duì)醫(yī)學(xué)生的教育和培訓(xùn)在遵循《全球醫(yī)學(xué)生的最低基本要求》這個(gè)方針的基礎(chǔ)上，急需優(yōu)化實(shí)踐教學(xué)的方法，改善實(shí)踐資源不足的問(wèn)題，調(diào)動(dòng)負(fù)責(zé)臨床教學(xué)醫(yī)生的責(zé)任心和醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，從而提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量和醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)，最終為國(guó)家培養(yǎng)出更多醫(yī)學(xué)類人才。