造影劑外滲致重度皮膚損傷1例原因分析及護(hù)理

李麗娜

（揭陽市人民醫(yī)院化療一科，廣東 揭陽）

0 引言

CT增強(qiáng)掃描是一種診斷疾病的有效方法，充分利用了含碘造影的顯影技術(shù)，能夠有效地將病變組織與正常組織分離開來。碘造影劑隨著CT血管成像的應(yīng)用越來越多，其在CT檢查中應(yīng)用得越來越多，這也就增加了造影劑滲漏的發(fā)生。造影劑滲漏指的就是在進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描的過程中，使用高壓注射外周靜脈使其出現(xiàn)血管破裂，或者是針頭從血管中脫出，造成造影劑滲漏到鄰近組織的間隙中，導(dǎo)致相應(yīng)的組織出現(xiàn)充血腫脹的現(xiàn)象[1]。尤其注射過程中選擇的是高壓注射器，出現(xiàn)外滲后會導(dǎo)致局部組織出現(xiàn)腫脹及疼痛感，甚至?xí)l(fā)皮膚出現(xiàn)壞死、潰瘍或是骨筋膜室綜合征，對患者的肢體功能造成嚴(yán)重的影響，從而增加了患者的痛苦，對檢查效果及診斷情況也會造成影響，為引發(fā)醫(yī)患糾紛埋下了隱患。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表表積2%，定為四級醫(yī)療事故。因此為了預(yù)防醫(yī)患糾紛、減輕患者痛苦，預(yù)防藥物外滲的發(fā)生，及時正確的處理非常重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者女性，47歲，左乳腺浸潤性導(dǎo)管癌術(shù)后9年余，右側(cè)浸潤性導(dǎo)管癌化療間歇期復(fù)查行增強(qiáng)CT掃描。

1.2 造影方法

本院采用德國西門子16 排和雙源CT機(jī)器掃描，德國歐利奇高壓注射器。造影劑為碘海醇或碘佛醇30-35 g/100 ml，注射時速率為2.5-6.0ml/s，一般劑量為100-150ml，掃描時根據(jù)掃描部位、患者體重決定掃描速度和劑量。

2 結(jié)果

本例患者造影劑外滲后皮膚出現(xiàn)嚴(yán)重的腫脹、疼痛及手掌至前臂大小不等水皰。我們在水皰未破潰時采用75%酒精加地塞米松濕敷，將患者的患肢抬高一定的角度，并對其血運(yùn)情況進(jìn)行仔細(xì)的觀察，告知患者不能在患肢擦油及熱敷。較大水皰用無菌注射器在水皰離心方向及下垂部位抽吸盡水皰內(nèi)的液體，保持皮膚表面的干燥及皮膚相對完整，3d后腫脹疼痛明顯減輕，大水皰吸收，但仍有小水皰，創(chuàng)面無明顯滲液，使用優(yōu)拓水膠體敷料外敷，外層紗布保護(hù)，每天換藥1次，第7d水皰完全吸收，無疼痛腫脹，創(chuàng)面部分破潰少許滲液，開始使用磺胺嘧啶銀兌入0.1%新潔爾滅成糊狀外敷，每天2次，10d后痊愈。

3 原因分析及對策

3.1 風(fēng)險因素

3.1.1 造影劑

由于螺旋CT掃描速度快，使用高壓注射器的壓力較大，注射速度快，血管成像必須達(dá)到4.0-5.5 ml/s。同時需要使用較大量的對比劑，成人一般需要使用70-100ml，而且造影劑具有較高的黏稠度及分子量，在冬季藥物的溫度較低，容易出現(xiàn)結(jié)晶的現(xiàn)象，再加上濃度高，就會對血管壁造成損傷。在進(jìn)行注射的過程中處于人機(jī)分離的狀態(tài)，采取了遠(yuǎn)程控制的方式，并不能對患者注射的局部情況做到及時的觀察，導(dǎo)致在注射的過程中或是注射后發(fā)生造影劑的滲漏。

3.1.2 護(hù)理人員因素

責(zé)任心不強(qiáng)，沒有全面評估患者，沒有做到與患者及家屬進(jìn)行及時有效的溝通；在進(jìn)行穿刺時技術(shù)不熟練，未能做到一針見血，沒有使用留置針，穿刺后針頭在血管的位置較淺。穿刺完成后針頭未使用膠帶固定牢固。在進(jìn)行掃描時機(jī)器移動，穿刺側(cè)肢體沒有進(jìn)行有效的固定；同時，設(shè)置了過快的注射速度也是造成造影劑滲漏的原因。本例患者血管條件細(xì)小，彈性差，無可穿刺的適宜血管。

3.1.3 患者的高危因素

患者年齡大，不能有效配合；基礎(chǔ)疾病較多，體質(zhì)較弱，皮膚出現(xiàn)松弛，且血管彈性差。由于需要長期地進(jìn)行靜脈輸液，血管遭到破壞，惡性腫瘤放化療患者，肝病、糖尿病等血管脆性增加；穿刺部位暴露不佳，衣服過緊，胸腹部檢查的特殊體位，拔針后按壓位置不準(zhǔn)確、時間不夠等也是增加造影劑外滲的原因之一[2]。本例患者為雙側(cè)乳腺癌反復(fù)化療患者，反復(fù)穿刺及化療造成血管內(nèi)膜損傷，血管脆性增加，肢體血液循環(huán)差，針頭使用膠帶固定不牢固是最終導(dǎo)致造影劑外滲的原因。

3.2 預(yù)防措施

3.2.1 有效溝通

將患者安置在一個良好的準(zhǔn)備及檢查的環(huán)境里，并在檢查之前給患者及家屬閱讀知情同意書，讓患者對增強(qiáng)掃描有所了解并同意檢查。告知患者進(jìn)行檢查的目的并告訴其在檢查過程中需要注意的問題，以及可能存在的風(fēng)險和應(yīng)對方法；向患者介紹掃描儀器的先進(jìn)性，告訴患者在檢查過程中需要有效的配合操作。向患者解釋在注射過程中的正常反應(yīng)，并讓患者掌握造影劑外滲后表現(xiàn)的癥狀，讓患者做好防護(hù)。

3.2.2 合理選擇穿刺部位

選擇穿刺的血管應(yīng)具有很好的彈性，且粗直，使用的靜脈為肘靜脈或橈靜脈，不能在關(guān)節(jié)部位、肢體腫脹部分進(jìn)行穿刺。乳腺癌患者避免在患肢進(jìn)行穿刺。

3.2.3 常規(guī)使用靜脈留置針

我們采用BD密閉式靜脈留置針，其軟化功能較大，能夠在血管內(nèi)處于漂浮狀態(tài)，并且有很好的彈性及韌性，不會對血管造成太大的刺激，能夠順著血管的方向彎曲，管口為圓形，不會對血管造成損傷。

3.2.4 提高穿刺技術(shù)

護(hù)理人員應(yīng)具有高度的責(zé)任心，保持良好的心態(tài)，加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。

3.2.5 穿刺針頭的固定

穿刺成功后需要對留置針進(jìn)行固定，使用透明貼膜及膠帶進(jìn)行有效的固定，將其固定在肢體上。高壓注射器放置的位置應(yīng)盡可能地接近患者，以免在移動機(jī)器時造成過度的牽拉。根據(jù)患者的檢查部位協(xié)助其擺放好體位，有必要使患者將雙臂上舉時要盡可能地保持穿刺側(cè)肢體處于伸直的狀態(tài)。

3.2.6 科學(xué)使用高壓注射器

護(hù)理人員應(yīng)對高壓注射器有全面的了解，包括注射器的使用方法及使用過程中需要注意的問題。在進(jìn)行注射的過程中應(yīng)集中精力進(jìn)行操作，一旦出現(xiàn)問題能夠及時發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行有效的處理。在檢查前應(yīng)先預(yù)注射生理鹽水，劑量為10ml，并對局部進(jìn)行觀察，看是否有腫脹發(fā)生，使用生理鹽水試推注，以保障靜脈通道處于通暢狀態(tài)[3]。

3.2.7 造影劑外滲的處理

一旦出現(xiàn)了造影劑外滲的情況，醫(yī)護(hù)人員要始終保持冷靜的態(tài)度，將高壓注射器分離，并將滲出液抽出，將留置針拔除，并使用正確的方法對針眼進(jìn)行按壓，以免藥液繼續(xù)滲出。滲出情況較為輕微的患者無需進(jìn)行特殊的處理，而滲出屬于中度情況的患者可以使用75%酒精加地塞米松外敷[4，5]。出現(xiàn)大水皰用無菌注射器在水皰離心方向及下垂部位抽吸盡水皰內(nèi)的液體，保持皮膚表面的干燥及皮膚相對完整[6,7]，使用優(yōu)拓水膠體敷料外敷，外層紗布保護(hù)，每天換藥1次，創(chuàng)面破潰滲液時，使用磺胺嘧啶銀兌入0.1%新潔爾滅成糊狀外敷，每天1-2次，每次外涂前應(yīng)用0.1%新潔爾滅溶液輕輕清洗后再重新涂抹。刺激性藥物外滲視為化學(xué)燒傷，使用磺胺嘧啶銀能夠有效地預(yù)防感染的發(fā)生，同時能夠促進(jìn)創(chuàng)面保持干燥的狀態(tài)，加快創(chuàng)面愈合速度。將患者的患肢抬到一定的高度，利于血液回流，減輕腫脹的發(fā)生。對患者的腫脹情況、皮膚溫度及關(guān)節(jié)的活動情況進(jìn)行觀察。及時了解并掌握患者與家屬的心理及情緒，對患者進(jìn)行主動的安撫，減少患者及家屬的緊張不滿情緒，防止醫(yī)療糾紛發(fā)生[8,9]。

綜上所述，在PICC留置導(dǎo)管中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多方面考慮，選擇好穿刺部位及血管，采取有效的措施防止?jié)B漏的發(fā)生[10]。造影劑滲漏預(yù)防是關(guān)鍵，與患者及家屬進(jìn)行有效的溝通，盡力將造影劑滲漏的發(fā)生率降至最低。發(fā)生外滲時及時有效的處理，減輕患者的痛苦，減少患者及家屬的緊張不滿情緒，防止醫(yī)療糾紛發(fā)生[11]。