下肢深靜脈血栓形成預防和護理新進展

崔國倩，阿依努爾·別克巴依

（新疆烏魯木齊市軍區(qū)總醫(yī)院北京路醫(yī)療區(qū)普通外科，新疆 烏魯木齊）

0 引言

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)指的是在深靜脈腔內(nèi)血液出現(xiàn)了凝結(jié)的狀態(tài)。DVT好發(fā)于下肢深靜脈，下肢深靜脈血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)在手術后尤其是婦科及骨科手術后發(fā)生率較高，且屬于嚴重的術后并發(fā)癥。一旦發(fā)生LEDVT將會對下肢功能造成影響，發(fā)生后病情較為復雜且多變，容易導致血栓出現(xiàn)脫落。DVT嚴重時可引起致命性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。因此，對下肢深靜脈血栓形成的預防及護理十分重要。目前臨床上對多種預防和護理效果的各個方面進行了大量研究，現(xiàn)將其研究成果綜述如下。

1 發(fā)病的原因

1.1 靜脈血流淤滯

患者在治療的過程中需要長期的臥床，肢體活動減少，血液循環(huán)速度減慢，特別是下肢靜脈回流緩慢，再加上手術造成的創(chuàng)傷，導致患者疼痛感明顯而不敢活動，長時間保持同一個體位，增加了下肢血栓的發(fā)生率[1]。Yamazaki[2]等報道在患者住院過程中由于PE而導致死亡中有大部分的患者所患疾病為慢性病，他們相對來說活動量小，血流不暢。神經(jīng)外科的手術時間比其他科室要長，使得患者在長時間下保持一個體位，減緩了血流速度。

1.2 血液高凝狀態(tài)

如創(chuàng)傷、手術、大面積燒傷等因素造成失血、失液，同時得不到及時的補充，再加上患者的特殊身體狀態(tài)，如妊娠、肥胖、高齡、腫瘤等可變因素及不可改變因素，從而使得機體處于高凝狀態(tài)。

1.3 血管內(nèi)膜的損傷

隨著護理技術的不斷提高，靜脈輸液在臨床中也有了很大的進步，常采取深靜脈穿刺、留置輸液針等，雖然大大節(jié)省了護理操作時間，減輕了患者多次穿刺造成的痛苦，但是這種操作對患者的血管內(nèi)膜會造成很大的損傷，釋放出多種生物活性物質(zhì)，導致血小板凝結(jié)，最終形成血栓。

2 預防

對術后LEDVT的危險因素進行護理評估，找出高危人群。應詳細詢問病史，護士更應該結(jié)合血常規(guī)、出凝血等實驗室檢查，以確定高危人群，重點預防。

2.1 主動或被動運動

存在高危因素的患者應及早認識到DVT發(fā)生的原因、危險因素及產(chǎn)生的后果等。告知患者LEDVT在早期出現(xiàn)的癥狀，讓患者掌握相關知識。通過進行主動或是被動運動能夠改善有危險因素患者的肢體血流瘀滯情況。

2.2 足底動靜脈泵使用

設備為大連萊博泰克公司生產(chǎn)的LABTEK—m-11000型脈沖式間斷充氣加壓(intermittent pneumatic compression，IPC)裝置。用法：病人取平臥或半臥位，套好足套，設置脈沖壓力為130mmHg(1mmHg=0.133kPa)，在使用的過程中應進行加壓充氣，維持一定的時間，以3s為宜，同時間隔20s重復操作。王建英等[3]報道，預防DVT采用傳統(tǒng)的方法同時應用間隙充氣壓力系統(tǒng)能夠有效地預防LEDVT的發(fā)生，患者的滿意度高。

2.3 循序減壓彈力襪(graduated compression socks，GCS)

手術時間較長者，下肢穿GCS可限制靜脈過度擴張，對預防LEDVT有效。

2.4 藥物預防

2.4.1 低分子量肝素

當前預防DVT應用較多的藥物為低分子肝素，其可作為預防DVT發(fā)生的常規(guī)用藥。潘紅英等[4]對骨科圍手術期患者采用低分子肝素鈣加早期活動和功能鍛煉等綜合方法，有效預防了下肢深靜脈血栓，減輕了患者的痛苦同時也提高了患者術后的生活質(zhì)量，減輕了患者的經(jīng)濟負擔，提高了滿意度。

2.4.2 拜阿司匹林

該藥在預防DVT中也有一定的應用，但其效果不佳，成為該藥受限的主要原因。

2.4.3 鹽酸氯吡格雷(波立維)

該藥物能夠?qū)w維蛋白及糖蛋白受體的結(jié)合起到間接抑制的作用，對血小板的聚集產(chǎn)生抑制效果。在平時的應用中劑量為75mg/d，1次/d。

2.4.4 維生素K拮抗劑(華法林)

華法林在臨床應用的過程中具有一定的不足，主要表現(xiàn)為需要患者連續(xù)服用一定的時間后才會產(chǎn)生效果。同時在應用的過程中控制劑量需要常規(guī)監(jiān)測國際標準化比值(international normalized ratio，INR)，需要將該值控制在2.0和3.0之間，一旦該值超過3.0將會有出血并發(fā)癥發(fā)生的可能性。另外該藥也會受到其他藥物及含有豐富維生素K食物的影響。

2.4.5 直接x因子抑制劑(利伐他班)

利伐他班與其他普通的肝素相比較抗凝更有效，其使用的劑量為每次10mg，每天1次。

2.5 預防經(jīng)濟艙綜合征

告知患者睡覺的時間不能太長，在座位上也應該經(jīng)?；顒与p肢，多喝水。旅行時間超過4h的應預防使用抗血小板聚集藥物，同時在旅途中建議穿彈力襪。

2.6 對患者進行教育

患者在經(jīng)過大手術后應將雙肢抬高一定的角度，一般為20°-30°，若患者沒有運動禁忌應及早下床活動，以促進血液循環(huán)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。尤其對于雙下肢的腓腸肌與比目魚肌要進行按摩，患者麻醉清醒后告知其盡早活動的重要性，并指導其在盡早在床上進行運動。

3 護理干預

3.1 心理護理

做好患者的心理護理是非常關鍵的?；颊呷朐汉髴M快為其作出疾病評估，評估患者的心理，并針對患者的實際情況進行心理分析。

3.2 加強病情的觀察

重視患者主訴，特別是高危患者。

3.3 溶栓、抗凝、祛聚等綜合治療護理

治療期間，觀察患者各方面的情況，是否有牙齦出血、鼻出血、血尿等，并找出出血原因，若由于抗凝藥物的應用而引發(fā)出血應暫?；蚴菧p少用藥量,必要時給予魚精蛋白拮抗。黃碧玉等[5]通過臨床研究認為采用溶栓、抗凝、祛聚來消融血栓能取得良好療效。

3.4 做好其他護理及飲食指導

李春燕[6]調(diào)查顯示，DVT發(fā)生部位大部分為左下肢，發(fā)生的原因是多方面的，主要有長期應用脫水劑、長時間臥床、術后患肢疼痛、發(fā)生便秘及患者心情不暢等。在飲食上應告知患者多進食粗纖維的食物，并多飲水，防止發(fā)生便秘。同時做好患者的心理疏導工作，爭取家屬的配合，從而讓患者保持愉悅的心情。

3.5 靜脈穿刺的注意事項

3.5.1 在為患者穿刺時應避開下肢靜脈，若必須進行下肢靜脈穿刺，護理人員應盡量保證一次穿刺成功率，最大限度地減少穿刺次數(shù)。

3.5.2 在使用具有刺激性的藥物時應避開在同一部位進行反復的穿刺。

3.5.3 一處的穿刺持續(xù)輸液時間不能超過48h，時間越長對患者血管壁造成的損害就越大。

3.5.4 注意不能在膝下單獨使用墊枕，以防止對靜脈血流造成影響。對于DVT要做到及時的發(fā)現(xiàn)與處理，從而降減少PE的發(fā)生。

3.6 預防肺栓塞

PE是LEDVT情況最嚴重的并發(fā)癥。在為患者進行護理的過程中發(fā)現(xiàn)其有咳嗽、胸悶、咳血等癥狀時應考慮肺栓塞，協(xié)助患者立即采取平臥位，切勿翻動或是進行劇烈的活動，及時進行高濃度的吸氧處理，及時通知醫(yī)生。楊俊英[7]經(jīng)過臨床試驗認為，利用患肢局部靜脈滴注藥物，可以預防發(fā)生肺栓塞的發(fā)生。

3.7 患肢護理

患者一旦發(fā)生LEDVT，應臥床1-2周，抬高患肢20°-30°，以促進血液回流，注意保暖，保持室溫24℃-26℃，患肢制動，不得按摩患肢和劇烈活動。

3.8 健康教育和出院指導

3.8.1 囑患者對于患肢應做好保暖工作，室內(nèi)溫度應調(diào)節(jié)到適宜狀態(tài)。

3.8.2 在飲食上要做到清淡、少鹽，同時多進食蔬菜[8-10]。

3.8.3 臥床時將患肢抬高，并堅持進行適量的運動，不能長時間保持同一個姿勢或體位，告知患者定期復診[11,12]。

3.8.4 出院后應遵醫(yī)囑繼續(xù)服藥，并掌握相關的服藥要點。

綜上所述，DVT的發(fā)生原因主要是靜脈淤滯、血管壁損傷及血液高凝狀態(tài)。針對病因給予預防，通過健康教育后，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和種類，加強預防和護理，可使治療達到滿意效果。