手術(shù)室患者發(fā)生壓力性損傷的根本原因分析及護(hù)理對策

江蘇省常州市第一人民醫(yī)院（213000）蔣濤

壓力性損傷又稱壓瘡，歐洲壓瘡咨詢委員會與美國國家壓瘡咨詢委員會于2009年將壓力性損傷定義為皮膚和（或）皮下組織因壓力或剪切力的作用而發(fā)生的局限性損傷。手術(shù)壓瘡是指術(shù)后幾小時至術(shù)后6d內(nèi)發(fā)生的壓力性損傷。有調(diào)查顯示[1]：術(shù)后7d手術(shù)室壓力性損傷的發(fā)生率高達(dá)14.3%～66%，而住院患者壓力性損傷總發(fā)生率為1%～11%。手術(shù)室壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險遠(yuǎn)高于一般科室。這可能與患者年齡、BMI指數(shù)、營養(yǎng)狀況、皮膚狀況等有關(guān)，也與手術(shù)體位、手術(shù)時間等因素密切相關(guān)。隨著各類微創(chuàng)手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)的開展，手術(shù)難度較大，手術(shù)時間較長，手術(shù)過程中患者需數(shù)小時至數(shù)十小時保持同一體位，加之麻醉鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，患者感知受限[2]。此外，骨科固定架、氣壓止血帶、氣管插管、氧氣面罩等醫(yī)療器械的長時間使用也可對皮膚及皮下組織造成持續(xù)壓迫，造成醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷，如手術(shù)護(hù)理過程中不加以重視及預(yù)防，則極易發(fā)生手術(shù)壓瘡[3]。壓力性損傷一旦發(fā)生，不僅造成患者的身心痛苦，免疫力低下者還可能成為感染的門戶，增加治療難度，嚴(yán)重者還可能誘發(fā)醫(yī)療投訴與糾紛，影響醫(yī)院形象。根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）是指對已發(fā)生的不良事件進(jìn)行回顧，查找整個系統(tǒng)及過程中存在的風(fēng)險因素并制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，或在與同行分享、分析錯誤經(jīng)驗(yàn)的過程中達(dá)到學(xué)習(xí)的目的，從而避免日后此類不良事件的發(fā)生[4]。本文旨在對我院手術(shù)室發(fā)生的壓力性損傷事件進(jìn)行根本原因分析，并提出相應(yīng)的護(hù)理對策，為臨床護(hù)理工作提供依據(jù)。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 資料與方法 收集2019年1月～2020年9月我院手術(shù)室發(fā)生并上報(bào)的壓力性損傷26起，翻閱不良事件上報(bào)的文字記錄，對不良事件發(fā)生的手術(shù)名稱、手術(shù)時間、壓瘡發(fā)生部位、壓瘡分期及發(fā)生因素進(jìn)行回顧性分析。

1.2 結(jié)果 26例手術(shù)室壓力性損傷事件中，壓瘡發(fā)生于骶尾部、髖部、肘部、膝部、肋弓部及足跟部等骨隆突處共23例（88.46%），發(fā)生于面頸部、下頜部共4例（15.38%），其中Ⅰ期壓瘡6例（23.08%），Ⅱ期壓瘡19例（73.08%），深部組織損傷1例（3.85%）。在所有發(fā)生手術(shù)壓瘡的不良事件中，手術(shù)時間均達(dá)到或超過2h，手術(shù)時間≥6h者20例（76.92%）。手術(shù)體位原因?qū)е碌膲函徴?例（15.38%），患者BMI指數(shù)高或自身疾病所致壓瘡者占3例（11.54%）。值得注意的是，因術(shù)者操作時壓迫所致壓瘡占2例（7.69%）。

2 根本原因分析

組織本科室護(hù)士對已發(fā)生并上報(bào)的手術(shù)壓力性損傷事件，通過頭腦風(fēng)暴法尋找各方面的原因。經(jīng)分析、討論和總結(jié)，篩選出以下幾個因素。

2.1 患者因素 多項(xiàng)研究表明：高齡是手術(shù)室壓瘡的獨(dú)立危險因素，60歲以上患者手術(shù)室壓瘡的發(fā)生率遠(yuǎn)高于60歲以下患者。由于老年人皮膚屏障功能衰退，皮膚彈性下降，感覺功能減弱，由于血管硬化還可造成靜脈血液回流緩慢，增加了壓瘡發(fā)生的風(fēng)險。此外，機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)也是手術(shù)壓瘡的重要影響因素之一，BMI指數(shù)低、極度消瘦、血清白蛋白水平較低等，均可造成患者皮下脂肪菲薄，皮膚及皮下組織在長時間的受壓下更易發(fā)生壓瘡。同時，過于肥胖的患者發(fā)生手術(shù)壓瘡的風(fēng)險也更高。如患者術(shù)前活動受限，肢體可能出現(xiàn)不同程度的血液循環(huán)障礙，手術(shù)作為一種應(yīng)激性創(chuàng)傷，可增加術(shù)中組織、器官的耗氧，進(jìn)而減弱了皮膚的抵抗力，增加了壓瘡發(fā)生的風(fēng)險。

2.2 護(hù)士及醫(yī)生因素 手術(shù)室護(hù)士術(shù)前未對患者的活動情況、營養(yǎng)狀況及皮膚情況進(jìn)行全面評估，未與病房護(hù)士及手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行溝通并制定個性化的預(yù)防措施，手術(shù)過程中未予以相應(yīng)的預(yù)見性護(hù)理。骨科、脊柱手術(shù)患者需取側(cè)臥位或俯臥位，忽視了體位擺放后骨隆突處的保護(hù)。部分手術(shù)人員在術(shù)中存在不良習(xí)慣，隨意倚靠在患者肢體上，護(hù)士未及時發(fā)現(xiàn)并給予提醒。

2.3 手術(shù)時間過長及術(shù)中體溫改變 有研究表明[5]：手術(shù)時間與手術(shù)患者局部組織低灌注密切相關(guān)，手術(shù)時間≥3h，手術(shù)壓力性損傷的發(fā)生率可高達(dá)8.5%；手術(shù)時間每延長30min，手術(shù)壓力性損傷的風(fēng)險增加33%。心胸外科、神經(jīng)外科手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時間普遍較長，極易因局部靜脈回流障礙而造成組織缺血壞死，引起壓瘡。同時，手術(shù)室溫度較低，術(shù)中大量沖洗液及靜脈輸液均可降低患者的體溫，體溫變化較大也是增加皮膚損傷的危險因素。

3 護(hù)理對策

3.1 術(shù)前訪視及全面評估 巡回護(hù)士應(yīng)在術(shù)前1d下午來到病房對第二天手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前訪視，翻閱患者的病歷，查看其白蛋白、血糖等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，向病區(qū)責(zé)任護(hù)士了解患者的術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)及活動情況，檢查患者全身皮膚，對其進(jìn)行Braden壓瘡評分。對于壓瘡中高風(fēng)險的患者，應(yīng)與病區(qū)護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行溝通，預(yù)計(jì)大致的手術(shù)時間，對于難免壓瘡者，要求患者家屬簽署知情同意書，必要時告知護(hù)士長或要求院內(nèi)傷口造口組成員進(jìn)行護(hù)理會診，制定可行的護(hù)理計(jì)劃。手術(shù)當(dāng)日，針對壓瘡中高風(fēng)險的患者，再次檢查其全身皮膚狀況并做好手術(shù)交接。

3.2 術(shù)中預(yù)防性護(hù)理 調(diào)節(jié)手術(shù)間的溫度，協(xié)助患者擺放合理的手術(shù)體位，注意不可將任何物體包括衣物壓在患者身體下方。在受壓的皮膚表面使用泡沫敷料、水膠體敷料等加以保護(hù)。手術(shù)過程中，在不影響手術(shù)操作的前提下應(yīng)調(diào)整手術(shù)床的角度，或協(xié)助患者適當(dāng)改變體位，所使用的醫(yī)療器械可適當(dāng)調(diào)整位置以幫助壓力重新分布。沖洗手術(shù)切口時應(yīng)使用保護(hù)膜等減少患者皮膚潮濕導(dǎo)致的皮膚抵抗力下降，增加壓瘡發(fā)生的風(fēng)險。此外，手術(shù)過程中注意其他手術(shù)人員的行為，如出現(xiàn)隨意倚靠在患者肢體上壓迫患者軀體，應(yīng)立即提醒并阻止。

3.3 術(shù)后觀察 手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)對患者受壓部位皮膚進(jìn)行全面檢查及評估，與病區(qū)護(hù)士做好交接班。疑似壓瘡者應(yīng)在術(shù)后3d內(nèi)進(jìn)行訪視，多次查看相應(yīng)的皮膚及組織，并與病區(qū)護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生做好溝通，妥善處理。確定壓瘡者應(yīng)填寫、上報(bào)不良事件，并在科室范圍內(nèi)分析原因，以減少此類事件的再次發(fā)生。

3.4 加強(qiáng)培訓(xùn)及教育 組織科室內(nèi)護(hù)士開展手術(shù)室壓力性損傷相關(guān)培訓(xùn)，明確手術(shù)壓力性損傷發(fā)生的原因、危害、評分方法、如何分期及預(yù)防措施等，增加護(hù)士對手術(shù)壓瘡的重視，以便在臨床護(hù)理工作中增強(qiáng)責(zé)任心和預(yù)見性。

4 討論

手術(shù)患者由于需長時間保持固定體位，加之患者自身因素，麻醉、鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，手術(shù)體位擺放不當(dāng)?shù)?，極易造成局部組織缺血缺氧，進(jìn)而發(fā)生手術(shù)壓力性損傷。對于營養(yǎng)狀況本身較差或機(jī)體抵抗力較差的患者而言，手術(shù)壓瘡不僅可造成局部皮膚或皮下組織破損，還可能因此繼發(fā)嚴(yán)重感染，增加治療難度及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響預(yù)后。

根本原因分析法是以循證為依據(jù)，對已發(fā)生的不良事件進(jìn)行回顧性分析，挖掘操作及流程中存在的問題，對相應(yīng)環(huán)節(jié)進(jìn)行改善，從而預(yù)防同類不良事件的再次發(fā)生[6]。

本文回顧并分析了我院手術(shù)室于2019年1月～2020年9月發(fā)生的手術(shù)壓力性損傷，尋找出相關(guān)風(fēng)險因素，制定出針對性的護(hù)理對策，對提高手術(shù)室護(hù)士工作責(zé)任心及工作能力，預(yù)防并減少手術(shù)壓力性損傷的再次發(fā)生均有著積極的意義。