2021版INS輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)中無(wú)菌不接觸技術(shù)的解讀

端燁,陳一丹,唐迎迎,趙林芳

《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》是由美國(guó)靜脈輸液護(hù)士學(xué)會(huì)(Infusion Nurses Society, INS)基于循證制定，為靜脈治療實(shí)踐提供依據(jù)和指導(dǎo)，自1980年首版以來(lái)進(jìn)行了7次修訂。2021版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[1]包括9個(gè)章節(jié)66條標(biāo)準(zhǔn)，與2016版的9個(gè)章節(jié)64條標(biāo)準(zhǔn)相比新增了2條標(biāo)準(zhǔn)，分別是無(wú)菌不接觸技術(shù)(Aseptic Non Touch Technique, ANTT)及導(dǎo)管相關(guān)皮膚損傷(Catheter Associated Skin Injury, CASI)。重命名13項(xiàng)，包括“特殊人群患者(Special Patient Populations)”重命名為“特殊人群患者：新生兒，幼兒，孕婦和老年人(Special Patient Populations:Neonatal, Pediatric, Pregnant, and Older Adults)”“輸液團(tuán)隊(duì)(Infusion Team)”重命名為“輸液和血管通路服務(wù)團(tuán)隊(duì)(Organization of Infusion and Vascular Access Services)”“能力評(píng)估與驗(yàn)證(Competency Assessment and Validation)”重命名為“勝任力與勝任力評(píng)估(Competency and Competency Assessment)”“病歷記錄(Documentation in the Medical Record)”重命名為“健康檔案記錄(Documentation in the Health Record)”“血液透析血管通路裝置(Hemodialysis Vascular Accesss Devices)”重命名為“血管通路與血液透析(Vascular Access and Hemodialysis)” “用于血液凈化的導(dǎo)管(Apheresis Catheters)”重命名為“血管通路與血液凈化(Vascular Access and Therapeutic Apheresis)”“血管通路裝置置入時(shí)的局部麻醉(Local Anesthesia for Vascular Access Device Placement and Access)”重命名為“靜脈穿刺和血管通路裝置置入的疼痛管理(Pain Management for Venipuncture and Vascular Access Procedures)”“血管通路裝置的穩(wěn)定(Vascular Access Device Stabilization)”重命名為“血管通路裝置的固定(Vascular Access Device Securement)”“給藥裝置的更換(Administration Set Change)”重命名為“給藥裝置的管理(Administration Set Management)”“放血術(shù)(Phlebotomy)”重命名為“血樣采集(Blood Sampling)”“中心血管通路裝置相關(guān)的靜脈血栓(Central Vascular Access Device-Associated Venous Thrombosis)”重命名為“導(dǎo)管相關(guān)深靜脈血栓(Catheter-Associated Deep Vein Thrombosis)”“胃腸外給藥和補(bǔ)液(Parenteral Medication and Solution Administration)”重命名為“藥物輸注和補(bǔ)液管理(Infusion Medication and Solution Administration)”“輸血治療(Transfusion Therapy)”重命名為“血液輸注”或”輸血”(Blood Administration)”。無(wú)菌技術(shù)一直是輸液治療實(shí)踐的關(guān)鍵部分，2021年以前的標(biāo)準(zhǔn)在不同章節(jié)提及無(wú)菌技術(shù)相關(guān)內(nèi)容和要求，但未展開(kāi)詳細(xì)的討論。實(shí)際工作中，由于無(wú)菌技術(shù)無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等多種因素導(dǎo)致無(wú)菌技術(shù)在臨床實(shí)踐中極具可變性。此次的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)無(wú)菌技術(shù)進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述及分級(jí)定義，引入了 ANTT的概念。本文對(duì)ANTT進(jìn)行解讀，以期指導(dǎo)臨床實(shí)踐，預(yù)防感染的發(fā)生。

1 無(wú)菌不接觸技術(shù)(該部分內(nèi)容翻譯自2021版INS指南)

1.1無(wú)菌技術(shù)(Aseptic Technique) 1套預(yù)防感染的措施，旨在進(jìn)行侵入性操作和留置醫(yī)療裝置期間保護(hù)患者免受感染。它是一個(gè)通用的術(shù)語(yǔ)，以不同的方式定義、解釋并且可以與其他實(shí)踐術(shù)語(yǔ)(如清潔、無(wú)菌和不觸摸技術(shù))互換使用。

1.2無(wú)菌不接觸技術(shù) 一種特定的且定義全面的無(wú)菌技術(shù)類(lèi)型，以保護(hù)關(guān)鍵部分和關(guān)鍵部位為基礎(chǔ)的獨(dú)特理論實(shí)踐框架，將標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施(如手衛(wèi)生和個(gè)人防護(hù)用品，不接觸技術(shù)和無(wú)菌用物)相整合。其適用于所有侵入性臨床操作和醫(yī)療裝置的管理。在輸液治療中，包括血管通路裝置(Vascular Access Device，VAD)的置入、管理和輸液。

1.3無(wú)菌不接觸技術(shù)的5個(gè)實(shí)踐術(shù)語(yǔ) ①關(guān)鍵部位(Key-Site)：進(jìn)入患者體內(nèi)的任何入口，例如血管通路的穿刺點(diǎn)、注射部位、開(kāi)放性傷口。②關(guān)鍵部分(Key-Part)：如果被污染，很可能導(dǎo)致患者感染的醫(yī)療用物的局部，例如注射器乳頭、接頭/輸液器的突出端、注射針頭。 ③一般無(wú)菌區(qū)(General Aseptic Field)：已清潔和消毒的治療盤(pán)或一次性操作包/鋪巾，促進(jìn)但不能保證無(wú)菌。 ④?chē)?yán)格無(wú)菌區(qū)(Critical Aseptic Field)：無(wú)菌鋪巾/屏障。用于確保無(wú)菌；所有無(wú)菌物品均放置在該區(qū)域內(nèi)并有序擺放。⑤小的嚴(yán)格無(wú)菌區(qū)(Micro Critical Aseptic Field)：保護(hù)關(guān)鍵部分的小的無(wú)菌面/包裝，如輸液接頭突出端的無(wú)菌帽/蓋和接頭包裝打開(kāi)后的內(nèi)面。

1.4標(biāo)準(zhǔn)無(wú)菌不接觸技術(shù)(Standard-ANTT) 將標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施和關(guān)鍵部分、關(guān)鍵部位的保護(hù)方法相結(jié)合，包括建立一般無(wú)菌區(qū)、使用不接觸技術(shù)、保護(hù)小的嚴(yán)格無(wú)菌區(qū)。該技術(shù)用于保護(hù)關(guān)鍵部位、關(guān)鍵部分簡(jiǎn)單且耗時(shí)短的無(wú)菌操作，如沖封管、輸液器具的準(zhǔn)備與更換、靜脈輸液和簡(jiǎn)單傷口護(hù)理。若需要直接接觸關(guān)鍵部分或關(guān)鍵部位，必須佩戴無(wú)菌手套。

1.5外科無(wú)菌不接觸技術(shù)(Surgical-ANTT) 將標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施和關(guān)鍵部位、關(guān)鍵部分保護(hù)方法相結(jié)合，聯(lián)合使用無(wú)菌鋪巾和個(gè)人防護(hù)用品。主要用于臨床侵入性操作。該技術(shù)用于保護(hù)關(guān)鍵部分、關(guān)鍵部位復(fù)雜且耗時(shí)長(zhǎng)的操作，如手術(shù)和中心靜脈置管。

2 無(wú)菌不接觸技術(shù)的發(fā)展與實(shí)踐

2.1無(wú)菌不接觸技術(shù)的發(fā)展 無(wú)菌技術(shù)早在南丁格爾時(shí)期就存在，主要用于傷口護(hù)理。隨著時(shí)間的推移，無(wú)菌技術(shù)的內(nèi)容不斷地更新發(fā)展[2]，但可能由于理論與實(shí)踐的差異、無(wú)菌技術(shù)與其他實(shí)踐術(shù)語(yǔ)(如清潔等)混用，亦或是無(wú)菌技術(shù)定義不準(zhǔn)確、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等原因，造成了無(wú)菌技術(shù)的定義不清，與其他實(shí)踐術(shù)語(yǔ)混淆，最終導(dǎo)致無(wú)菌技術(shù)在臨床實(shí)踐存在可變性[3]。研究表明，不準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)踐會(huì)造成無(wú)效教育、錯(cuò)誤實(shí)踐，最終威脅患者安全[1，4-5]。因此，為統(tǒng)一無(wú)菌技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，建立無(wú)菌技術(shù)專(zhuān)屬風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，Rowley[6]在20世紀(jì)90年代中期提出ANTT，其更新版本于2010年發(fā)布[7]，同時(shí)成立了一個(gè)非營(yíng)利組織——安全無(wú)菌實(shí)踐協(xié)會(huì)(Association for Safe Aseptic Practice, ASAP)，旨在幫助國(guó)際社會(huì)采納并實(shí)踐ANTT。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與保健研究所(The National Institute for Health and Care Excellence, NICE)[8]將其定義為“一種具有獨(dú)特理論和實(shí)踐框架的無(wú)菌技術(shù)”，即ANTT是一種全面的、定義明確的為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)所接受的臨床實(shí)踐框架，通過(guò)簡(jiǎn)單的規(guī)則，將無(wú)菌技術(shù)中不同的要素聯(lián)系整合，從而達(dá)到一種安全有效、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的無(wú)菌技術(shù)。旨在將無(wú)菌技術(shù)的實(shí)踐與教育標(biāo)準(zhǔn)化，根本目的是為了在進(jìn)行所有侵入性操作時(shí)都達(dá)到無(wú)菌。ANTT的核心理念是準(zhǔn)確識(shí)別并保護(hù)操作中的關(guān)鍵部分和關(guān)鍵部位，是一種簡(jiǎn)單且有效的無(wú)菌技術(shù)教學(xué)模型[6-7，9]。ANTT應(yīng)用廣泛，既可用于理論教學(xué)又可用于臨床實(shí)踐，適用于所有的臨床操作，涵蓋復(fù)雜的外科手術(shù)及簡(jiǎn)單的臨床操作和侵入性裝置的維護(hù)。ANTT在醫(yī)院與社區(qū)護(hù)理中應(yīng)用最為廣泛，在牙科等其他領(lǐng)域也逐漸被推廣[10]。在靜脈治療領(lǐng)域，INS[1]明確提出，無(wú)菌不接觸技術(shù)適用于所有輸液相關(guān)操作，包括血管通路的置入和管理，以及藥物和溶液的輸注，是靜脈操作時(shí)預(yù)防感染的關(guān)鍵部分，并且建議輸液相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員或患者都應(yīng)接受過(guò)ANTT相關(guān)培訓(xùn)。目前，ANTT已得到了國(guó)際社會(huì)的廣泛認(rèn)可[11]，被全球許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用，如愛(ài)爾蘭健康服務(wù)管理署、威爾士政府分別于2011年、2015年使用ANTT；2019年澳大利亞國(guó)家健康與醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)使用ANTT，同年美國(guó)血管通路協(xié)會(huì)推薦使用ANTT；2021年INS將ANTT引入《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》。

無(wú)菌技術(shù)并非新概念，但重要性顯而易見(jiàn)。盡管?chē)?guó)內(nèi)相當(dāng)重視無(wú)菌技術(shù)且從未停止探索[12-13]，但缺少全國(guó)范圍內(nèi)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各家醫(yī)院或教育機(jī)構(gòu)的操作流程不一，可能也會(huì)導(dǎo)致無(wú)菌技術(shù)實(shí)踐時(shí)的可變性。目前，國(guó)內(nèi)鮮見(jiàn)關(guān)于ANTT的研究，據(jù)報(bào)道，1家醫(yī)院在2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》的指引下探索無(wú)接觸無(wú)菌技術(shù)在婦科患者PICC維護(hù)中的應(yīng)用，結(jié)果顯示，無(wú)接觸無(wú)菌技術(shù)下的PICC日常維護(hù)可減少護(hù)士工作時(shí)間與物料消耗[14]。

2.2ANTT的臨床實(shí)踐 2021版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》指出在臨床實(shí)踐時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行ANTT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括“關(guān)鍵部分與關(guān)鍵部位的數(shù)量與大小”“操作的侵入性”“操作所需時(shí)間”“操作所處環(huán)境”“操作所需個(gè)人防護(hù)等級(jí)”，通過(guò)這5個(gè)方面來(lái)選擇所使用的無(wú)菌不接觸技術(shù)類(lèi)型。若關(guān)鍵部分與關(guān)鍵部位的無(wú)菌是容易達(dá)到且維持的，則選擇標(biāo)準(zhǔn)無(wú)菌不接觸技術(shù)(Standard-ANTT)，若關(guān)鍵部分與關(guān)鍵部位的無(wú)菌是難以達(dá)到且維持的，則選擇外科無(wú)菌不接觸技術(shù)(Surgical-ANTT)，同時(shí)使用無(wú)菌鋪巾和個(gè)人防護(hù)用品。2021版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》以備藥與用藥為例說(shuō)明了ANTT的臨床應(yīng)用。首先從5個(gè)方面進(jìn)行ANTT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:①涉及到的關(guān)鍵部位較少；②關(guān)鍵部位可通過(guò)小的嚴(yán)格無(wú)菌區(qū)(如無(wú)菌帽與無(wú)菌的包裝內(nèi)面)保護(hù)，建立一般無(wú)菌區(qū)(如治療盤(pán))及使用無(wú)菌不接觸操作；③所需個(gè)人防護(hù)等級(jí)低；④操作時(shí)間小于20 min；⑤低侵入性。因此選擇標(biāo)準(zhǔn)無(wú)菌不接觸技術(shù)。備藥流程：操作者洗手后選擇適合的個(gè)人防護(hù)用品，消毒治療盤(pán)或者鋪巾后作為工作區(qū)(即建立一般無(wú)菌區(qū))，將所需用物放于治療盤(pán)旁，再次洗手，根據(jù)醫(yī)院的規(guī)程戴清潔手套后打開(kāi)包裝，注意，當(dāng)包裝一旦打開(kāi)，里面即為小的嚴(yán)格無(wú)菌區(qū)，將包裝內(nèi)的用物放置于治療盤(pán)內(nèi)，正確處理外包裝及銳器、脫手套、洗手。用藥流程：執(zhí)行手衛(wèi)生、戴清潔手套，對(duì)注射接口/無(wú)針接頭進(jìn)行消毒，并等待消毒劑充分干燥，將注射器從治療盤(pán)中取出， 取下注射器頭端的保護(hù)帽或?qū)⒆⑸淦鲝钠渫獍b中取出，立即連接到注射節(jié)接口/無(wú)針接頭，即從一個(gè)關(guān)鍵部分到另一個(gè)關(guān)鍵部分(本自然段翻譯自INS指南)。

2.3ANTT與質(zhì)量改進(jìn) 據(jù)報(bào)道，目前護(hù)士在傷口護(hù)理過(guò)程中遵循無(wú)菌技術(shù)不夠嚴(yán)格，使用無(wú)菌技術(shù)的護(hù)士對(duì)無(wú)菌的原理不甚了解[15-16]。護(hù)士在傷口護(hù)理中未嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)的原因是多方面的，包括缺少對(duì)于新設(shè)備的培訓(xùn)、工作量過(guò)大、缺少相應(yīng)的的教育培訓(xùn)、護(hù)士資歷較低以及醫(yī)務(wù)工作者的道德與責(zé)任感欠缺等[17-20]。失敗的無(wú)菌技術(shù)是醫(yī)療保健相關(guān)感染(Healthcare Associated Infections, HCAI)發(fā)生的根本原因[21]，因此，國(guó)外許多醫(yī)院將ANTT作為理論來(lái)指導(dǎo)實(shí)踐，已有研究證實(shí)ANTT指導(dǎo)下的血樣本采集污染數(shù)顯著降低[22]；多個(gè)學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)基于ANTT原理的操作可明顯降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率[23-24]。Clare等[3]研究發(fā)現(xiàn)ANTT理論框架有利于加深醫(yī)務(wù)人員對(duì)無(wú)菌技術(shù)的理解，在降低醫(yī)療保健相關(guān)感染方面效果顯著。Balachander等[25]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行ANTT模擬訓(xùn)練是提高重癥監(jiān)護(hù)室靜脈置管質(zhì)量的良好方式。由此可見(jiàn)，ANTT能提高無(wú)菌技術(shù)執(zhí)行率以及提升護(hù)理質(zhì)量。2021版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》建議將ANTT作為保障患者安全不可缺失的臨床能力之一，與基本生命支持(Basic Life Support, BLS)置于同等地位，并將ANTT作為全面質(zhì)量改進(jìn)的一部分，對(duì)操作者進(jìn)行教育、訓(xùn)練、能力評(píng)估并定期審核、持續(xù)監(jiān)控實(shí)施情況。值得注意的是，無(wú)菌技術(shù)同洗手一樣，均發(fā)展已久且為大眾重視，雖然洗手定義明確且任務(wù)簡(jiǎn)單，在全球范圍內(nèi)為洗手投入了數(shù)百萬(wàn)美元，但依從性?xún)H達(dá)到50%[26-27]，如何將ANTT真正落實(shí)，提高ANTT依從性并進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)值得深思。

3 小結(jié)

ANTT能使臨床操作過(guò)程更加規(guī)范，有助于提升靜脈治療護(hù)理質(zhì)量，減少感染。應(yīng)提高我國(guó)護(hù)理人員對(duì)ANTT的正確認(rèn)知并實(shí)踐，需加強(qiáng)相關(guān)教育與培訓(xùn)，對(duì)現(xiàn)有臨床運(yùn)用ANTT的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行分級(jí)、規(guī)范無(wú)菌技術(shù)，通過(guò)持續(xù)監(jiān)測(cè)等措施提高ANTT的正確執(zhí)行率及依從性。ANTT或許不是感染防控問(wèn)題的最終解決方案，但卻是實(shí)踐得到改進(jìn)的首要基礎(chǔ)。