電針俞募穴配合肌電生物反饋治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱療效觀察

牛學(xué)強(qiáng),劉洋,劉福云,胡偉明

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院,鄭州 450052)

脊髓損傷為神經(jīng)功能損傷疾病,神經(jīng)源性膀胱(neurogenic bladder, NB)即控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)傷病引起的排尿障礙,是脊髓損傷的常見并發(fā)癥。NB主要表現(xiàn)為尿失禁或尿潴留,易并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染、腎臟積水,嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)腎衰竭。因此,重建脊髓損傷患者膀胱功能,降低NB所致的并發(fā)癥具有重要臨床意義。目前,NB的治療方法較多,包括藥物、盆底肌訓(xùn)練、行為訓(xùn)練、神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)等。已有臨床研究[1]證實(shí),盆底肌訓(xùn)練能夠改善NB患者膀胱功能,提高其生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,脊髓損傷為督脈損傷,所致的排尿困難歸于“膀胱氣化不利”范疇,是由于脈絡(luò)受損、氣滯血瘀使膀胱功能下降,從而出現(xiàn)小便困難。電針治療NB具有一定的效果,但傳統(tǒng)針刺選穴不確定。隨著中醫(yī)學(xué)康復(fù)治療技術(shù)的不斷發(fā)展,簡(jiǎn)便、優(yōu)化的配穴方案越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的青睞[2]。本研究采用電針俞募穴配合肌電生物反饋治療脊髓損傷后 NB患者37例,并與單純肌電生物反饋治療37例相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

74例脊髓損傷后NB患者均為2017年3月至2019年 3月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院門診患者,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組37例。治療組中男29例,女8例;平均年齡為(43±12)歲;損傷部位在頸段 10例,胸段 16例,腰段 11例;入院時(shí)損傷時(shí)間最短 20 d,最長(zhǎng) 63 d,平均(32.78±4.53)d。對(duì)照組中男27例,女10例;平均年齡為(43±12)歲;損傷部位在頸段 12例,胸段 13例,腰段12例;入院時(shí)損傷時(shí)間最短22 d,最長(zhǎng)67 d,平均(33.41±4.86)d。兩組患者性別、年齡、損傷部位及入院時(shí)損傷時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合美國(guó)脊柱損傷學(xué)會(huì)(American spinal injury association, ASIA)制定的脊髓損傷及NB診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4];②病情穩(wěn)定;③男性患者未伴隨嚴(yán)重前列腺增生癥;④簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重心、腦、肺等臟器疾病;②合并腎結(jié)石、腎炎等嚴(yán)重腎臟疾病;③并發(fā)膀胱畸形狹窄、尿道損傷等;④曾行膀胱造瘺術(shù)、尿道前括約肌切開術(shù)者;⑤有電刺激治療禁忌證者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

指導(dǎo)患者控制飲食,每日早中晚各飲水1次,每次飲水量＜500 mL,每日液體攝入量控制在1600 mL左右,晚8點(diǎn)后不飲水;給予患者間歇性導(dǎo)尿術(shù),采用輕叩下腹部、擠壓陰莖、刺激肛門等方法促進(jìn)患者排尿,每次5 min;指導(dǎo)患者做提肛運(yùn)動(dòng)等。

2.2 治療組

2.2.1 電針治療

主穴取八髎、腰陽(yáng)關(guān)、命門、水道;配穴取膀胱俞、腎俞、中極、關(guān)元。患者取側(cè)臥位,采用75%乙醇棉球?qū)λx穴位區(qū)進(jìn)行常規(guī)消毒,采用 0.30 mm×40～75 mm毫針進(jìn)行針刺,膀胱俞、腎俞、八髎直刺1.0～1.5寸,命門、腰陽(yáng)關(guān)、關(guān)元、中極、水道斜刺2.5～3寸。得氣后接上海電子儀器廠制造的 G-6805Ⅱ型電針治療儀,采用疏密波,頻率為4/20 Hz,電流強(qiáng)度以患者耐受為度,留針20 min。每周治療6次,共治療8周。

2.2.2 肌電生物反饋治療

采用美國(guó) Therapeutic Alliances公司生產(chǎn)的Neuroeducator Ⅲ型神經(jīng)反饋儀。訓(xùn)練前向患者講解肌電生物反饋治療的機(jī)制與方法,指導(dǎo)患者配合治療的技巧,疏導(dǎo)其緊張情緒。治療時(shí)患者取側(cè)臥位,于柱狀電極處涂抹潤(rùn)滑油,探頭尾部突起處向上,將其插入陰道(已婚女性)或直腸(男性或未婚女性)內(nèi),探頭尾線末的3根線插入導(dǎo)線1內(nèi);由經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的康復(fù)治療師引導(dǎo)患者做縮肛訓(xùn)練,指導(dǎo)患者放松并調(diào)整呼吸,患者按照治療師指令做肛門收縮運(yùn)動(dòng),最大收縮時(shí)使信號(hào)達(dá)到最大,采集到括約肌表面肌電信號(hào),將其平均水平作為基線目標(biāo),然后指導(dǎo)患者再次進(jìn)行縮肛運(yùn)動(dòng),當(dāng)患者運(yùn)動(dòng)時(shí),治療師鼓勵(lì)其盡全力超越基線,并維持6 s后放松。每次治療15 min,每日1次;擴(kuò)肛訓(xùn)練僅將收縮動(dòng)作改為擴(kuò)張,其他方法同縮肛訓(xùn)練,每次治療15 min,每日1次。共治療8周。

2.3 對(duì)照組

僅采用單純肌電生物反饋治療,儀器、操作及療程同治療組肌電生物反饋治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

①排尿日記,包括24 h排尿次數(shù)、24 h尿失禁次數(shù)、每次排尿量、殘余尿量,并計(jì)算平均值;②尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo),包括最大膀胱容積、最大尿道閉合壓、充盈期逼尿肌壓力;③尿路感染發(fā)生情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

采用排尿功能分級(jí)評(píng)定臨床療效[5]。

痊愈:排尿功能恢復(fù)正常。

顯效:排尿功能達(dá)到3級(jí),即有尿意時(shí)自控時(shí)間超過(guò)2 min,每次排尿間隔時(shí)間超過(guò)2 h,無(wú)滴尿與遺尿現(xiàn)象。

有效:排尿功能達(dá)到2級(jí),即有尿意時(shí)自控時(shí)間超過(guò)1 min,每次排尿間隔時(shí)間超過(guò)1 h,偶爾有滴尿與遺尿現(xiàn)象。

無(wú)效:排尿功能無(wú)明顯改善,小便不能自解或遺尿,無(wú)法自控,每次排尿時(shí)間間隔不足30 min。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表 1可見,治療組總有效率和顯效率分別為100.0%和51.4%,對(duì)照組分別為100.0%和27.0%,兩組顯效率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后排尿日記各項(xiàng)指標(biāo)比較

由表2可見,兩組治療前排尿日記各項(xiàng)指標(biāo)(24 h排尿次數(shù)、24 h尿失禁次數(shù)、每次排尿量、殘余尿量)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后排尿日記各項(xiàng)指標(biāo)與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后排尿日記各項(xiàng)指標(biāo)(24 h尿失禁次數(shù)、每次排尿量、殘余尿量)與對(duì)照組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后排尿日記各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s)

表2 兩組治療前后排尿日記各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 24 h排尿次數(shù)(次/d) 24 h尿失禁次數(shù)(次/d) 每次排尿量(mL/次) 殘余尿量(mL)治療組 37 治療前 7.15±2.36 7.64±2.37 163.45±49.87 185.78±61.20治療后 5.23±1.381) 3.73±1.221)2) 221.50±42.661)2) 88.75±27.141)1)對(duì)照組 37 治療前 7.24±2.28 7.79±2.41 166.42±45.53 181.83±58.86治療后 5.54±1.411) 5.15±1.681) 196.48±44.351) 128.84±36.511)

3.4.3 兩組治療前后各項(xiàng)尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

由表3可見,兩組治療前各項(xiàng)尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(最大膀胱容積、最大尿道閉合壓、充盈期逼尿肌壓力)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后各項(xiàng)尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后各項(xiàng)尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與對(duì)照組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后各項(xiàng)尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 (±s)

表3 兩組治療前后各項(xiàng)尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 最大膀胱容積(mL) 最大尿道閉合壓(cmH2O) 充盈期逼尿肌壓力(cmH2O)治療組 37 治療前 228.65±71.42 53.42±8.92 57.42±15.56治療后 278.52±71.971)2) 69.76±8.121)2) 39.25±12.661)2)對(duì)照組 37 治療前 231.58±72.58 54.68±9.51 55.68±16.49治療后 246.31±62.301) 62.35±6.841) 49.93±14.571)

3.4.4 兩組尿路感染發(fā)生率比較

治療組治療期間無(wú)尿路感染患者;對(duì)照組有2例,發(fā)生率為5.4%。治療組尿路感染發(fā)生率雖低于對(duì)照組,但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

4 討論

神經(jīng)源性膀胱為脊髓損傷的常見并發(fā)癥,是由于逼尿肌與膀胱括約肌協(xié)同失調(diào)所致的膀胱正常儲(chǔ)尿、排尿功能障礙[6-7]。長(zhǎng)期排尿功能障礙可導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染、尿路結(jié)石、腎積水等,是導(dǎo)致脊髓損傷患者晚期死亡的重要危險(xiǎn)因素[5,8-9]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,脊髓損傷截癱患者25年病死率為49%,其中膀胱功能障礙所致的嚴(yán)重尿潴留、尿路感染及慢性腎衰竭是患者死亡的首要原因[10-11]。脊髓損傷后NB康復(fù)治療的要點(diǎn)在于保護(hù)腎臟功能,改善膀胱順應(yīng)性,使儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi),重建下尿路功能,提高控尿能力,減少尿失禁發(fā)生。

國(guó)際尿控協(xié)會(huì)指出,行為治療是NB階梯治療的一線治療方案。肌電生物反饋為行為治療方法之一,療效佳且操作簡(jiǎn)單,使用安全性高,在臨床中應(yīng)用廣泛[12]。肛門括約肌的牽拉松弛可反射性地引發(fā)尿道括約肌的松弛,促進(jìn)尿液排出。肌電生物反饋治療主要通過(guò)訓(xùn)練肛門括約肌以達(dá)到提高排尿功能的作用。肌電生物反饋治療儀能夠刺激交感神經(jīng),抑制副交感神經(jīng),抑制膀胱過(guò)度運(yùn)動(dòng),擴(kuò)大膀胱容量[13-14]。柱狀電極可刺激陰道或直腸,增強(qiáng)盆底肌神經(jīng)肌肉興奮性,從而提高盆底肌神經(jīng)肌肉興奮性與尿道括約肌功能[15]。臨床報(bào)道指出,盆底肌電生物反饋治療可有效提高 NB患者的膀胱功能[16]。

排尿障礙產(chǎn)生的尿潴留屬中醫(yī)學(xué)“癃閉”范疇,NB發(fā)病在膀胱氣化失司,又與脾的轉(zhuǎn)輸、腎的開闔、肝的疏泄等功能密切相關(guān)?！端貑?wèn)·宣明五氣》:“膀胱不利為癃,不約為遺溺?！盢B為本虛標(biāo)實(shí)之證,外傷致使督脈受損,瘀血阻滯為實(shí);督脈受損后腎氣不固,膀胱氣化不利為虛。治療重點(diǎn)在于調(diào)理膀胱,疏通經(jīng)氣,兼以補(bǔ)虛。針刺治療應(yīng)注重補(bǔ)中益氣、調(diào)理膀胱、通利小便。根據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過(guò),主治所及”的治療原則,選穴應(yīng)主要集中于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)與督脈,腹募穴與背俞穴[16]。針刺膀胱俞、腎俞(俞穴)有固本培元、通利小便、調(diào)節(jié)膀胱氣化功能的作用。而電針刺激中極、關(guān)元(腹部募穴)可改變膀胱內(nèi)電生理活動(dòng),促進(jìn)膀胱括約肌收縮。電針俞募穴將電針刺激穴位與低頻脈沖效應(yīng)于一體,采用接近人體的生物電流刺激穴位進(jìn)行治療,可進(jìn)一步提高肌肉張力,促進(jìn)排尿功能恢復(fù)[17-18]。錢寶延等[19]研究指出電針俞募穴具有改善腎功能和提高控尿能力的作用。俞募穴為胸腹部與背腰部腧穴,邵斌等[20]研究指出,針刺俞募穴配合艾灸刺激體表穴位,可調(diào)節(jié)支配膀胱尿道的交感與副交感神經(jīng)興奮性,改善膀胱功能。

膀胱功能的實(shí)現(xiàn)是通過(guò)膀胱收縮與尿道括約肌松弛協(xié)調(diào)完成,受膀胱尿道的交感-副交感神經(jīng)系統(tǒng)支配。有研究認(rèn)為,電針刺激俞募穴配合生物電流通過(guò)刺激支配膀胱的神經(jīng)功能而提高肌肉張力,促進(jìn)收縮,改善膀胱排尿功能[21-22]。本研究結(jié)果顯示,治療組顯效率明顯高于對(duì)照組,提示電針俞募穴配合肌電生物反饋治療脊髓損傷后NB的效果確切,可有效改善患者的膀胱功能。此外,本研究從尿動(dòng)力學(xué)及排尿日記方面對(duì)膀胱功能進(jìn)行評(píng)價(jià),結(jié)果顯示,治療組改善排尿日記各項(xiàng)指標(biāo)及各項(xiàng)尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組,提示電針能夠有效改善血流動(dòng)力學(xué),增強(qiáng)膀胱順應(yīng)性,增加膀胱最大容量,抑制逼尿肌無(wú)抑制性收縮,從而提高控尿能力,減少尿失禁[23-24]。

綜上所述,電針俞募穴通過(guò)刺激體表穴位,將信息傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行整合,從而影響膀胱活動(dòng),與肌電生物反饋聯(lián)合治療脊髓損傷后NB療效確切,可提高患者排尿能力,改善膀胱功能,具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究存在研究樣本量較少、隨訪時(shí)間較短的問(wèn)題,筆者后續(xù)將擴(kuò)大樣本量,延長(zhǎng)觀察時(shí)間,進(jìn)一步探討治療效果及并發(fā)癥情況。