針刺配合口服小青龍湯治療小兒支氣管肺炎臨床研究

程建虎,姜勇超,王偉

(襄陽(yáng)市中心醫(yī)院,襄陽(yáng) 441000)

小兒支氣管肺炎是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病,臨床表現(xiàn)為喘息、咳嗽、發(fā)熱、咯痰等,體格檢查聽(tīng)診可聞及痰鳴音和喘鳴,且呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。本病起病急,好發(fā)于1～3歲嬰幼兒,患者常有上呼吸道感染,而后繼發(fā)此病[1]。本病以病毒感染為主,以呼吸道合胞病毒最為常見(jiàn),多數(shù)患者也可能合并有細(xì)菌感染。目前西醫(yī)在治療上以抗感染、解痙平喘為主,雖然這些方法能很好減輕氣道炎癥,緩解氣道痙攣和氣道高反應(yīng)性,但多數(shù)患者復(fù)發(fā)率高,且大量應(yīng)用抗生素、激素等有較多不良反應(yīng),導(dǎo)致患者免疫力低下,影響其骨骼生長(zhǎng)發(fā)育。本病屬中醫(yī)學(xué)“喘哮”范疇,病因分為內(nèi)因和外因,其中外因主要為接觸異氣,外感六淫之邪氣,勞累疲倦所傷;內(nèi)因主要為痰飲內(nèi)伏等。中醫(yī)治療以解痙平喘、化痰止咳、清肺解毒為原則,結(jié)合“急則治其標(biāo)、緩則治其本”,根據(jù)患者個(gè)人體質(zhì)進(jìn)行辨證論治,在緩解患者臨床癥狀體征、縮短病程、減少?gòu)?fù)發(fā)率等方面有較好優(yōu)勢(shì),且能加強(qiáng)控制氣道炎癥反應(yīng)[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,風(fēng)寒襲肺、寒飲停肺、肺氣失宣、氣道痙攣是小兒支氣管肺炎的基本病機(jī)。小兒腠理疏松,外感邪氣易入里,引動(dòng)肺內(nèi)之痰飲而發(fā)病,治療上以溫肺化飲、散寒平喘為總則。本研究采用針刺配合口服小青龍湯治療小兒支氣管肺炎患者64例,并與常規(guī)藥物治療64例相比較,從改善臨床癥狀、抑制炎癥反應(yīng)等方面進(jìn)行評(píng)估,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

128例小兒支氣管肺炎患者均為襄陽(yáng)市中心醫(yī)院門(mén)診患者,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組64例。治療組中男36例,女 28例;平均年齡為(3±1)歲;平均病程為(4.13±1.06)d;平均體溫為(37.95±1.23)℃。對(duì)照組中男37例,女27例;平均年齡為(3±1)歲;平均病程為(4.11±1.05)d;平均體溫(37.94±1.25)℃。兩組患者性別、年齡、病程及體溫比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),即繼發(fā)于上呼吸道感染后,以喘促、咳嗽、咯痰為主要癥狀,喘息多在夜間或清晨加重,嚴(yán)重時(shí)發(fā)紺,查體見(jiàn)呼氣時(shí)間延長(zhǎng),聽(tīng)診可聞及喘鳴音和粗濕啰音,患者常有蕁麻疹史、過(guò)敏史等,影像學(xué)胸片顯示為雙肺紋理增多、增粗。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4],辨證為哮證,證型為寒哮證。主癥表現(xiàn)為咳嗽,喘息,喉間可聞及哮鳴音,咳痰,痰液清稀,伴有惡心嘔吐,流清涕,四肢欠溫,面色淡白。舌質(zhì)淡胖,苔薄白,指紋淡紅。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡為6個(gè)月至5歲,性別不限;③納入治療前未接受其他治療者;④患者家屬簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并先天性心臟病、肺炎、肝腎功能損害者;②對(duì)藥物成分過(guò)敏者;③重癥肺炎;④合并嚴(yán)重感染者;⑤病情惡化而需采取緊急處理者;⑥依從性差或未按規(guī)定服藥者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

采用退熱、止咳、平喘、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療,并針對(duì)其病證機(jī)制對(duì)癥治療,如細(xì)菌感染給予靜脈滴注頭孢呋辛鈉注射液(汕頭金石粉針劑有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H20040251),50 mg/kg,分3次完成;病毒感染給予靜脈滴注利巴韋林注射液(廣西圣保堂藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H45021550),10 mg/kg。藥物治療每日1次,共治療10 d。

2.2 治療組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用針刺配合口服小青龍湯治療。

2.2.1 針刺治療

取雙側(cè)尺澤、合谷、足三里、孔最、曲池、豐隆、列缺穴?；颊呷⊙雠P位,常規(guī)消毒后,采用 0.25 mm×25 mm毫針根據(jù)患者體型胖瘦進(jìn)針,行平補(bǔ)平瀉法,以患者能耐受為度,得氣后留針30 min。每日1次,共治療10 d。

2.2.2 中藥治療

選用小青龍湯加減。藥物組成為麻黃、桂枝各15 g,干姜、細(xì)辛、五味子、白芍各10 g,半夏、炙甘草各6 g。痰黃加魚(yú)腥草、黃芩各 10 g;鼻塞流涕加蒼耳子、防風(fēng)各10 g;氣虛便溏加神曲、茯苓各10 g;嚴(yán)重表寒加大干姜15 g,麻黃18 g;氣喘胸悶加枳殼、地龍各10 g;咳甚加款冬花、苦杏仁各 10 g;熱重者加桑白皮、黃芩、葶藶子各 10 g。以上藥物水煎煮,取汁 100 mL,分早晚各1次口服,共治療10 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 影像學(xué)指標(biāo)

兩組治療前后分別采用西門(mén)子DR進(jìn)行胸片掃描,比較胸片描述上肺紋理增粗、肺野斑片狀陰影、肺門(mén)陰影增大或增濃、結(jié)構(gòu)模糊或紊亂的變化情況[5],由2名高年資醫(yī)師進(jìn)行診斷。

3.1.2 炎癥因子[6]

兩組治療前后分別于清晨空腹抽取靜脈血,離心5 min后取上層清液,觀察血漿分泌型白細(xì)胞蛋白酶抑制因子(secretory leukocyte protease inhibitor,SLPI)、降鈣素原(procalcitonin, PCT)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、超敏 C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、可溶性細(xì)胞間黏附分子1(soluble intercellular adhesion molecule-1, sICAM-1)、幾丁質(zhì)酶-3樣蛋白-1(chitinase 3-like 1 protein, YKL-40)的變化情況。其中 IL-6、TNF-α、sICAM-1、YKL-40采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè),其余指標(biāo)采用免疫熒光法檢測(cè)。試劑和儀器均由武漢希望科技有限公司提供。

3.1.3 肺功能

兩組治療前后分別采用德國(guó) Jaeger公司提供的肺功能儀檢測(cè)肺功能,包括潮氣量(VT)、吸氣時(shí)間(TI)、呼氣時(shí)間(TE)、吸呼比(TI/TE)、達(dá)峰時(shí)間比(TPF%TE)、達(dá)峰容積比(VPF%VE)。檢測(cè)時(shí)保持呼吸道通暢,給予水合氯醛口服液口服促使患者處于睡眠狀態(tài),呼吸平穩(wěn)后連續(xù)檢測(cè)5次,取平均值為準(zhǔn)。

3.1.4 癥狀評(píng)分及消失時(shí)間[7]

兩組治療前后分別對(duì)咯痰、咳嗽、肺部啰音、氣促、紫紺、鼻塞流涕等癥狀進(jìn)行評(píng)分,按癥狀無(wú)、輕度、中度、重度分別記0分、2分、4分、6分。評(píng)分越高表示癥狀越重。此外,統(tǒng)計(jì)兩組治療后各癥狀消失時(shí)間。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后各項(xiàng)影像學(xué)指標(biāo)比較

由表 1可見(jiàn),兩組治療前各項(xiàng)影像學(xué)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后各項(xiàng)影像學(xué)指標(biāo)與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后各項(xiàng)影像學(xué)指標(biāo)與對(duì)照組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后各項(xiàng)影像學(xué)指標(biāo)比較 [例(%)]

3.3.2 兩組治療前后各項(xiàng)炎癥因子指標(biāo)比較

由表 2可見(jiàn),兩組治療前各項(xiàng)炎癥因子(SLPI、PCT、TNF-α、hs-CRP、IL-6、sICAM-1、YKL-40)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后各項(xiàng)炎癥因子指標(biāo)與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后各項(xiàng)炎癥因子指標(biāo)與對(duì)照組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后各項(xiàng)炎癥因子指標(biāo)比較 (±s)

表2 兩組治療前后各項(xiàng)炎癥因子指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

觀察指標(biāo) 治療組(64例) 對(duì)照組(64例)治療前 治療后 治療前 治療后SLPI(ng/mL) 7.34±1.35 14.21±1.991)2) 7.33±1.34 10.44±1.781)PCT(μg/L) 2.13±1.53 1.12±0.961)2) 2.12±1.51 1.63±1.221)TNF-α(ng/mL) 73.56±8.25 28.96±4.131)2) 73.55±8.24 46.11±5.771)hs-CRP(mg/L) 34.14±7.86 11.03±3.571)2) 34.13±7.85 20.11±5.131)IL-6(mg/L) 60.34±5.78 23.25±2.671)2) 60.33±5.77 34.52±4.131)sICAM-1(ng/mL) 184.35±24.54 134.55±12.471)2) 184.44±24.66 160.11±17.441)YKL-40(ng/mL) 32.41±7.11 16.43±3.161)2) 32.42±7.13 22.33±5.021)

3.3.3 兩組治療前后各項(xiàng)肺功能指標(biāo)比較

由表3可見(jiàn),兩組治療前各項(xiàng)肺功能指標(biāo)(VT、TI、TE、TI/TE、TPF%TE、VPF%VE)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后各項(xiàng)肺功能指標(biāo)與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后各項(xiàng)肺功能指標(biāo)與對(duì)照組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩種治療前后各項(xiàng)肺功能指標(biāo)比較 (±s)

表3 兩種治療前后各項(xiàng)肺功能指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 VT(mL/kg) TI(s) TE(s) TI/TE(%) TPF%TE VPF%VE治療組 64 治療前 6.52±1.35 0.75±0.13 1.13±0.15 0.68±0.12 19.01±2.32 19.96±2.58治療后 8.01±1.831)2) 0.81±0.181)2) 1.26±0.211)2) 0.81±0.171)2) 30.12±3.161)2) 33.66±4.161)2)對(duì)照組 64 治療前 6.51±1.34 0.74±0.12 1.11±0.14 0.67±0.11 18.99±2.31 19.95±2.57治療后 7.44±1.561) 0.78±0.151) 1.15±0.171) 0.72±0.141) 24.53±3.111) 26.22±3.121)

3.3.4 兩組治療前后各項(xiàng)癥狀評(píng)分比較

由表4可見(jiàn),兩組治療前各項(xiàng)癥狀(咯痰、咳嗽、肺部啰音、氣促、紫紺、鼻塞流涕)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后各項(xiàng)癥狀評(píng)分與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后各項(xiàng)癥狀評(píng)分與對(duì)照組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后各項(xiàng)癥狀評(píng)分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后各項(xiàng)癥狀評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 咯痰 咳嗽 肺部啰音 氣促 紫紺 鼻塞流涕治療組 64 治療前 5.71±1.41 5.29±1.03 4.86±0.95 4.76±0.73 4.43±0.64 5.03±0.48治療后 1.56±0.561)2) 1.32±0.511)2) 1.47±0.311)2) 1.22±0.321)2) 1.03±0.171)2) 1.21±0.261)2)對(duì)照組 64 治療前 5.72±1.42 5.31±1.01 4.87±0.94 4.75±0.72 4.41±0.63 5.01±0.47治療后 3.11±0.991) 3.11±0.751) 2.56±0.531) 2.01±0.551) 2.11±0.331) 2.42±0.411)

3.3.5 兩組治療后各項(xiàng)癥狀消失時(shí)間比較

由表 5可見(jiàn),治療組治療后各項(xiàng)癥狀消失時(shí)間與對(duì)照組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表5 兩組治療后各項(xiàng)癥狀消失時(shí)間比較 (±s,d)

表5 兩組治療后各項(xiàng)癥狀消失時(shí)間比較 (±s,d)

注:與對(duì)照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 咯痰 咳嗽 肺部啰音 氣促 體溫治療組 64 5.11±0.971) 5.66±1.121) 4.57±0.711) 2.46±0.811) 2.11±0.951)對(duì)照組 64 7.44±1.33 8.95±1.66 6.84±1.04 4.77±1.23 4.16±1.02

4 討論

肺主皮毛,開(kāi)竅于鼻,因小兒肺常不足,肺氣虛弱則衛(wèi)氣失宣,風(fēng)寒邪氣侵犯,出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗等癥狀,又肺氣失宣,宣降失司,清肅之令不行,津聚成痰阻礙氣道,宣發(fā)、肅降無(wú)權(quán),從而出現(xiàn)咳嗽、氣促、痰壅等癥狀,古籍有記載“飲留于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布”。這證實(shí)人體津液輸布依賴肺脾腎三臟,又小兒肺脾不足,腎虛明顯,故容易造成津液停滯,引起停痰留飲[8]。

小青龍湯源自《傷寒論》中“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔,發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,小青龍湯主之”。方藥由麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛、五味子、白芍、半夏、炙甘草等組成,是外感風(fēng)寒、寒飲內(nèi)停常見(jiàn)方,方中麻黃、桂枝和白芍治外寒,麻黃味辛苦,辛發(fā)散、透毛竅、開(kāi)腠理,苦開(kāi)宣肺氣、散除邪氣,辛苦而溫,宣達(dá)溫通,走外主發(fā)散風(fēng)寒,走內(nèi)祛肺經(jīng)寒飲[9]。桂枝辛甘化陽(yáng)助衛(wèi),溫陽(yáng)化氣,能運(yùn)津行津,通達(dá)陽(yáng)氣化飲。白芍苦酸甘,苦能瀉邪,酸能收斂,甘能益正[10]。干姜、細(xì)辛、五味子治內(nèi)飲,干姜溫中補(bǔ)肺作用顯著,干姜配甘草能溫肺化飲,溫補(bǔ)結(jié)合。細(xì)辛協(xié)助麻黃、桂枝散寒,且能溫散水飲。五味子收斂肺氣,能避免肺氣耗散太過(guò)。半夏燥濕化痰、降逆止嘔,為佐藥。甘草調(diào)和諸藥,且能益氣和胃,為使藥[11]。諸藥合用具有散中有收、開(kāi)中有合的特點(diǎn),能使表邪解,水飲停,宣降復(fù),諸癥消除?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí),麻黃能對(duì)流感病毒有抑制作用,麻黃堿和偽麻黃堿能緩解支氣管平滑肌痙攣,且有祛痰平喘功效。桂枝能抑制流感病毒、金黃色葡萄球菌、結(jié)核桿菌等,且解熱降溫;干姜化痰止咳,緩解平滑肌痙攣[12];細(xì)辛抗炎解熱;半夏鎮(zhèn)靜,解除支氣管痙攣,促使支氣管分泌減少且祛痰鎮(zhèn)咳;五味子抑制金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌,且興奮呼吸系統(tǒng),祛痰鎮(zhèn)咳[13];白芍抑制急性炎癥;甘草保護(hù)咽喉和氣管黏膜,且有鎮(zhèn)咳祛痰作用[14]。

針刺具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血、扶正祛邪、平衡陰陽(yáng)的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí),針刺能提高機(jī)體免疫功能,調(diào)節(jié)植物神經(jīng)和腎上腺皮質(zhì)功能,降低過(guò)敏反應(yīng),從而起到止咳、平喘、祛痰、消炎的作用[15]。本研究所選穴位中,尺澤為手太陰經(jīng)合穴,能瀉肺熱,祛風(fēng)通絡(luò);合谷為手陽(yáng)明經(jīng)原穴,可解表清熱[16];足三里為足陽(yáng)明經(jīng)合穴,能健脾祛痰,疏通經(jīng)絡(luò),清除肺胃之熱;孔最為肺經(jīng)郄穴,能止咳平喘;曲池為手陽(yáng)明大腸經(jīng)合穴,能疏風(fēng)清熱、行氣活血;豐隆能運(yùn)行中焦脾胃之氣,氣行津布,痰濕得化;列缺為手太陰肺經(jīng)絡(luò)穴,又八脈交會(huì)穴,具有止咳、平喘、化痰功效[17]。

SLPI是絲氨酸蛋白酶有效抑制劑,主要分布在支氣管上皮細(xì)胞中,一方面SLPI能直接結(jié)合NF-kB結(jié)合位點(diǎn)發(fā)揮抗炎活性,阻止炎癥基因結(jié)合NF-KB和轉(zhuǎn)錄;另一方面,SLPI和內(nèi)毒素脂多糖相互作用,抑制脂多糖和其細(xì)胞表面受體結(jié)合,從而發(fā)揮機(jī)體抗炎和抗氧化[18]。TNF-α參與單核巨噬細(xì)胞活化和自分泌調(diào)節(jié),其水平升高能促進(jìn)巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞炎癥因子,是機(jī)體炎癥程度的特異性指標(biāo)[19]。IL-6是活化T細(xì)胞和成纖維細(xì)胞產(chǎn)生淋巴因子,在機(jī)體受到炎癥刺激時(shí)會(huì)被大量分泌。PCT在正常情況下在血清中很少分泌,其水平越高則說(shuō)明炎癥反應(yīng)越大。CRP是機(jī)體受體感染或組織損傷后血漿中急性蛋白質(zhì),能激活補(bǔ)體和促進(jìn)吞噬細(xì)胞活性,清除入侵機(jī)體病原微生物和損傷[20]。sICAM-1能對(duì)炎癥細(xì)胞之間黏附作用促進(jìn)患者炎性細(xì)胞發(fā)展,患者炎性細(xì)胞和機(jī)體細(xì)胞配體、受體之間相互作用從而促進(jìn)炎癥反應(yīng)發(fā)展[21]。YKL-40刺激中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞促進(jìn)患者呼吸道纖維化,甚至重塑組織[22]。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后TNF-α、IL-6、PCT、CRP、sICAM-1、YKL-40均顯著下降,SLPI顯著升高,提示針刺配合口服小青龍湯能抑制炎癥反應(yīng)。

小兒支氣管肺炎影像學(xué)表現(xiàn)為肺紋理增粗,胸部斑片狀陰影,沿支氣管分布,以兩下肺下角和內(nèi)中帶常見(jiàn),支氣管充血和水腫可引起阻塞、壞死和液化,炎癥未達(dá)到控制可再次引起胸膜水腫、充血、滲出并產(chǎn)生胸水。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后肺紋理增粗、肺野斑片狀陰影、肺門(mén)陰影增大或增濃、結(jié)構(gòu)模糊或紊亂均顯著好轉(zhuǎn),提示針刺配合口服小青龍湯能改善肺部炎癥反應(yīng),減輕支氣管水腫、充血等,療效顯著。

綜上所述,針刺配合口服小青龍湯治療小兒支氣管肺炎療效確切,能提高肺功能并抑制炎癥反應(yīng),從而促進(jìn)胸部影像學(xué)轉(zhuǎn)歸,能改善臨床癥狀體征,縮短治療時(shí)間,但本研究未從劑量學(xué)上進(jìn)行探討,且未將不良反應(yīng)納入研究,筆者將在今后的研究中繼續(xù)探討。