針刺肺經(jīng)、大腸經(jīng)腧穴治療支氣管哮喘慢性持續(xù)期臨床研究

陳小川,伍芳,劉勇

(恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院,恩施 445000)

支氣管哮喘是一種臨床上較常見的反復(fù)發(fā)作、極難治愈的疾病,相關(guān)統(tǒng)計學(xué)表明,支氣管哮喘發(fā)病率為0.3%～17%,我國支氣管哮喘發(fā)病率為1%～2%[1]。本病屬中醫(yī)學(xué)“哮病”范疇,以發(fā)作時有哮鳴音、呼吸氣促困難甚至喘息不能平臥為主要表現(xiàn),慢性持續(xù)期是指以慢性氣道炎癥為特征的異質(zhì)性疾病,具有喘息、氣促、胸悶、咳嗽等呼吸道癥狀病史,伴有可變的呼氣氣流受限,呼吸道癥狀和強(qiáng)度可隨時間而變化,是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與的慢性氣道炎癥[2]。其病因為宿痰停于肺,阻塞于氣道,受外邪、飲食、勞倦等因素誘發(fā),氣道痙急所致。西醫(yī)治療支氣管哮喘緩解期以短效茶堿、β2受體激動劑藥物為主。中醫(yī)學(xué)有“肺與大腸相表里”理論,認(rèn)為肺和大腸通過經(jīng)脈相互絡(luò)屬而構(gòu)成表里關(guān)系。肺宣發(fā)肅降功能正常則大腸腑氣通暢,大腸氣機(jī)不暢及通調(diào)失常則導(dǎo)致或加重肺氣阻塞情況。有研究報道,支氣管哮喘慢性持續(xù)期不僅有痰鳴氣喘等肺系癥狀,也伴有便秘或泄瀉等腸道失常表現(xiàn)。有學(xué)者從組織結(jié)構(gòu)、氣體排泄、腸源性內(nèi)毒素血癥、公共黏膜免疫、內(nèi)分泌學(xué)、氧化-抗氧化系統(tǒng)等方面對該理論進(jìn)行論述[3]。本研究基于“肺與大腸相表里”理論,采用針刺肺經(jīng)、大腸經(jīng)腧穴配合藥物治療支氣管哮喘慢性持續(xù)期患者78例,并與單純藥物治療78例相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

156例患者均為2016年10月至2019年1月恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院門診患者,均經(jīng)詳細(xì)體格檢查、實驗室檢查等相關(guān)輔助檢查,確診為支氣管哮喘慢性持續(xù)期。按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對照組,每組78例。治療組中男43例,女35例;年齡44～76歲,平均(56±4)歲;病程 4～11年,平均(5.61±1.21)年;動脈壓 92～119 mmHg,平均(106.41±16.71)mmHg;呼吸頻率 13～19次/min,平均(16.32±4.51)次/min;肺功能受損為輕度12例,中度31例,重度35例。對照組中男41例,女37例;年齡45～75歲,平均(56±4)歲;病程3～10年,平均(5.63±1.23)年;動脈壓 90～120 mmHg,平均(106.44±16.74)mmHg;呼吸頻率12～20次/min,平均(16.34±4.52)次/min;肺功能受損為輕度10例,中度32例,重度36例。兩組患者性別、年齡、病程、動脈壓、呼吸頻率及肺功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《支氣管哮喘防治指南》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定,表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶和咳嗽,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、化學(xué)性刺激等有關(guān),發(fā)作時雙肺可聞及散在彌散性、以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長。經(jīng)治療后,癥狀可緩解或自行緩解,排除其他原因引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中哮病之虛哮的診斷標(biāo)準(zhǔn),表現(xiàn)為喉中哮鳴如鼾聲、氣短息促,動則喘甚,發(fā)作頻繁,甚則持續(xù)喘哮,口唇、爪甲青紫,咳痰無力,痰涎清稀,面色蒼白或顴紅唇紫,形寒肢冷,大便軟,或難解,舌紅或紫黯,脈沉細(xì)[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②哮喘持續(xù) 6個月以上且＜20年;③支氣管舒張試驗陽性,第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1)＞12%,且FEV1絕對值增加＞200 mL;④自愿接受本治療方案,簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有過氣管插管或機(jī)械通氣等致死性哮喘病史者;②過分依賴速效β2受體激動劑,每日在8噴以上,且近4周內(nèi)有發(fā)作者;③胸廓明顯畸形,或患有肺部器質(zhì)性病變,或肺葉切除者;④患有結(jié)核、肝炎等傳染性疾病,或谷草轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)超過正常值2倍者;⑤近2周內(nèi)曾服用過H1抗組胺制劑或白三烯拮抗劑者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①不依從治療者;②更改其他方案治療者;③對治療藥物過敏或無法耐受治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑(信必可都保,AstraZeneca AB,國藥準(zhǔn)字J20150402),每次1～2吸,每日2次;口服孟魯司特鈉片(杭州默沙東制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字 J20130047)10 mg,每日睡前服用。共治療3周。

2.2 治療組

在對照組基礎(chǔ)上采用針刺肺經(jīng)、大腸經(jīng)腧穴治療。主穴取尺澤、孔最、列缺、肺俞,配穴取曲池、合谷、天樞、上巨虛?；颊呦热「┡P位針刺背部腧穴,常規(guī)消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫針進(jìn)行針刺,得氣后施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法30 s,留針15 min;然后患者再取仰臥位,針刺四肢和胸腹部穴位,得氣后行平補(bǔ)平瀉法30 s,留針15 min。每日1次,共治療3周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)[7-8]

3.1.1 肺功能

兩組治療前后分別采用肺功能檢測儀檢測患者第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、最大呼氣流量(peak expiratory flow, PEF)以評定患者肺功能。

3.1.2 炎癥介質(zhì)

兩組治療前后分別檢測呼出氣一氧化氮含量(fractional exhaled nitric oxide, FeNO)、血清免疫球蛋白E(immunoglobulin E, IgE)、血清嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白(eosinophil cationic protein,ECP)、嗜酸性粒細(xì)胞(eosinophil, EO)、γ干擾素(interferon γ, IFN-γ)、白細(xì)胞介素-4(interleukin 4, IL-4)、白細(xì)胞介素-17(IL-17)水平。要求患者檢查前日晚餐后禁食,次日清晨空腹抽取靜脈血,離心5 min后取上層清液,EO采用XS-800i型Sysmex分析儀進(jìn)行檢測;IFN-γ、IL-4、IL-17采用美國BC公司提供的 LH750型分析儀進(jìn)行檢測;其余指標(biāo)采用呼氣分析儀進(jìn)行檢測,儀器由尚武醫(yī)療有限公司提供。

3.1.3 免疫功能

兩組治療前后分別檢測CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+以評估患者免疫功能。要求患者檢查前日晚餐后禁食,次日清晨空腹抽取靜脈血,離心5 min后取上層清液,采用流式細(xì)胞儀檢測上述指標(biāo),儀器由上海仁濟(jì)有限公司提供。

3.1.4 圣喬治呼吸問卷(St.George's respiratory questionnaire, SGRQ)評分

兩組治療前后分別采用SGRQ進(jìn)行評分。SGRQ包括癥狀、活動能力、疾病對日常生活影響 3項內(nèi)容,總分100分,分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越差。

3.1.5 臨床癥狀評分

兩組治療前后分別對臨床癥狀進(jìn)行評分。日間癥狀評分采用0～5分共6級評分制,夜間癥狀評分采用0～4分共5級評分制,分?jǐn)?shù)越高表示臨床癥狀越嚴(yán)重。

3.1.6 中醫(yī)證候評分

兩組治療前后分別對各項中醫(yī)證候進(jìn)行評分。中醫(yī)證候包括氣促、咳嗽、胸悶等癥狀,滿分30分,分?jǐn)?shù)越高表示證候越嚴(yán)重。

3.1.7 生活質(zhì)量

兩組治療前后分別采用哮喘生命質(zhì)量調(diào)查問卷量表評估患者生活質(zhì)量。哮喘生命質(zhì)量調(diào)查問卷量表包括哮喘癥狀、活動受限、對自身健康關(guān)心、對刺激源反應(yīng)4項,每個項目為100分,分?jǐn)?shù)越高表示生存質(zhì)量越高。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后各項肺功能指標(biāo)比較

由表1可見,兩組治療前各項肺功能指標(biāo)(FEV1、FVC、PEF)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后各項肺功能指標(biāo)與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后各項肺功能指標(biāo)與對照組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后各項肺功能指標(biāo)比較 (±s)

表1 兩組治療前后各項肺功能指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 FEV1(L) FVC(L) PEF(L/s)治療組 78 治療前 2.06±0.14 3.13±0.13 3.16±0.13治療后 2.78±0.231)2) 3.85±0.231)2) 4.11±0.181)2)對照組 78 治療前 2.05±0.13 3.12±0.11 3.15±0.12治療后 2.31±0.181) 3.38±0.171) 3.65±0.161)

3.3.2 兩組治療前后各項炎癥介質(zhì)指標(biāo)比較

由表 2可見,兩組治療前各項炎癥介質(zhì)指標(biāo)(FeNO、IgE、ECP、EO、IFN-γ、IL-4、IL-17)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后各項炎癥介質(zhì)指標(biāo)與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后各項炎癥介質(zhì)指標(biāo)與對照組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3.3.3 兩組治療前后各項免疫功能指標(biāo)比較

由表 3可見,兩組治療前各項免疫功能指標(biāo)(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后各項免疫功能指標(biāo)與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后各項免疫功能指標(biāo)與對照組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后各項炎癥介質(zhì)指標(biāo)比較 (±s)

表2 兩組治療前后各項炎癥介質(zhì)指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

觀察指標(biāo) 治療組(78例) 對照組(78例)治療前 治療后 治療前 治療后FeNO(ppd) 38.56±4.14 12.44±2.111)2) 38.57±4.13 23.14±3.131)IgE(IU) 784.46±67.31 275.77±26.741)2) 784.55±67.34 388.63±44.561)ECP(ng/mL) 36.32±4.61 13.41±1.681)2) 36.34±4.63 24.76±3.151)EO(%) 9.46±1.57 5.03±0.851)2) 9.45±1.56 7.11±1.221)IFN-γ(pg/mL) 16.41±3.42 27.45±5.141)2) 16.43±3.44 21.33±4.511)IL-4(pg/mL) 243.46±24.51 156.33±12.451)2) 243.44±24.55 189.55±17.851)IL-17(pg/mL) 3.56±1.14 2.31±0.561)2) 3.55±1.11 2.89±0.871)

表3 兩組治療前后各項免疫功能指標(biāo)比較 (±s)

表3 兩組治療前后各項免疫功能指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+治療組 78 治療前 56.35±3.46 31.35±4.25 30.14±3.35 0.99±0.14治療后 74.55±5.161)2) 43.42±5.851)2) 24.55±2.121)2) 1.54±0.191)2)對照組 78 治療前 56.34±3.45 31.33±4.24 30.13±3.33 0.98±0.13治療后 65.66±4.151) 37.44±5.111) 27.88±2.661) 1.22±0.161)

3.3.4 兩組治療前后各項評分比較

由表4可見,兩組治療前各項評分(SGRQ評分、日間癥狀評分、夜間癥狀評分、中醫(yī)證候評分)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后各項評分與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后各項評分與對照組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后各項評分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后各項評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 SGRQ評分 日間癥狀評分 夜間癥狀評分 中醫(yī)證候評分治療組 78 治療前 54.51±5.61 4.32±0.33 2.79±0.32 24.52±4.25治療后 32.43±2.451)2) 1.13±0.161)2) 0.97±0.131)2) 6.33±1.231)2)對照組 78 治療前 54.53±5.62 4.33±0.32 2.78±0.31 24.53±4.23治療后 43.31±4.121) 2.31±0.241) 1.55±0.221) 10.34±2.411)

3.3.5 兩組治療前后哮喘生命質(zhì)量調(diào)查問卷量表各項評分比較

由表 5可見,兩組治療前哮喘生命質(zhì)量調(diào)查問卷量表各項評分(哮喘癥狀、活動受限、情感功能、環(huán)境刺激)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后哮喘生命質(zhì)量調(diào)查問卷量表各項評分與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后哮喘生命質(zhì)量調(diào)查問卷量表各項評分與對照組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表5 兩組治療前后哮喘生命質(zhì)量調(diào)查問卷量表各項評分比較 (±s,分)

表5 兩組治療前后哮喘生命質(zhì)量調(diào)查問卷量表各項評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 哮喘癥狀 活動受限 情感功能 環(huán)境刺激治療組 78 治療前 56.34±4.54 54.35±3.26 49.97±4.16 52.16±4.54治療后 75.66±7.111)2) 77.86±6.441)2) 72.31±6.731)2) 76.42±6.571)2)對照組 78 治療前 56.33±4.53 54.34±3.25 49.95±4.15 52.15±4.53治療后 67.85±6.131) 66.41±5.611) 60.14±5.541) 64.56±5.541)

4 討論

經(jīng)絡(luò)表里屬絡(luò)關(guān)系對針灸臨床實踐具有重要指導(dǎo)作用。從藏象角度看,肺為臟,臟為陰,里為陰;大腸為腑,腑為陽,表為陽,故肺為里,大腸為表。從臟腑功能角度看,肺主氣,主治節(jié),外合皮毛,在功能上主要和周圍氣及其他環(huán)境因素等無形物交換和溝通,故屬表;大腸主液,主傳導(dǎo),在功能上表現(xiàn)為向下運(yùn)動趨勢,表現(xiàn)為有形物傳導(dǎo)和輸送,故屬里。在臟腑所處位置上,肺居上焦為陽,表為陽,故肺為表;大腸為下焦,里為陰,故大腸屬里[9]。可見肺與大腸相表里內(nèi)容豐富,“手太陰肺經(jīng)之別穴,名曰列缺……入手陽明大腸經(jīng),乃別走陽明之穴,正以肺與大腸為表里也”,《素問·血氣形志》:“手太陽和太陰為表里……陽明和太陰為表里,是為手之陰陽也。”在本研究穴位選擇上,尺澤主治“臂內(nèi)廉痛、掌中熱、振寒、咽干”,這與大腸經(jīng)主治的“口干、氣有余則當(dāng)脈所過者熱腫”息息相關(guān);孔最、列缺、肺俞皆是與肺有關(guān)的腧穴,對以上穴位采用補(bǔ)法,可達(dá)到氣足則固攝有力的效果[10]。曲池、合谷為大腸經(jīng)之合穴和原穴,主治廣泛,涉及肺經(jīng)作用多樣,合谷主治“傷寒大渴,脈浮在表,發(fā)熱惡寒,頭痛項強(qiáng),無汗”,這些均是肺經(jīng)疾患典型表現(xiàn);而曲池主治“喉痹不能言,胸中煩滿,風(fēng)痹,傷寒余熱不盡,舉體痛癢如蟲噬”,也和肺經(jīng)主治“喘渴,煩心,胸滿,掌中熱,氣盛有余,則肩背痛,風(fēng)寒汗出中風(fēng)”有關(guān)[11]。天樞、上巨虛為與大腸有關(guān)的腧穴,和肺俞配伍充分體現(xiàn)肺和大腸相表里。因臟易虛而腑易實,故在補(bǔ)益時補(bǔ)益相應(yīng)臟較為容易,肺氣足則一身氣足,氣運(yùn)行順利,大腸之氣運(yùn)行通暢,大便得通。另外,在肺與大腸功能對應(yīng)性上體現(xiàn)在針法補(bǔ)瀉、病位上下和五腧穴主治對應(yīng)方面。在針法補(bǔ)瀉上,慢性持續(xù)期本虛標(biāo)實,肺氣已虛,津液不化,此時培補(bǔ)金土,瀉除頑邪,肺經(jīng)用補(bǔ),大腸用瀉;上下對應(yīng)體現(xiàn)在治療肺經(jīng)時要兼顧大便通暢,臟腑通暢則邪有去路,達(dá)到一竅通則諸竅皆通;五腧穴上體現(xiàn)在逆氣而泄刺曲池、總刺合谷上[12]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn),背俞穴是臟腑疾病相應(yīng)體表反應(yīng)區(qū),肺俞位于 T2神經(jīng)前支,也是迷走神經(jīng)分支點,通過針刺能舒張支氣管平滑肌,增加肺通氣量,改善肺功能,最終改善哮喘癥狀[13]。相關(guān)研究[14]報道,針刺曲池、合谷能減輕氣道炎癥反應(yīng),緩解氣管平滑肌痙攣,其機(jī)制在于針刺過程中能抑制腫瘤壞死因子和內(nèi)皮素合成和分泌,抑制粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞合成,從而調(diào)節(jié)嗜酸性粒細(xì)胞凋亡,改善支氣管哮喘癥狀。有研究[15-16]報道,針刺治療哮喘的作用機(jī)理主要分為①調(diào)節(jié)和改善機(jī)體植物神經(jīng)功能,從而改善肺功能;②調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能和環(huán)核苷酸水平,拮抗炎癥介質(zhì);③降低 IgE水平,抑制IL-4水平,從而阻斷IgE介導(dǎo)炎癥反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示,治療組治療后FeNO、IgE、ECP、EO、IL-4、IL-17均顯著下降,IFN-γ顯著升高,提示針刺能抑制炎癥介質(zhì)釋放。這些炎癥指標(biāo)中,EO是誘發(fā)支氣管哮喘的主要炎癥因子,能誘導(dǎo)氣道高反應(yīng)性,通過釋放組胺,引起支氣管痙攣,對黏膜屏障和細(xì)胞造成一定程度損傷,從而導(dǎo)致氣道黏膜水腫[17]。FeNO由氣道細(xì)胞產(chǎn)生,能反映氣道 EO炎癥水平,是評估支氣管哮喘疾病控制情況的重要標(biāo)志物。IgE黏附于肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞,可導(dǎo)致慢性炎癥反應(yīng)[18]。而 ECP則直接損傷氣道上皮和肺組織,與氣道高反應(yīng)性和慢性炎癥直接相關(guān)。有研究顯示,支氣管哮喘是由多種炎癥細(xì)胞表面受體通過一系列復(fù)雜抗原遞呈過程完成,IFN-γ為Th1代表性細(xì)胞因子,可促進(jìn)Th1細(xì)胞分化,阻礙Th2細(xì)胞形成[19];IL-4能刺激B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化和增殖,促進(jìn)IgE合成,促進(jìn)EOS趨化;IL-17能激活T淋巴細(xì)胞亞群,有強(qiáng)烈致炎性,造成氣道重塑[20]。本研究結(jié)果還顯示,治療組治療后免疫功能各項指標(biāo)、生活質(zhì)量指標(biāo)、臨床癥狀和肺功能指標(biāo)均有顯著改善,筆者認(rèn)為其機(jī)制可能是針刺肺經(jīng)、大腸經(jīng)腧穴能刺激膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)沖動,抑制支氣管平滑肌痙攣和炎癥釋放,從而達(dá)到以上療效。但本研究組別較少,筆者今后將對單刺肺經(jīng)穴、大腸經(jīng)穴和聯(lián)合肺經(jīng)、大腸經(jīng)腧穴進(jìn)行比較,并增加相關(guān)動物實驗以從神經(jīng)傳導(dǎo)角度進(jìn)行進(jìn)一步探討。