犬同側(cè)髕骨脫位髖關(guān)節(jié)脫臼的手術(shù)治療

翟衛(wèi)民

（上海瑞派津申優(yōu)倍寵物醫(yī)院 上海 200333）

犬髕骨脫位及髖關(guān)節(jié)脫臼，是犬臨床上常見外科疾病之一，但是，同時(shí)出現(xiàn)在同一犬同一肢體上則是比較少見的。它的成功治療，無疑具有重要的借鑒意義。

1 病例概況

比熊犬，母，1 歲，3.12kg，因左后肢跛行來醫(yī)院就診。飲食大小便正常，按時(shí)驅(qū)蟲免疫，犬主人懷疑肌肉扭傷或者韌帶拉傷。外觀檢查被毛光亮，精神活潑，對(duì)外界反應(yīng)靈敏。觸診左后肢腳尖及髖關(guān)節(jié)，無痛感。髕骨韌帶松弛，方向改變。髕骨外側(cè)脫位，推髕骨入滑車溝，很容易脫出，脫出的瞬間，犬有抽搐反應(yīng)，建議拍x 光片進(jìn)一步檢查。

x 光片檢查發(fā)現(xiàn)：左后肢髕骨外側(cè)脫位嚴(yán)重，左后肢髖關(guān)節(jié)前方脫位（圖1）。

圖1 術(shù)前x 光片

血液及生化檢查無發(fā)現(xiàn)異常。

這兩處都是需要手術(shù)治療，無論做那個(gè)手術(shù)，術(shù)后仍然會(huì)有著力點(diǎn)的改變引起疼痛，腳不敢著地，無法檢驗(yàn)手術(shù)恢復(fù)效果，同犬主溝通后決定兩個(gè)部位同時(shí)手術(shù)。

2 手術(shù)過程

丙泊酚誘導(dǎo)麻醉，氣管插管，氣體麻醉，側(cè)臥保定，患肢朝上剃毛，消毒。

2.1 髕骨移位手術(shù)

彎曲膝關(guān)節(jié)，把髕骨推向外側(cè)，沿滑車內(nèi)側(cè)脊向上向下切開皮膚，上端止于髕骨上緣，下端止于脛骨粗隆水平線，剪開皮下筋膜，皮膚左右拉開，剪開關(guān)節(jié)囊，暴露整個(gè)關(guān)節(jié)[1]。沿內(nèi)外滑車脊內(nèi)沿及滑車溝下沿，做u 型切口，切口上端止于髕骨上緣。輕輕撬起滑車軟骨，加深滑車溝至合適深度，輕輕壓下滑車軟骨。生理鹽水及甲硝唑沖洗術(shù)部。髕骨復(fù)位，大幅度活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，觀察髕骨運(yùn)動(dòng)情況，髕骨活動(dòng)自如，不再脫出。用滅菌紗布清除積液及組織碎片，依次閉合關(guān)節(jié)囊，皮下筋膜，放置引流管，縫合皮膚。

2.2 股骨頭切除術(shù)

以大轉(zhuǎn)子為中點(diǎn)，沿股骨前沿弧形切開皮膚，切口下止點(diǎn)在股骨二分之一處，上止點(diǎn)向前延伸至背中線[2]。分離皮膚，沿股二頭肌前沿，切開筋膜，向后拉開股二頭肌，切開闊筋膜深葉，使闊筋膜游離，切口經(jīng)過臀淺肌及闊筋膜張肌的肌間隔。向前拉開闊筋膜張肌，向后拉開股二頭肌。手指觸摸可接觸到關(guān)節(jié)囊，鈍性分離關(guān)節(jié)囊外結(jié)締組織，在關(guān)節(jié)囊做一切口，并順股骨方向切開，向外通過股骨頸，小轉(zhuǎn)子上外側(cè)肌起始點(diǎn)，切斷部分臀深肌肌腱，顯露股骨頸及股骨頭。向外側(cè)旋轉(zhuǎn)股骨90°，使股骨頭向正前方，用骨膜分離器，清理骨頸周圍結(jié)締組織，充分暴露股骨頭及股骨頸[3]。用振動(dòng)鋸從股骨頸下方0.5cm 處，沿股骨向上，切下完整的股骨頭及股骨頸，再用挫刀挫平斷端尖銳棱角。復(fù)位后大幅度活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，無摩擦感，用生理鹽水，甲硝唑先后沖洗術(shù)部，滅菌紗布清除積液和組織碎片，逐層縫合各級(jí)組織，放置引流管。

兩個(gè)傷口均用紗布包扎。常規(guī)輸液消炎7d。第3d 拆除引流管，第4d 開始康復(fù)訓(xùn)練。用牽引帶輔助活動(dòng)。第7d 拆除縫線，出院回家康復(fù)理療。開始左腿走路只能點(diǎn)地，不能用力（圖2）。三個(gè)月后回訪，走路已經(jīng)行走自如了（圖3）。

3 討論

3.1 犬髖關(guān)節(jié)問題

圖2 術(shù)后一周

圖3 術(shù)后3 個(gè)月

1 歲的小型犬，主要生活在室內(nèi)，外力致使髖關(guān)節(jié)脫位的機(jī)會(huì)幾乎沒有。最主要的原因還是關(guān)節(jié)軟骨發(fā)育出現(xiàn)了問題，既髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。犬髖骨關(guān)節(jié)發(fā)育不良癥（Canine Hip Dysplasis，CHD），最主要就是遺傳因素。CHD 的病因及發(fā)病機(jī)理至今尚不十分清楚。有人認(rèn)為，CHD 是一種生物力學(xué)疾?。˙iomechanical disease），是由于骨盆主要肌群與骨骼的快速生長(zhǎng)不相一致，這種不平衡的力迫使髖關(guān)節(jié)撕開，繼而刺激產(chǎn)生一系列的變化，最終表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良及退行性關(guān)節(jié)病。也有人認(rèn)為是恥骨肌痙攣或縮短導(dǎo)致股骨頭對(duì)髖臼緣一個(gè)向上的力，致使髖臼緣向上歪斜而產(chǎn)生。其次，一個(gè)最重要的是偏面補(bǔ)鈣，電解質(zhì)紊亂致使軟骨發(fā)育出現(xiàn)異常。這種情況下，不大的作用外力比尋常的跳躍，扭轉(zhuǎn)等更可能促使關(guān)節(jié)脫位。對(duì)于犬的CHD，任何藥物都不能根治，唯一的解決途徑就是手術(shù)。目前的外科治療方法有：恥骨肌切斷術(shù)、恥骨聯(lián)合切除術(shù)、骨盆三刀切手術(shù)、股骨頭切除關(guān)節(jié)成型術(shù)以及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等。而股骨頭切除關(guān)節(jié)成型術(shù)是技術(shù)最成熟，后遺癥、并發(fā)癥最少的技術(shù)，尤其對(duì)于小型犬[4]。

3.2 犬髕骨脫位

髕骨脫位很少獨(dú)立發(fā)生，它常常伴隨著后肢骨骼解剖結(jié)構(gòu)的畸形，同樣是生物力學(xué)問題，發(fā)生的基礎(chǔ)是關(guān)節(jié)軟骨，特別是滑車軟骨發(fā)育異常，滑車溝過淺。內(nèi)側(cè)髕骨脫位產(chǎn)生的異常包括：髖內(nèi)翻，股骨向外側(cè)扭轉(zhuǎn)，脛骨近端向內(nèi)扭轉(zhuǎn)，還會(huì)有滑車凹槽變淺、脛骨扭轉(zhuǎn)和內(nèi)側(cè)股骨踝過度發(fā)育。外側(cè)髕骨移位，骨的轉(zhuǎn)動(dòng)和扭轉(zhuǎn)與內(nèi)側(cè)髕骨脫位方向相反[5]。

髕骨的脫位在醫(yī)學(xué)上可以分為四類：

Ⅰ級(jí)脫位：髕骨能夠脫位，正常運(yùn)動(dòng)過程中很少發(fā)生自發(fā)性脫位。體檢過程中發(fā)生人工髕骨脫位，但壓力解除后，髕骨立即復(fù)位。關(guān)節(jié)屈曲和伸展正常。

Ⅱ級(jí)脫位：股骨扭轉(zhuǎn)輕微變形，髕骨在人工外力作用或屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí)發(fā)生脫位。只有在反作用力和病犬反轉(zhuǎn)脛骨時(shí)才能復(fù)位。

Ⅲ級(jí)脫位：髕骨大多數(shù)時(shí)間內(nèi)側(cè)脫位，只有在膝關(guān)節(jié)伸展時(shí)才能人工復(fù)位。人工復(fù)位后，隨著膝關(guān)節(jié)的屈曲和伸展，又再度脫位。股四頭肌群內(nèi)側(cè)移位。膝關(guān)節(jié)支持軟組織異常，股骨和脛骨變形。Ⅳ級(jí)脫位：脛骨近端平臺(tái)有80°～90°旋轉(zhuǎn)。髕骨脫位不能人工復(fù)位。股骨滑車溝變淺或者消失，股四頭肌群內(nèi)側(cè)移位。膝關(guān)節(jié)支持軟骨異常，股骨和脛骨明顯變形。

3.3 手術(shù)治療

犬髕骨脫位最有效、也基本是唯一有效的治療方法就是手術(shù)治療，當(dāng)然，越是早期介入治療，恢復(fù)越快，越是晚期，特別是年齡偏大的犬，治療越發(fā)復(fù)雜，恢復(fù)也越慢。比如Ⅳ級(jí)脫位，不僅僅需要加深關(guān)節(jié)滑車溝，還需要調(diào)整骨四頭肌及髕骨韌帶走向，這就需要移動(dòng)脛骨粗隆的位置，脛骨變形的犬，還需要通過截骨來恢復(fù)脛骨正常走向。手術(shù)治療的效果很短時(shí)間內(nèi)（5d 左右）就可以看出來。同一側(cè)肢體上同時(shí)出現(xiàn)這兩種疾病，是同時(shí)做手術(shù)還是時(shí)間錯(cuò)開做手術(shù)？?jī)?yōu)缺點(diǎn)是顯而易見的。該例患犬成功恢復(fù)證明同時(shí)做手術(shù)不僅僅減少了犬的麻醉時(shí)間，手術(shù)恢復(fù)時(shí)間，也同時(shí)減輕了犬主的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，無疑是非常成功的，具有重要的借鑒意義。