WBC、PCT和CRP診斷開胸手術(shù)后早期肺部感染的臨床價(jià)值

劉紅霞 ，胡旭 ，李偉

(1.南陽市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 南陽 473009；2.南陽市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，河南 南陽 473009；3.南陽市中心醫(yī)院胸外科，河南 南陽 473009)

術(shù)后感染是開胸手術(shù)常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中肺部感染約占所有術(shù)后感染患者的1/3[1]。除了常見的肺部感染癥狀外，開胸術(shù)后肺部感染患者有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重肺不張、支氣管胸膜炎、液氣胸等并發(fā)癥，從而進(jìn)展為呼吸衰竭，嚴(yán)重者甚至死亡。開胸手術(shù)后并發(fā)肺部感染可嚴(yán)重影響手術(shù)療效，增加術(shù)后病情控制的難度，增加患者身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，較易引發(fā)醫(yī)療糾紛[2，3]，因此在盡可能完善圍術(shù)期感染預(yù)防措施的同時(shí)，早期診斷并及早給予干擾措施，盡可能降低肺部感染對患者術(shù)后恢復(fù)的影響[4，5]。目前對于診斷肺部感染的金標(biāo)準(zhǔn)仍然為痰液病原微生物培養(yǎng)，但該方法耗時(shí)長，指導(dǎo)臨床治療方案選擇的時(shí)效性差[6，7]，因此尋找合適的快速、準(zhǔn)確、簡便的肺部感染早期診斷方法對開胸手術(shù)患者術(shù)后治療方案選擇具有重要臨床意義。本組研究選擇外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血漿降鈣素原（PCT）、血清 C-反應(yīng)蛋白（CRP）對開胸手術(shù)早期肺部感染進(jìn)行診斷價(jià)值探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月-2017年1月在我院行開胸手術(shù)的246例患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18~65歲；②符合開胸手術(shù)指征；③術(shù)前確診無肺部感染；④無影響WBC、PCT、CRP等指標(biāo)的其它疾?。虎莼颊呒凹覍倭私鈪⒓哟舜窝芯康睦撞⒑炇鹬橥鈺?。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；②妊娠期婦女；③不能獲取痰液標(biāo)本者；④未簽署知情同意書者。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生肺部感染分為肺部感染組40例，未感染組206例。肺部感染組男26例，女14例，年齡36~63歲，平均（52.36±6.42）歲，體重指數(shù)（23.47±4.52）kg/m2，其中原發(fā)病為食道癌13例，肺癌12例，縱隔腫瘤2例，肺大皰3例，胸骨后甲狀腺2例，肺損傷4例，胸腔活動(dòng)性出血4例。未感染組男136例，女70 例，年齡 35~62 歲，平均（52.89±6.63）歲，體重指數(shù)（24.21±4.48）kg/m2，其中原發(fā)病為食道癌 60 例，肺癌60例，縱隔腫瘤12例，肺大皰17例，胸骨后甲狀腺9例，肺損傷21例，胸腔活動(dòng)性出血27例。兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、原發(fā)病等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 診斷指標(biāo)檢測 所有患者均行靜脈復(fù)合麻醉，氣管插管，根據(jù)原發(fā)疾病的不同，采用對應(yīng)的開胸手術(shù)臨床路徑進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前及術(shù)后6h、術(shù)后12h、術(shù)后24h、48h抽取外周靜脈血檢測外周血WBC、血漿 PCT、血清CRP。WBC測定采用日本sysmex公司生產(chǎn)的XE-2100血細(xì)胞分析儀，PCT、CRP測定采用POCT熒光免疫分析儀及配套診斷試劑。

1.2.2 肺部感染的診斷及診斷指標(biāo)聯(lián)合分析 嚴(yán)密觀察患者術(shù)后是否出現(xiàn)與肺部感染相關(guān)的早期癥狀，當(dāng)患者出現(xiàn)喘息、氣急、咳痰、咳嗽等肺部感染癥狀時(shí)，取患者痰液進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)，進(jìn)行肺部X線檢查。開胸術(shù)后3d患者出現(xiàn)肺部感染臨床癥狀（咳嗽，咳痰等），經(jīng)咳出痰液病原學(xué)檢查陽性，或者未檢出陽性，但患者血WBC升高至10×109/L，或者體溫升高至38℃，聽診肺部羅音，X線片示肺炎改變，亦可診斷為肺部感染。診斷指標(biāo)聯(lián)合分析采用平行試驗(yàn)，即任意一項(xiàng)指標(biāo)≥診斷閾值即診斷為肺部感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間計(jì)量資料比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 開胸術(shù)后肺部感染率 246例患者中共42例出現(xiàn)肺部感染早期癥狀，其中38例患者痰液中檢出致病菌，4例患者X線檢查肺部出現(xiàn)陰影，2例患者經(jīng)后續(xù)觀察排除肺部感染，肺部感染率16.26%。

2.2 肺部感染患者與未感染患者WBC、PCT、CRP的比較 手術(shù)前，兩組患者WBC、PCT、CRP相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 6h、12h、24h、48h，肺部感染組 WBC、PCT、CRP均顯著高于未感染組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，兩組患者WBC、PCT、CRP在術(shù)后12h差異最為明顯。見表1。

2.3 WBC、CRP、PCT診斷開胸手術(shù)后肺部感染臨界值 以差異最明顯的時(shí)間點(diǎn)即術(shù)后12h的WBC、CRP、PCT指標(biāo)繪制ROC曲線，結(jié)果顯示外周血WBC、血漿PCT、血清CRP診斷術(shù)后肺部感染的最佳 cut-off值分別為 10.67×109/L、1.06μg/L、9.50mg/L，其ROC曲線下面積分別為0.740、0.926、0.883。見圖1。

表1 肺部感染患者與未感染患者各指標(biāo)的比較（）

表1 肺部感染患者與未感染患者各指標(biāo)的比較（）

分組 n肺部感染組40未感染組206時(shí)間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后24h術(shù)后48h術(shù)前術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后24h術(shù)后48h WBC（×109/L）PCT（μg/L） CRP（mg/L）5.06±0.68 8.35±0.87 13.42±1.97 14.38±1.64 15.15±1.82 5.13±0.73 6.71±1.78 9.38±3.43 10.94±2.82 11.82±3.03 0.33±0.14 0.88±0.35 1.74±0.87 1.86±0.95 2.11±0.93 0.32±0.15 0.67±0.28 0.76±0.35 1.23±0.46 1.57±0.59 4.35±0.44 9.56±2.73 13.68±4.11 11.49±3.44 7.82±1.56 4.33±0.45 7.72±2.46 7.95±2.47 7.09±2.43 5.82±2.46

圖1 血WBC、CRP、PCT診斷術(shù)后肺部感染的ROC曲線分析

2.4 WBC、PCT、CRP診斷開胸手術(shù)后肺部感染的臨床價(jià)值分析 外周血WBC診斷肺部感染的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度為 55.00%、30.10%、34.15%；血漿PCT診斷肺部感染的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度為77.50%、50.49%、54.88%；血清CRP診斷肺部感染的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度為65.00%、38.83%、43.09%；3個(gè)指標(biāo)聯(lián)合檢測診斷肺部感染的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度為95.00%、28.64%、39.43%。見表2。

3 討論

開胸手術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛，適用于食道、肺、心臟等疾病的手術(shù)治療。術(shù)后合并肺部感染多見。術(shù)后肺部感染給患者恢復(fù)帶來極為不利的影響。如何早期診斷術(shù)后肺部感染，對于提高患者治療質(zhì)量具有重要臨床意義[8，9]。目前對于肺部感染的診斷方法雖然較多，影像學(xué)方法如X線、CT、磁共振等，病原菌PCR分析等，雖然這些方法取得了一定的進(jìn)展，但對于設(shè)備投入、人員技術(shù)掌握要求較高，難以在基層醫(yī)院推廣普及。感染標(biāo)志物因其檢測方法簡單，所需設(shè)備條件大部分醫(yī)院均能達(dá)到，基本實(shí)現(xiàn)了自動(dòng)化檢測，誤差相對較小，在感染早期診斷中具有較高的臨床價(jià)值。對于開胸手術(shù)后肺部感染的早期診斷，感染標(biāo)志物的研究相對較少[10，11]。針對這一特殊手術(shù)術(shù)后肺部感染診斷研究臨床資料較少的情況，本研究采用臨床較為常用的外周血WBC、血漿PCT、血清CRP三種炎癥標(biāo)志物進(jìn)行早期診斷開胸手術(shù)患者術(shù)后早期肺部感染的診斷。

表2 WBC、PCT、CRP診斷早期肺部感染的臨床價(jià)值分析

外周血WBC可隨著機(jī)體發(fā)生異常發(fā)生病理性增多或病理性降低，其對感染性疾病具有一定的指示作用，在感染革蘭陽性菌及某些病毒時(shí)可出現(xiàn)升高，在感染革蘭陰性菌或者某些病毒時(shí)可降低[12]。而肺部感染的病原菌中既存在革蘭陰性菌也存在革蘭陽性菌，還有部分病毒，因此其受到感染病原菌種類的影響較大，不同的病原菌構(gòu)成差異可能導(dǎo)致外周血WBC不發(fā)生變化，或者升高或者降低，對感染診斷的確定性相對差，但檢測該項(xiàng)目對是否感染具有一定的預(yù)測作用[13，14]。PCT是一種無激素活性的糖蛋白，在正常生理情況下甲狀腺C細(xì)胞可產(chǎn)生極少量的PCT，健康人群的血清中PCT含量很少，甚至檢測不到。PCT對細(xì)菌感染有很高的診斷價(jià)值，當(dāng)發(fā)生全身重癥感染、敗血癥、膿毒血癥時(shí)，血清PCT水平明顯上升，PCT值常常大于2ug/L以上，當(dāng)感染控制后會(huì)隨之下降[15，16]。C反應(yīng)蛋白作為一種主要的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在機(jī)體發(fā)生炎癥、局部缺血、急性感染、組織損傷而生成的一種血漿蛋白質(zhì)。機(jī)體發(fā)生上述異常情況時(shí)，CRP可快速升高至正常水平的數(shù)百倍甚至上千倍，隨著疾病的治愈，CRP可迅速下降至正常水平。因此，CRP在臨床炎癥過程的診斷、炎癥治療效果的指示中發(fā)揮重要作用。由于手術(shù)過程存在一定的組織損傷，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體CRP的升高，因此，CRP對于手術(shù)患者感染診斷的特異性較差[17]，但其靈敏度較高。

本組資料采用外周血WBC、血漿PCT、血清CRP對近年來在我院行開胸手術(shù)的患者術(shù)后早期肺部感染進(jìn)行診斷，并以病原學(xué)檢查結(jié)果及X線檢查診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析上述指標(biāo)在早期診斷肺部感染中的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度。結(jié)果顯示，手術(shù)前，兩組患者WBC、PCT、CRP相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 6h、12h、24h、48h，肺部感染組WBC、PCT、CRP均顯著高于未感染組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），且兩組患者WBC、PCT、CRP在術(shù)后12h差異最為明顯。根據(jù)該時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)繪制ROC曲線，結(jié)果顯示外周血WBC、血漿PCT、血清CRP診斷術(shù)后肺部感染的最佳cutoff值分別為 10.67×109/L、1.06μg/L、9.50mg/L，其ROC曲線下面積分別為 0.740、0.926、0.883。對 3個(gè)指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合分析，結(jié)果顯示W(wǎng)BC+PCT+CRP診斷患者肺部感染的靈敏度達(dá)到95.00%，但是其特異度、準(zhǔn)確度較低。分析其原因，這與本研究采用的評價(jià)方法有關(guān)，本研究采用的是平行試驗(yàn)，當(dāng)三個(gè)指標(biāo)中只要有一個(gè)指標(biāo)為陽性時(shí)，即判定該患者肺部感染，從而大大提高了靈敏度，盡可能地避免了漏診，避免肺部感染患者得不到及時(shí)防治的風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)本組資料的結(jié)果，我們認(rèn)為，術(shù)后12h對開胸手術(shù)患者進(jìn)行外周血WBC、血漿PCT、血清CRP監(jiān)測，可為術(shù)后早期肺部感染的診斷提供重要信息，為患者的治療方案選擇提供指導(dǎo)，對提升患者的治療質(zhì)量具有重要臨床價(jià)值。