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    醫(yī)院獲得性壓瘡的早期預(yù)測及識別方法研究進(jìn)展

    2021-01-06 23:42阮玉瑛
    中國典型病例大全 2021年14期
    關(guān)鍵詞:識別預(yù)測

    阮玉瑛

    摘要:醫(yī)院獲得性壓瘡的防治是護(hù)理質(zhì)控的關(guān)鍵指標(biāo)之一。早期預(yù)測、識別,及時采取相應(yīng)的護(hù)理措施是降低醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生率和提高治愈率的關(guān)鍵,國內(nèi)外學(xué)者對此開展了大量的研究。本文查閱并整理相關(guān)文獻(xiàn),從壓瘡的形成機(jī)制、醫(yī)院獲得性壓瘡的風(fēng)險因素、醫(yī)院獲得性壓瘡的早期預(yù)測及識別方法等方面對早期預(yù)測及識別醫(yī)院獲得性壓瘡的方法研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

    關(guān)鍵詞: 醫(yī)院獲得性壓瘡;預(yù)測;識別

    【中圖分類號】R4 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026(2021)14--02

    壓力性損傷(Pressure Injury,PI)簡稱壓瘡(Pressure Ulcers,PU),是指皮膚和/或皮下組織的局部損傷,通常位于骨隆突處,由壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致[1],如在住院期間發(fā)生的壓瘡則稱為醫(yī)院獲得性壓瘡(Hospital-Acquired Pressure Ulcers ,HAPU)[2]。壓瘡的發(fā)生會加重患者的身心痛苦、個人及社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),還可能影響原有疾病的預(yù)后以及增加潛在醫(yī)療糾紛風(fēng)險。壓瘡的高發(fā)人群是老年人[3],在社會老齡化的現(xiàn)狀下,對壓瘡的防治研究成為國內(nèi)外的熱點(diǎn),發(fā)達(dá)國家已把醫(yī)院獲得性壓瘡作為可預(yù)防的醫(yī)院獲得性不良事件進(jìn)行監(jiān)控[4]。隨著臨床研究的不斷深入,大部分的壓瘡可以通過積極有效的措施進(jìn)行預(yù)防這一觀點(diǎn)已形成專家共識[5],現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明醫(yī)院獲得性壓瘡中,I期占36.80%[6],且大多I 期壓力性損傷是可逆的,因此對壓瘡風(fēng)險因素的準(zhǔn)確識別與評估,及時采取相應(yīng)的護(hù)理措施是降低醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生率和提高治愈率的關(guān)鍵?,F(xiàn)就早期預(yù)測及識別醫(yī)院獲得性壓瘡的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

    1 壓瘡的形成機(jī)制

    認(rèn)識壓瘡并研究產(chǎn)生機(jī)制的歷史可以追溯到16世紀(jì)末,歷經(jīng)幾個世紀(jì)的探索,對壓瘡的認(rèn)識已從單純外力作用下的缺血損傷機(jī)制轉(zhuǎn)為力學(xué)+生理學(xué)(如缺血再灌注損傷等)的綜合機(jī)制[7]。

    1.1 壓瘡形成的力學(xué)機(jī)制

    目前公認(rèn)的壓瘡?fù)庠诹W(xué)因素主要有壓力、剪切力、摩擦力。

    壓力一般來源于體重和附加于身體的力(如肢體固定),當(dāng)壓力經(jīng)皮膚圓錐遞減分布于血管并超過毛細(xì)血管壓力(32mmHg)時,就能阻斷血管,一旦持續(xù)時間超出組織缺氧耐受時限便有可能導(dǎo)致組織壞死,形成壓力性損傷,這就是經(jīng)典的缺血壞死學(xué)說。1958年,Kosiak等學(xué)者通過動物實驗首先闡述了受壓強(qiáng)度與持續(xù)時間的關(guān)系,描述了組織損傷壓力一時間之間的拋物線關(guān)系,即較大壓力產(chǎn)生壓瘡所需時間比較小壓力短[9],此后一段時間內(nèi)的主流觀點(diǎn)認(rèn)為壓力的物理性破壞是發(fā)生壓瘡的決定因素[8]。后續(xù)的研究對這一觀點(diǎn)做出了持續(xù)補(bǔ)充,如Ek等發(fā)現(xiàn)人可耐受一定范圍內(nèi)短時間的巨大壓力或較長時間的小量壓力而不引起組織損害,短時間強(qiáng)壓力、長時間較小壓力對組織的損傷作用相同[10]。

    剪切力是施加于相鄰物體表面引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動的力量,往往作用于深部組織,通過相對位移引起相應(yīng)部位的血管扭曲而阻斷,當(dāng)剪切力足夠大時,甚至可以造成毛細(xì)血管的撕裂,造成較大區(qū)域的組織缺血壞死,形成壓瘡,因此剪切力較垂直壓力更具危害性。

    摩擦力是兩物體接觸時發(fā)生向不同方向的移動或相對移動形成的力。對人體而言就是身體重心的反方向移動對皮膚的牽拉作用導(dǎo)致表皮上層細(xì)胞和基底層細(xì)胞之間的分離,引起皮膚受損。

    臨床工作中,上述三種因素多同時存在,但三者間的協(xié)同與相互作用以及整體效應(yīng)機(jī)制仍存在一定爭議,能夠明確的是剪切力可顯著增加垂直壓力的危害[11],而摩擦力對皮膚屏障的損害使組織更易受壓力損害。

    1.2 壓瘡形成的生理學(xué)機(jī)制

    1.2.1 微環(huán)境

    微環(huán)境是指皮膚表面或組織的溫度、空氣的相對濕度和皮膚表面流體(汗液、大小便失禁、傷口瘺引流液、皮膚角質(zhì)層水分等) [12],微環(huán)境的改變能影響皮膚的生理功能,當(dāng)患者因各種原因?qū)е缕つw濕度增加會導(dǎo)致皮膚角質(zhì)層機(jī)械強(qiáng)度降低,皮膚松弛,局部酸堿度改變,使細(xì)菌易于侵蝕,從而破壞皮膚屏障作用,增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險[13]。當(dāng)皮膚表面或組織的溫度升高時,局部代謝增強(qiáng),能耗增加,如在壓力導(dǎo)致的局部血流灌注減少的條件下,將加重皮膚受損的易感性。影響微環(huán)境的各種因素并非獨(dú)立存在,也無絕對的高低、干濕優(yōu)勢。Guihan等的研究證實了微環(huán)境與皮膚耐受力的聯(lián)系,認(rèn)為過高或過低的溫濕度均對壓傷有負(fù)面影響[14]。2014 EPUAP/NPUAP《壓瘡預(yù)防和治療:臨床實踐指南》首次明確將微環(huán)境控制列為預(yù)防壓傷的新方法[1]。

    1.2.2 缺血損傷機(jī)制

    缺血性損傷是壓瘡機(jī)制的經(jīng)典學(xué)說,當(dāng)局部組織長期受壓,毛細(xì)血管血流受阻,組織缺血缺氧,就會導(dǎo)致一系列生理改變⑴血液流變學(xué)改變:纖維蛋白原含量升高、血小板聚集性增加、微血栓形成;⑵致細(xì)胞學(xué)改變:紅細(xì)胞變形性降低、細(xì)胞膜受損、白細(xì)胞附壁并局部浸潤、細(xì)胞能量代謝障礙;⑶局部組織生理環(huán)境改變:炎性因子、炎性細(xì)胞的釋放與聚集,等等,如果不能及時逆轉(zhuǎn),最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡、組織受損、壓瘡形成。

    1.2.3 缺血再灌注損傷機(jī)制

    缺血再灌注損傷是指缺血的組織器官恢復(fù)血流后反而導(dǎo)致組織器官損傷進(jìn)一步加重的現(xiàn)象。在這一過程中,先是缺血造成一定細(xì)胞的損害及局部生理環(huán)境的改變,當(dāng)恢復(fù)血流及氧供的同時,也提供了大量的電子受體,通過多條途徑使氧自由基爆發(fā)性增加[15],直接或誘導(dǎo)更多炎性因子、中性粒細(xì)胞的釋放與聚集進(jìn)一步加重原有缺血損害,分子層面導(dǎo)致細(xì)胞線粒體受損,出現(xiàn)能量能量代謝障礙,細(xì)胞內(nèi)鈣超載,進(jìn)而細(xì)胞死亡、組織受損。Kasuya 的一項研究則發(fā)現(xiàn)缺血再灌注時淋巴循環(huán)也將受損,導(dǎo)致代謝廢物的堆積以及產(chǎn)生大量分解組織的酶而加重組織損害[16]。

    2 醫(yī)院獲得性壓瘡的風(fēng)險因素

    除了上述壓力、摩擦力和剪切力、潮濕等因素與醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生密切有關(guān)外,還有一些與患者以及醫(yī)源性相關(guān)的風(fēng)險因素。

    2.1 患者因素

    2014 EPUAP/NPUAP《壓瘡預(yù)防和治療:臨床實踐指南》明確指出:灌注及氧合、較差的營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚潮濕度增加、體溫升高、年齡增長、感官認(rèn)知、血液學(xué)指標(biāo)、總體健康狀態(tài)是壓瘡發(fā)生的風(fēng)險因素[1];Sullivan 等研究發(fā)現(xiàn)老年、心功能衰竭、慢性阻塞性肺病、腦血管病、移動能力受損、營養(yǎng)不良、皮膚健康受損、尿或便失禁、糖尿病和阿爾茨海默病等是最多見的院內(nèi)壓瘡發(fā)生原因[17];國內(nèi)金捷等的研究則顯示學(xué)歷、臥床時間、獨(dú)居、BMI 、自我忽視也是住院患者發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險因素[18]。研究結(jié)果不盡相同,但互為補(bǔ)充,可能與研究方法、研究對象、不同人群等差異有關(guān),隨著研究的深入,可預(yù)見的是更多的患者內(nèi)在或外在風(fēng)險因素會被發(fā)現(xiàn),對臨床有益的提示是:患者內(nèi)、外因素復(fù)雜,存在一定年齡、人種、環(huán)境等差異性,需要重視與區(qū)別,采取對應(yīng)護(hù)理措施。

    2.2 醫(yī)源性因素

    2.2.1護(hù)理因素

    監(jiān)控醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生率和降低其發(fā)生作為患者安全和持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)的指標(biāo)[19],護(hù)理在其中起著關(guān)鍵作用,是護(hù)理質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)之一。美國2013年的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn):當(dāng)護(hù)理時間減少時,院內(nèi)壓瘡呈上升趨勢,當(dāng)護(hù)理時間增加時,院內(nèi)壓瘡呈下降趨勢[20],足見合理分配、管理護(hù)理資源,保障患者充足護(hù)理時間的重要性。同期國內(nèi)12家綜合醫(yī)院的調(diào)研發(fā)現(xiàn):不同科室的護(hù)士對Braden量表使用、識別壓瘡分期的能力、減壓工具使用存在明顯差異性[21],說明護(hù)理人員的壓瘡知識掌握度及對壓瘡的主觀關(guān)注度不足,這直接導(dǎo)致壓瘡防治工作的一定盲區(qū),加上常見的護(hù)理人員護(hù)理操作不規(guī)范而導(dǎo)致壓瘡壓力風(fēng)險因素的出現(xiàn)都會增加醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生率,為此應(yīng)建立醫(yī)院規(guī)范合理的壓瘡管理機(jī)制;成立專業(yè)小組指導(dǎo)工作;合理使用壓瘡評估表及減壓設(shè)施;采取理論與實踐相結(jié)合的方法培訓(xùn)臨床護(hù)士;采取循證護(hù)理對策;標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理操作是減少醫(yī)源性因素的主要舉措。南京軍區(qū)總院采取上述類似措施醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生率由干前的1.90%降至干預(yù)兩年后的0.25%[22]。

    2.2.2手術(shù)獲得性壓力性損傷

    手術(shù)獲得性壓力性損傷(Intraoperatively acquired pressure injury,IAPI)目前沒有統(tǒng)一的定義,2016年美國國家壓瘡咨詢委員會將其定義為:一種術(shù)后72小時內(nèi)發(fā)生的組織損傷,與術(shù)中體位相關(guān)。美國全國性研究數(shù)據(jù)顯示,手術(shù)獲得性壓力性損傷平均發(fā)生率8.5%,占醫(yī)院獲得性壓力性損傷的42%[23],麻醉類型、手術(shù)體位、手術(shù)類型、手術(shù)時間等都是其發(fā)生風(fēng)險因素[24]。對手術(shù)獲得性壓力性損傷的研究方興未艾,已報道各種風(fēng)險因素仍需要循證醫(yī)學(xué)驗證。

    2.2.3醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡

    醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡(Medical device related pressure ulcer, MDR PU)是2014 EPUAP/NPUAP《壓瘡預(yù)防和治療:臨床實踐指南》首次提出,指為了診斷和治療而有計劃使用醫(yī)療器械導(dǎo)致的壓瘡,通常完全符合器械的式樣或形狀[1]。在臨床工作中,患者常使用較多的醫(yī)療器具如心電監(jiān)護(hù)、吸氧面罩、呼吸機(jī)、氣管切開導(dǎo)管、各種約束裝置及矯正器等,在與皮膚接觸部位均有可能受到壓力性損傷,目前臨床護(hù)士對MDR PU的關(guān)注仍不足,需要引起重視。

    3 醫(yī)院獲得性壓瘡的早期預(yù)測及識別方法

    3.1 壓瘡危險評估量表

    壓瘡危險因素評估量表(Risk Assessment Scale,RAS)是對患者的高危因素進(jìn)行預(yù)測、評估,以提高醫(yī)務(wù)人員的壓瘡防范意識,同時為護(hù)理措施提供依據(jù),采取不同的RAS來準(zhǔn)確、客觀、快速的評估識別壓瘡高危人群,是公認(rèn)的有效方法。目前用于評估壓瘡危險的量表較多,如Norton量表、Waterlow 量表、Braden量表等,經(jīng)過信、效度檢測并被推薦在全球應(yīng)用最廣泛的為Braden量表[25],國內(nèi)主流使用的RAS也是Braden量表,但是Braden量表忽略了患者年齡、基礎(chǔ)疾病等諸多可能導(dǎo)致患者壓瘡發(fā)生的多個因素,并不能涵蓋所有人群。2012年Tescher等再次評估了Braden量表,認(rèn)為有良好的效度和預(yù)測能力[25];王彩鳳等的研究則認(rèn)為量表信度較高但預(yù)測能力偏低[26];一項前瞻性的壓瘡診斷研究的Meta 分析結(jié)論是:Braden 量表作為單獨(dú)指標(biāo)對壓瘡的預(yù)測有效性為中等水平[27]。2016年的一項研究[28]報道了Braden 量表評分聯(lián)合急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ評分預(yù)測壓瘡發(fā)生的價值,結(jié)論是Braden 量表評分預(yù)測壓瘡發(fā)生的特異度不高,Braden 量表評分聯(lián)合 APACHEⅡ評分能更好地預(yù)測壓瘡發(fā)生情況。這說明不同的使用者、不同的使用對象會影響RAS的評估結(jié)果,沒有一個量表能達(dá)到100%地準(zhǔn)確預(yù)測、篩選高?;颊?,需要結(jié)合臨床綜合評估。

    3.2 輔助技術(shù)的使用

    隨著對壓瘡機(jī)制的深入研究,近年來高頻超聲熱成像技術(shù)、皮下濕度監(jiān)測、近紅外光譜、超聲彈性成像與磁共振彈性成像等技術(shù)在早期壓力性損傷識別中的應(yīng)用越來越多[29],但需要更多循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行驗證及評價。

    4 展望

    壓瘡評估是住院患者入院護(hù)理的第一步,醫(yī)院獲得性壓瘡是可以預(yù)防的,國內(nèi)外均在開展以“減少院內(nèi)壓瘡至零發(fā)生”為目標(biāo)的預(yù)防研究[22],準(zhǔn)確的評估能有效指導(dǎo)壓瘡護(hù)理工作,掌握壓瘡形成的機(jī)制,合理使用壓瘡危險因素評估量表,適度借助輔助技術(shù),結(jié)合臨床才能提高壓瘡預(yù)測、評估準(zhǔn)確率。相信隨著壓瘡基礎(chǔ)生理研究的深入,工程技術(shù)的進(jìn)步,大數(shù)據(jù)、人工智能的引入,將會更為準(zhǔn)確、高效的早期預(yù)測及識別醫(yī)院獲得性壓瘡。

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    課題名稱:廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會自籌經(jīng)費(fèi)科研課題申報書(踝肱指數(shù)聯(lián)合 Braden 量表預(yù)測醫(yī)院獲得性壓瘡的臨床價值)

    合同編號:Z20200797

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