微創(chuàng)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折伴舟骨骨折的研究進(jìn)展

【中圖分類號】R274.1 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）14--01

橈骨遠(yuǎn)端骨折和舟骨骨折是常見的成人腕部損傷。主要是腕手部的應(yīng)力最后集中到橈骨內(nèi)側(cè)半和舟月骨上，故此處容易發(fā)生壓縮性骨折[1]，大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折和舟骨骨折并不復(fù)雜，閉合復(fù)位石膏固定往往可以獲得較好的療效，然而青少年的高能量損傷和老年人的損傷最易累計(jì)[2]，近年來，隨著高能量損傷患者逐年增加，橈骨遠(yuǎn)端骨折伴舟骨骨折患者也在不斷增加，橈骨遠(yuǎn)端骨折合并舟骨骨折的發(fā)生率為 0.7%～6.5%[3]。一般多為年輕患者，且多為高能量損傷，橈骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎不穩(wěn)定性骨折 ，伴有舟骨骨折移位，治療難度越來越大，近年來隨著多種治療效果的改善和內(nèi)固定器械及技術(shù)的發(fā)展，橈骨遠(yuǎn)端伴有舟狀骨骨折的手術(shù)固定方式也有所改變。

因腕手部多發(fā)性骨折的復(fù)雜性增加，手術(shù)固定時間和手術(shù)次數(shù)也有所增加，主要的治療目的是恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的功能解剖，穩(wěn)定舟骨骨折，避免出現(xiàn)骨壞死，且不妨礙腕手部的活動功能，而骨折的類型、移位程度、骨折的穩(wěn)定性、患者的年齡以及對活動度的要求，則決定著選擇何種治療方案最為合適[4]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是分別進(jìn)行橈骨遠(yuǎn)端切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，分為掌側(cè)入路或背側(cè)入路，舟骨骨折亦采用切開或閉合進(jìn)行順行或逆行舟骨復(fù)位無頭加壓空心螺釘內(nèi)固定治療，但潛在的軟組織、神經(jīng)血管，包括肌腱損傷、腕管綜合征、骨折復(fù)位丟失和骨壞死，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)不良。采取微創(chuàng)手術(shù)方式可以明顯改善患者的預(yù)后和滿意度。

橈骨遠(yuǎn)端骨折合并舟骨骨折治療目前沒有統(tǒng)一治療方案，由于粉碎性橈骨骨折合并舟骨骨折復(fù)位及固定困難，傳統(tǒng)的治 療方式難以奏效，因此對臨床骨科醫(yī)師而言仍然是一種挑戰(zhàn)。莫文海等[5]對外固定架固定橈骨，克氏針固定舟骨進(jìn)行了臨床嘗試，由于當(dāng)時的內(nèi)外固定器械的局限，固定強(qiáng)度略低;臨床效果不明顯，因此固定方式有待改善，近幾年，梁高峰等[6]應(yīng)用掌側(cè)解剖型鎖定鈦板固定橈骨遠(yuǎn)端骨折，無頭加壓空心螺釘固定舟骨骨折，術(shù)后臨床效果良好。隨著內(nèi)固定器械的發(fā)展，低切跡鎖定接骨板和Herbert螺釘?shù)呐d起，治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的低切跡鎖定接骨板可以大大減少內(nèi)固定物對腕關(guān)節(jié)軟組織的刺激，同一切口同時Herbert螺釘治療舟骨骨折可同時固定，術(shù)后效果良好。

目前我們采用單一切口微創(chuàng)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折伴舟骨骨折，愈后良好，此術(shù)式可為臨床治療橈骨遠(yuǎn)端骨折合并舟骨骨折提供新思路、新方法。

臨床橈骨遠(yuǎn)端骨折合并舟骨骨折治療方式不多，常用的治療方法主要有以下種，各具有不同的優(yōu)勢與不足;

1.閉合復(fù)位石膏固定術(shù)：對于無移位的穩(wěn)定性骨折仍是可采取的治療方法。無論閉合復(fù)位石膏固定多好，都不能長期維持復(fù)位后的位置，對活動度要求較低的老年人比較適合，但不可避免出現(xiàn)橈骨干骺端高度丟失和舟骨壞死。尤其不適合對腕關(guān)節(jié)功能要求較高的年輕患者，尚有潛在的舟骨壞死和腕關(guān)節(jié)功能障礙。因此方法固定不牢靠、 易松動，術(shù)后需長時間制動，無法早期行功能鍛煉，并發(fā)癥多，較少單獨(dú)使用，需聯(lián)合其他方法使用[7]。

2.橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位外固定固定+舟骨骨折克氏針內(nèi)固定術(shù)：是臨床中常用的治療方法，主要針對于高能量的損傷 ，同時伴有較廣泛的軟組織損傷，一期無法行內(nèi)固定手術(shù)的病患。外固定對橈骨遠(yuǎn)端骨折做到臨時固定，提供縱向牽引力，骨折端加壓不完全，也不是絕對穩(wěn)定。克氏針對骨折端無法產(chǎn)生軸向壓力，當(dāng)手指屈伸時，克氏針固定的舟骨可能無法對骨折端產(chǎn)生壓力而導(dǎo)致骨折移位;該固定方式也無法達(dá)到一期同時固定橈骨遠(yuǎn)端的多枚骨塊，對伴有關(guān)節(jié)面骨折移位的特殊類型的骨折線不能起到復(fù)位固定作用，術(shù)后尚有釘?shù)栏腥?、骨折端再次移位、骨質(zhì)疏松等，在糾正掌傾角和尺偏角上更加不易，臨床使用范圍受到一定程度的限制[8-10]。

3.橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+舟骨骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)：橈骨遠(yuǎn)端骨折采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的療效確切，在臨床上廣泛使用，它分為掌側(cè)入路和背側(cè)入路，要根據(jù)不同骨折類型，選用不同手術(shù)入路，達(dá)到最佳的治療效果。

目前掌側(cè)入路是最常用的手術(shù)方式，解剖型接骨板的解剖型設(shè)計(jì)減少了腕關(guān)節(jié)的占位效應(yīng)，保護(hù)了軟組織，遠(yuǎn)端的雙排螺釘設(shè)計(jì)使操作更簡便，支撐更堅(jiān)強(qiáng)。接骨板可以作為復(fù)位模塊，減少了手術(shù)操作時間[11]?？招尼攲菈K的把持力較克氏針更高，但空心釘較克氏針對骨質(zhì)破壞增大，易出現(xiàn)舟骨骨不連或壞死，不適用于舟骨粉碎性骨折骨塊較小無法容納螺釘?shù)那闆r[12]。

4.橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+舟骨骨折Herbert螺釘內(nèi)固定術(shù)：隨著內(nèi)固定器械的不斷發(fā)展，低切跡鎖定接骨板和Herbert螺釘應(yīng)運(yùn)而生，內(nèi)固定器械對軟組織刺激原來越少，穩(wěn)定性越來越好，早期功能康復(fù)更有利于腕關(guān)節(jié)的恢復(fù)，尤其為體力勞動者提供了更好的功能，符合目前的快速康復(fù)理論。但不能做到微創(chuàng)，尚有部分并發(fā)癥不可避免。為此微創(chuàng)手術(shù)需要逐步完善。

使用單一切口微創(chuàng)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折伴舟骨骨折技術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折伴舟骨骨折，從骨折愈合時間、疼痛視覺（VAS）評分、握力及關(guān)節(jié)活動度分析，應(yīng)用改良Mayo腕關(guān)節(jié)評分評估患者腕關(guān)節(jié)功能。全面進(jìn)行綜合評定，探討其臨床療效，為橈骨遠(yuǎn)端骨折伴舟骨骨折治療提供臨床 新思路、新方法。

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作者簡介：毛立飛，（1977—），男，漢，副主任醫(yī)師，主要研究方向：創(chuàng)傷骨科