運(yùn)用扶正祛邪思想治療難治性口腔潰瘍一例

芮凈 張惟郁 蔡浙毅

摘要：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍表現(xiàn)為不同程度的口腔灼痛，影響正常進(jìn)食與生活質(zhì)量。目前，尚無(wú)特效療法，主要以促進(jìn)潰瘍面愈合、緩解癥狀為主，療效不甚理想，復(fù)發(fā)率高。近年來(lái)，中醫(yī)藥在治療口腔潰瘍并預(yù)防復(fù)發(fā)中展現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)。本文整理我老師張惟郁主任運(yùn)用扶正祛邪思想臨床成功治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病案1例，針對(duì)正虛邪實(shí)型的口腔潰瘍特殊的病因病機(jī)貫徹運(yùn)用扶正祛邪大法，收到良好療效，請(qǐng)同道探討指正。

關(guān)鍵詞：口腔潰瘍;扶正祛邪;正虛邪實(shí)

Abstract：Recurrent oral ulcers are manifested by different degrees of mouth burning， which affects normal eating and quality of life. At present， there is no specific treatment， mainly to promote the healing of the ulcer surface and relieve the symptoms. The effect is not satisfactory and the recurrence rate is high. In recent years， traditional Chinese medicine has shown certain advantages in treating oral ulcers and preventing recurrence. This article records a case of my teacher’s director Zhang Weiyu’s successful clinical treatment of recurrent oral ulcers using the idea of strengthening the body and eliminating evils. The etiology and pathogenesis of oral ulcers of the type of deficiency and evil are discussed and analyzed， and some clinical TCM experience in preventing oral ulcers from recurrence is summarized. For clinical reference.

Keywords：Oral ulcers; strengthening the body resistance to eliminate pathogenic factors;body resistance weakened while pathogenic factors prevailing

【中圖分類號(hào)】R322.4+1 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）14--02

口腔潰瘍的中醫(yī)病名叫口瘡，又名“口破”、“口糜”等，其病名首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，以口腔內(nèi)唇、舌、頰部、上顎及軟腭等處黏膜發(fā)生潰瘍、灼熱疼痛為特征，好發(fā)于口腔黏膜角化程度較差的部位，病灶多呈圓形或橢圓形，伴有明顯疼痛，少數(shù)患者可伴有發(fā)熱等其他癥狀。病程呈自限性，發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般為7-10天，周期反復(fù)發(fā)作。本病多因平素飲食不節(jié)、過(guò)食辛辣厚味、嗜好煙酒或情志內(nèi)傷、勞倦過(guò)度而致病。

1臨床治療

口瘡中醫(yī)臨床實(shí)踐指南（2018）將此病中醫(yī)辨證[1]分為5型：①心脾積熱證：癥見(jiàn)潰瘍伴口干，心煩失眠，焦慮不安，便干尿赤，舌尖偏紅，苔黃，脈數(shù)。治以清心瀉脾，導(dǎo)熱下行，用導(dǎo)赤散合瀉黃散加減。②胃熱熾盛證：潰瘍周圍充血發(fā)紅，口中灼熱疼痛，牙齦紅腫出血，口臭，口干，渴思涼飲，大便干結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)紅，舌苔黃而干，脈滑或數(shù)。治以清胃降火，通腑瀉熱，用清胃散加減。③陰虛火旺證：潰瘍表淺，易反復(fù)發(fā)作，伴口渴不欲多飲，手足心熱，盜汗，心悸，失眠，便干，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。治以滋陰降火，引火歸元，用六味地黃丸或知柏地黃湯加減。④脾虛陰火證：潰瘍隱痛，多為灰白色，周邊水腫，紅暈色淡，伴腹脹納呆，大便偏稀，乏力，舌質(zhì)淡或淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)弱。治以補(bǔ)益脾胃，升陽(yáng)瀉火，用補(bǔ)中益氣湯或補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯加減。⑤寒熱錯(cuò)雜證：潰瘍色淡紅，反復(fù)發(fā)作，隱痛，伴口干口苦，或咽痛，胃脘堵悶，知饑不食，腹瀉腸鳴，乏力，納呆，舌質(zhì)紅，舌體胖大，舌苔黃膩或白膩，脈濡或滑。治以清熱化濕，平調(diào)寒熱，用甘草瀉心湯加減。

西醫(yī)認(rèn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍是一種口腔黏膜疾病，其容易復(fù)發(fā)，并且具有非常強(qiáng)的周期性。引起復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的因素有很多，其中主要有免疫異常、心理及社會(huì)因素、遺傳、感染、營(yíng)養(yǎng)異常等。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)病人群是非常廣泛的，男女老少都有患病的可能，雖然復(fù)發(fā)性口腔潰瘍并不是一種嚴(yán)重的疾病，但是一旦病情持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，出現(xiàn)惡化現(xiàn)象，就會(huì)嚴(yán)重影響到患者的日常生活。在治療上，一般用消炎、止痛類藥物，促進(jìn)潰瘍愈合，用免疫抑制劑抑制或者免疫增強(qiáng)劑抑制口腔潰瘍的發(fā)展與惡化，促進(jìn)細(xì)胞機(jī)能的恢復(fù)與發(fā)展，有效調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能，促進(jìn)口腔潰瘍的愈合。近年來(lái)有學(xué)者認(rèn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍具有明顯的遺傳傾向，還有學(xué)者認(rèn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)病機(jī)制可能和消化性潰瘍相似，二者可能有著共同的致病菌即幽門螺旋桿菌。

本文記錄了一例運(yùn)用扶正祛邪思想臨床成功治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病案，對(duì)下虛上盛腎虛型的口腔潰瘍從新角度進(jìn)行治療，獲得成效。

2醫(yī)案分析

基本資料：患者，男性，66歲，因有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病史，治療多年，口服多種西藥及中藥，療效均不佳，故持續(xù)服用沙利度胺片數(shù)年以控制口腔潰瘍，于2017年4月體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位，后至瑞金醫(yī)院復(fù)查示：左腎內(nèi)生型腫瘤。自發(fā)病以來(lái)，神清，精神可，二便可，體重?zé)o明顯變化，于2017.6.16行左腎惡性腫瘤手術(shù)。

初診：2018年8月31日因口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作來(lái)中醫(yī)科就診，上下口唇共三處潰瘍，潰瘍大小如綠豆大，中心呈凹陷，周圍紅暈，灼熱疼痛，大便干結(jié)3-4日一行，口干、多汗，睡眠夢(mèng)多，胃納可。舌暗紅，苔薄黃，脈弱。

方藥：玄參15g 生地15g 黃芪9g 白術(shù)9g 澤瀉9g 遠(yuǎn)志9g 知母6g 佛手9g 陳皮6g 茯苓12g 碧桃干15g 金雀根15g 五味子9g 黃柏9g *14貼，水煎服，每日1貼，一日兩次。

該患者辨證后屬陰虛火旺，正虛邪實(shí)，故運(yùn)用扶正祛邪思想養(yǎng)腎陰清虛熱，以達(dá)到扶正祛邪的目的，故用知柏地黃丸加減，滋陰斂汗，潤(rùn)腸通便，藥后復(fù)診，口腔潰瘍改善，汗出減少，大便通暢，睡眠有改善，此后2周一次復(fù)診，陸續(xù)服用中藥以滋陰補(bǔ)腎控制口腔潰瘍的復(fù)發(fā)。

2019.5.10復(fù)診，口腔潰瘍發(fā)作逐漸減少，服用沙利度胺片的頻率大幅度減少，大便通暢，納可，伴乏力，雙下肢麻木畏寒，口干，眠稍差，舌淡，苔薄體胖，脈細(xì)。

方藥：黨參24g 玄參9g 生地15g 黃芪30g 懷牛膝15g 知母12g 陳皮6g 肉蓯蓉15g 益母草15g 首烏藤15g 茯神30g 龜甲6g 磁石30g *14貼，水煎服，每日1貼，一日兩次。

此方亦以大補(bǔ)陰丸加減，滋養(yǎng)腎陰為主，腎陰虧虛累及腎陽(yáng)，故見(jiàn)雙下肢畏寒，輔以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，藥后癥狀改善，一直堅(jiān)持服用補(bǔ)腎之中藥，2周復(fù)診一次原方維持，口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作次數(shù)減少，并且逐漸停用了沙利度胺片。

2021.3.4復(fù)診，口腔潰瘍又作3日，下唇可見(jiàn)小米粒大小淺表潰瘍2個(gè)，潰瘍中心微凹，周圍紅暈。納食可，大便干結(jié)，夜寐可，偶有耳鳴及潮熱，舌紅，苔黃膩，脈細(xì)。

方藥：黃芪18g 炒白術(shù)9g 知母9g生山楂12g 陳皮6g 枳殼15g 炒稻芽30g 石斛12g 金雀根15g 紫蘇梗9g 黃柏9g 茯苓9g 龜甲9g 鱉甲9g 雞內(nèi)金12g 鳳凰衣12g 石膏15g ?*14貼，水煎服，每日1貼，一日兩次。

此方以大補(bǔ)陰丸合玉女煎加減，重用石膏清脾胃之火同時(shí)繼續(xù)滋養(yǎng)腎陰扶正，藥后潰瘍明顯好轉(zhuǎn)，其余癥狀均改善。

3文獻(xiàn)研究

我國(guó)古代文獻(xiàn)[2]中有不少關(guān)于口瘡病因病機(jī)的研究。

3.1實(shí)熱證

《素問(wèn).陰陽(yáng)應(yīng)象大論》認(rèn)為“脾主口”、“心主舌”，故多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為口瘡是由于心脾熱盛，火熱之邪沿心脾二經(jīng)上沖于口舌所致?！吨T病源候論.卷十三》說(shuō)：“手少陰，心之經(jīng)也，心氣通于舌。足太陰，脾之經(jīng)也，脾氣通于口。腑臟熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也。”《圣濟(jì)總錄》說(shuō)：“口舌生瘡者，心脾經(jīng)蘊(yùn)熱所致也。蓋口屬脾，舌屬心，心者火，脾者土，心火積熱，傳之脾土，二臟俱蓄熱毒，不得發(fā)散，攻沖上焦，故令口舌之間生瘡腫痛。”《丹溪心法》言：“凡口舌生瘡，皆上焦熱壅所致。”

3.2虛火上炎

“火熱”是口瘡形成的基本病理因素，但又分虛實(shí)二端?！毒霸廊珪吩疲骸翱诏?，連年不愈者，此虛火也?！敝斓はJ(rèn)為中氣不足也可導(dǎo)致口瘡的發(fā)生。《丹溪心法》言：“口瘡，服涼藥不愈者，因中焦土虛，且不能食，相火沖上無(wú)制，用理中湯”，中氣不足，可導(dǎo)致腎水上逆，從而引起脾胃虛火上炎，導(dǎo)致口瘡。

3.3腎虛證

《圣濟(jì)總論》亦指出：“又有腎氣弱，谷氣少，虛陽(yáng)上發(fā)，而為口瘡者?！碧岢瞿I陰虛和腎陽(yáng)虛均可導(dǎo)致口瘡。腎陰虛則虛熱內(nèi)生，虛火上炎口舌;腎陽(yáng)虛則陰寒內(nèi)盛，陰盛格陽(yáng)，虛陽(yáng)上越;故均可產(chǎn)生口瘡。《景岳全書.口舌》亦謂：“凡口瘡六脈虛弱，或用寒涼不效者，此系無(wú)根之火。宜理陰煎之類反治之?！?/p>

3.4下虛上盛證

明代《秘傳證治要訣及類方.卷十.口舌》記載：“下虛上盛，致口舌生瘡。”指出下虛上盛是口瘡發(fā)病的機(jī)制，其中上盛指上焦氣盛，陽(yáng)熱盛;下虛是指腎陽(yáng)或腎陰不足。

綜上所述，本案例辨證屬正虛導(dǎo)致的口腔潰瘍。追問(wèn)該患者年輕時(shí)工作之余還需務(wù)農(nóng)養(yǎng)家，積勞成疾者多屬虛證，故治療上以滋補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)填補(bǔ)本虛，佐以清熱瀉火之藥治標(biāo)實(shí)。共奏滋陰降火，引火歸元之功。

4結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的方法越來(lái)越多，有提出康復(fù)新液聯(lián)合利多卡因輔助氧療治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，有用梔子金花丸聯(lián)合地西碘含片治療，有用西帕依固齦液口炎清顆粒治療等等，大多都是中西醫(yī)結(jié)合，均取得較好效果[3]。而最常用的治療口腔潰瘍的中成藥我們會(huì)用西瓜霜噴劑、雙黃連口服液、牛黃解毒片等，也多為清熱解毒之品，然口腔潰瘍不僅是局部病變，常與心、脾、胃、腎等臟腑密切相關(guān)，是全身臟腑疾病的局部表現(xiàn)，而口腔潰瘍的局部病變，也可進(jìn)一步導(dǎo)致臟腑功能的失調(diào)，因此在治療時(shí)，要將局部與整體、清熱解毒與扶正固本辨證相結(jié)合。《雜病源流犀燭.口齒唇舌病源流》指出：“臟腑積熱則口糜......中氣不足，虛火上泛亦口糜，服涼藥不效;陰虧火旺亦口糜?！薄毒霸廊珪氛f(shuō)：“口舌生瘡......有酒色勞倦過(guò)度，脈虛而中氣不足者，非寒涼可治，故雖久用清涼終不見(jiàn)效。此當(dāng)察其所由，或補(bǔ)心脾，或滋腎水?！边@些觀點(diǎn)指出其虛火產(chǎn)生的機(jī)制包括中氣不足、氣血虧虛、腎虛等。在歷代醫(yī)家治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍過(guò)程中，大多以單一治法為多，然復(fù)發(fā)性口腔潰瘍者，其證多虛實(shí)錯(cuò)雜，縱為實(shí)火所致，久病氣陰兩虛，陰虛日久虛火內(nèi)生，然實(shí)火可泄，虛火難滅。前人之治，多以清解心脾兩經(jīng)火熱[4]或補(bǔ)益腎陰為主。然“脾胃為后天之本，氣血生化之源”，脾胃實(shí)熱所攻，日久其氣血必虛，不能濡養(yǎng)諸臟。故在治療上，不能僅僅清熱解毒，而更要重視扶正固本，該患者有脾胃實(shí)熱，指南上推薦用清胃散，而此個(gè)案通過(guò)辨證用了玉女煎。清胃散重在清脾胃之火、涼血，而玉女煎除了清脾胃之熱，還有滋腎陰之功，清熱而滋腎水不足。因?yàn)樵摶颊叱擞衅⑽钢疅?，還有腎陰虛不足正虛之相，所以此處用玉女煎清脾胃熱，再加了大補(bǔ)陰丸，增強(qiáng)補(bǔ)腎滋陰之效。因此在治療口腔潰瘍的過(guò)程中，祛邪是一方面，扶正更要重視。《素問(wèn)·刺法論》說(shuō)：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。正氣是機(jī)體技能調(diào)節(jié)、內(nèi)外環(huán)境調(diào)節(jié)、抗病等機(jī)能的概括，正氣盛則邪氣退，在這則醫(yī)案中，用到了黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣健脾固表，玄參、石斛養(yǎng)陰生津，龜甲、鱉甲滋陰潛陽(yáng)，懷牛膝引熱下行同時(shí)補(bǔ)腎，肉蓯蓉補(bǔ)腎壯陽(yáng)，這些補(bǔ)益扶正藥可以顧護(hù)正氣，提高免疫，調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)平衡，從而達(dá)到陰平陽(yáng)秘，而不是一味的使用寒涼藥清熱。所以在治療口腔潰瘍的過(guò)程中，清熱解毒同時(shí)扶正固本，可以更快的改善癥狀以及防止復(fù)發(fā)。

張惟郁主任師承上海市名老中醫(yī)沈小珩教授，擅長(zhǎng)治療中扶正祛邪，故整個(gè)治療以補(bǔ)腎養(yǎng)陰扶正為主，清熱瀉火祛邪為輔。方子中巧用金雀根清熱瀉火對(duì)癥治療。金雀根功能主治為清肺益脾，活血通脈。金雀根出自《綱目拾遺》，味甘微辛，性平，有祛風(fēng)止痛功效，能迅速緩解復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的疼痛癥狀，更重要的是，金雀根對(duì)體液免疫和細(xì)胞免疫均有明顯的抑制作用[5]。治病尋本，此患者的本即為腎陰虛，辨證論治是中醫(yī)的精髓，雖然口腔潰瘍大多數(shù)因心脾積熱為多，然運(yùn)用扶正祛邪思想，辨證本案列屬腎虛脾熱，通過(guò)清脾熱的方法及時(shí)緩解癥狀，同時(shí)通過(guò)扶正祛邪思想，滋腎陰調(diào)節(jié)免疫，有效的扶助正氣，預(yù)防潰瘍的周期性發(fā)作，臨床獲得很好療效。

參考文獻(xiàn)：

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[3]張寶文，李萌梅，苑迅.復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病因病機(jī)及臨床治療研究進(jìn)展[J].大連大學(xué)學(xué)報(bào)，2016-12，37（6）：71-72

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[5]江惟明.金雀根聯(lián)合土茯苓治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍70例[J].中國(guó)藥業(yè)，2012-8，21（16）：95

通訊作者：張惟郁，聯(lián)系方式：E-mail：zhangweiyu33@163.com。

基金項(xiàng)目：第二輪“嘉定區(qū)中醫(yī)藥專家社區(qū)師帶徒”項(xiàng)目（編號(hào)：ZYY（2021-2023）-SQSDT-17）

基金項(xiàng)目：上海市基層名老中醫(yī)專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（編號(hào)：2020JCGZS-014）

第一作者：芮凈，上海市嘉定區(qū)菊?qǐng)@新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，201800。