四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)核技術(shù)利用及其輻射安全現(xiàn)狀分析

李春陽(yáng)，鄧曉欽，楊永欽，王洋洋

(四川省輻射環(huán)境管理監(jiān)測(cè)中心站，成都 611139)

前 言

隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，科技的不斷進(jìn)步，核技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域得到了越來越廣泛的應(yīng)用，在疾病診斷、治療和醫(yī)學(xué)研究等方面發(fā)揮了突出作用，形成了放射醫(yī)學(xué)、影像醫(yī)學(xué)、核醫(yī)學(xué)等多門專業(yè)學(xué)科。伴隨著放射診療設(shè)備、放射性藥品及放射源的大量應(yīng)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的輻射安全風(fēng)險(xiǎn)也在不斷增加，分析目前四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輻射安全管理中存在的主要問題，并提出相關(guān)管理對(duì)策，對(duì)消除輻射安全隱患，保障醫(yī)護(hù)人員、患者及公眾健康，確保核技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域健康、有序發(fā)展具有重要意義。

1 四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)核技術(shù)利用現(xiàn)狀

1.1 總體概況

根據(jù)國(guó)家核技術(shù)利用輻射安全監(jiān)管系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，截至2019年12月31日，四川省共有核技術(shù)利用單位5 846家，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)4 945家，分布在全省21個(gè)市、州。四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量及區(qū)域分布情況見下圖。

各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中放射源及非密封放射性物質(zhì)應(yīng)用單位總計(jì)100家，在用放射源1 263枚，其中Ⅰ類、Ⅱ類放射源1 112枚；使用各級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所70個(gè)，其中乙級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所40個(gè)，丙級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所30個(gè)。2019年全省在用Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類、Ⅴ類密封放射源情況見表1。

各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中射線裝置應(yīng)用單位4 845家，使用各類射線裝置10 269臺(tái)，其中Ⅱ類射線裝置332臺(tái)，Ⅲ類射線裝置9 937臺(tái)。2019年全省在用Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類射線裝置使用情況見表2。

圖 四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量及區(qū)域分布Fig. The number and regional distribution of medical institutions in Sichuan

表1 四川省放射源應(yīng)用情況Tab.1 Application of radioactive sources in Sichuan

表2 四川省射線裝置應(yīng)用情況Tab.1 Application of radiation-emitting devices in Sichuan

1.2 主要特點(diǎn)

1.2.1 數(shù)量多、占比高。全省共有核技術(shù)利用單位5 846家，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)4 945家，約占全省核技術(shù)利用單位總數(shù)的84.59%；從市級(jí)層面上看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)約占各地核技術(shù)利用單位總數(shù)的67.74%～97.95%，是核技術(shù)利用輻射安全監(jiān)管重點(diǎn)。

1.2.2 分布廣且分散。在各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，除綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院等大型醫(yī)院分布相對(duì)集中外，大量鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診部等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布在全省各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村等地。

1.2.3 輻射從業(yè)人員多、集中度高，內(nèi)部管理難度大。綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院等大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)輻射工作人員在幾十人到數(shù)百人之間，小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)輻射工作人員通常也有十幾至數(shù)十人，遠(yuǎn)多于其他類型核技術(shù)利用單位。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)輻射安全管理涉及的科室、部門多，內(nèi)部管理難度大。

1.2.4 使用非密封放射性物質(zhì)多，有放射性廢物產(chǎn)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于醫(yī)療診斷和治療的放射性藥品有：99mTc、131I、201Tl、67Ca、111In、18F等幾十種[1-2]。在放射性藥品制備、分裝、注射、服用等各個(gè)環(huán)節(jié)，都有放射性廢物產(chǎn)生。

1.3 監(jiān)管現(xiàn)狀

目前，按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和“簡(jiǎn)政放權(quán)”的要求，四川省生態(tài)環(huán)境廳已將Ⅲ類及以下放射源、Ⅲ類射線裝置、丙級(jí)非密封放射性工作場(chǎng)所的審批權(quán)下放，委托交由市級(jí)生態(tài)環(huán)境部門負(fù)責(zé)，全省由市級(jí)生態(tài)環(huán)境部門核發(fā)輻射安全許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共計(jì)4 753家，由省級(jí)生態(tài)環(huán)境部門核發(fā)輻射安全許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)192家。為統(tǒng)一和規(guī)范了全省輻射安全監(jiān)管工作，近年來四川省相繼出臺(tái)的《四川省輻射污染防治條例》[3]《四川省核技術(shù)利用輻射安全監(jiān)督檢查大綱》[4]等一系列地方性法規(guī)和規(guī)范性文件，通過省、市、縣三級(jí)生態(tài)環(huán)境部門的依法行政、嚴(yán)格執(zhí)法，四川省醫(yī)療領(lǐng)域輻射安全違法違規(guī)行為得到根本遏制，輻射安全風(fēng)險(xiǎn)總體可控，但各醫(yī)療機(jī)構(gòu)輻射安全管理水平參差不齊，部分單位仍存在輻射安全隱患。

2 存在的主要問題

2.1 輻射安全工作主體責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)

部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)未嚴(yán)格落實(shí)輻射安全工作主體責(zé)任，輻射安全風(fēng)險(xiǎn)防范主動(dòng)性不足，主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：一是對(duì)輻射安全與防護(hù)方面的相關(guān)法律、法規(guī)、政策、標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)不夠主動(dòng)。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的輻射安全工作同時(shí)接受生態(tài)環(huán)境部門和衛(wèi)生部門監(jiān)管，兩部門監(jiān)管側(cè)重點(diǎn)是不同的，為此2016年省生態(tài)環(huán)境廳根據(jù)《中華人民共和國(guó)放射性污染防治法》[5]《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》[6]《四川省輻射污染防治條例》[3]《放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法》[7]等法律法規(guī)，編制印發(fā)了《四川省核技術(shù)利用輻

射安全監(jiān)督檢查大綱》[4]，對(duì)生態(tài)環(huán)境部門的監(jiān)管要求做出了詳細(xì)描述，并通過互聯(lián)網(wǎng)、業(yè)務(wù)群、宣傳冊(cè)等多渠道，將《大綱》電子版和紙質(zhì)版發(fā)放至各有關(guān)單位。但通過近兩年的檢查發(fā)現(xiàn)，部分單位輻射安全工作仍然沒有按照《大綱》要求開展，對(duì)生態(tài)環(huán)境部門的監(jiān)管要求“一問三不知”。二是輻射安全管理體系運(yùn)轉(zhuǎn)缺乏有效性。“無人管、不想管、不知道怎么管”的現(xiàn)象在各單位中不同程度的存在。

2.2 日常管理中存在不足

在監(jiān)管過程中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輻射安全日常管理存在的主要問題有以下幾點(diǎn)：一是輻射安全管理制度不完善，可操作性不強(qiáng)；執(zhí)行存在脫節(jié)情況。二是賬物不符問題突出。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的放射診療設(shè)備數(shù)量多、更新快，部分單位在設(shè)備更新后，未及時(shí)錄入“全國(guó)核技術(shù)利用輻射安全申報(bào)系統(tǒng)”進(jìn)行備案登記。三是個(gè)人劑量管理不規(guī)范。發(fā)現(xiàn)輻射工作人員個(gè)人劑量異常后，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有及時(shí)開展相關(guān)調(diào)查處理，并按照法律法規(guī)要求上報(bào)發(fā)證機(jī)關(guān)。四是自我監(jiān)測(cè)及輻射安全防護(hù)設(shè)備設(shè)施巡檢維護(hù)方面存在嚴(yán)重問題。輻射監(jiān)測(cè)儀、報(bào)警儀等儀器設(shè)備長(zhǎng)期閑置、不能正確使用情況較為常見；輻射安全防護(hù)設(shè)施設(shè)備巡檢維護(hù)不及時(shí)，受損設(shè)施設(shè)備長(zhǎng)時(shí)間得不到恢復(fù)。五是檔案管理混亂。沒有對(duì)檔案進(jìn)行統(tǒng)一歸口、分類管理，輻射安全檔案資料與衛(wèi)生檔案資料混存現(xiàn)象比較普遍。六是部分小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)輻射工作場(chǎng)所由一般房屋改造而來，實(shí)體防護(hù)存在輻射安全隱患。

2.3 非密封源工作場(chǎng)所輻射安全問題相對(duì)集中

一是場(chǎng)所分區(qū)布局不合理，對(duì)服藥患者管理不到位。部分非密封源工作場(chǎng)所設(shè)計(jì)布局存在缺陷，醫(yī)患未實(shí)現(xiàn)完全分離；對(duì)服藥患者管理不夠嚴(yán)格，服藥后患者仍可隨意走動(dòng)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員、其他患者及公眾造成了不必要的照射。二是放射性藥品管理不夠嚴(yán)格，場(chǎng)所表面污染問題相對(duì)突出。放射性藥品實(shí)際使用量存在超日等效最大操作量以及使用記錄不完整的情況；放射性藥品在制備、分裝、服用等過程存在散落污染，多數(shù)醫(yī)護(hù)人員不能正確、規(guī)范使用輻射監(jiān)測(cè)儀器，無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理放射性污染。三是放射性廢物的處理處置不規(guī)范。放射性固體廢物未設(shè)專門庫(kù)房貯存，廢物處置記錄不符合要求；放射性廢液衰變池設(shè)置不合理，未嚴(yán)格落實(shí)排放前監(jiān)測(cè)，不能保證達(dá)標(biāo)排放。

3 建 議

輻射安全關(guān)系到醫(yī)護(hù)人員和患者、公眾的身體健康和生命安全，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以“安全第一”為根本方針，以風(fēng)險(xiǎn)防控為核心，切實(shí)履行輻射安全主體責(zé)任和管理責(zé)任，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)、誠(chéng)信意識(shí)、守法意識(shí)和核安全文化意識(shí)，在制度建設(shè)、日常管理、人員培訓(xùn)及核安全文化培養(yǎng)等方面著手，全面提升輻射安全管理水平。

3.1 健全輻射安全管理制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)輻射工作人員多、工作繁雜，靠人去管理很難面面俱到，要充分發(fā)揮制度管人的作用，從完善制度上入手，在制度執(zhí)行上發(fā)力。首先，要突出建章立制，嚴(yán)格對(duì)照法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范及《四川省核技術(shù)利用輻射安全監(jiān)督檢查大綱》的相關(guān)要求，認(rèn)真梳理完善管理制度，消除管理盲點(diǎn)，將安全責(zé)任分解細(xì)化、落實(shí)到人，做到凡事有章可循、凡事有據(jù)可查、凡事有人負(fù)責(zé)、凡事有人監(jiān)督[8]。其次，要強(qiáng)化制度的執(zhí)行，建立合理的獎(jiǎng)懲機(jī)制，發(fā)揮制度的剛性約束作用；要及時(shí)開展制度宣貫工作，讓輻射工作人員熟悉和掌握制度內(nèi)容、工作流程，充分認(rèn)識(shí)自身的安全責(zé)任。

3.2 加強(qiáng)內(nèi)部輻射安全管理

一是要給予輻射安全管理足夠的權(quán)利、充分的資源保障。輻射管理人員是監(jiān)管部門與單位、單位與相關(guān)科室之間溝通的紐帶，起著上通下達(dá)、內(nèi)連外通、協(xié)調(diào)各方關(guān)系的作用，是維系輻射安全管理體系正常運(yùn)轉(zhuǎn)的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視管理人員的培養(yǎng)，維持其崗位的相對(duì)穩(wěn)定，給予其足夠的管理權(quán)限和資源，確保監(jiān)管部門的相關(guān)要求能夠落到實(shí)處，輻射安全隱患得以消除。二是內(nèi)部管理要突出重點(diǎn)。要根據(jù)監(jiān)管部門檢查結(jié)果和自查情況，梳理出本單位輻射安全風(fēng)險(xiǎn)較高的場(chǎng)所、環(huán)節(jié)、部位，特別是使用放射源單位和使用非密封放射性物質(zhì)單位，應(yīng)從確保密封源和非密封源的安全可控上著眼，加強(qiáng)實(shí)體防護(hù)、安全防衛(wèi)、使用安全、個(gè)人劑量、場(chǎng)所輻射水平、使用記錄等方面的管理，有放射性廢物產(chǎn)生的，要確保處理后的放射性廢氣達(dá)標(biāo)排放，放射性固體廢物應(yīng)分類集中存放并做好處置監(jiān)測(cè)記錄，放射性廢液應(yīng)有衰變池或?qū)ｉT容器貯存，放置一定時(shí)間經(jīng)監(jiān)測(cè)滿足要求后達(dá)標(biāo)排放。三是提升輻射事故應(yīng)急響應(yīng)能力。根據(jù)本單位實(shí)際編制輻射事故應(yīng)急預(yù)案，做好應(yīng)急物資的儲(chǔ)備，將輻射事故應(yīng)急納入安全生產(chǎn)事故應(yīng)急管理體系，定期組織演練，根據(jù)監(jiān)管要求及時(shí)修訂完善預(yù)案。

3.3 加大培訓(xùn)力度，推進(jìn)核安全文化建設(shè)

輻射工作人員是各項(xiàng)輻射安全管理制度的執(zhí)行者和受益人，他們掌握輻射防護(hù)知識(shí)的水平及核安全文化素養(yǎng)的高低，直接關(guān)系著所在單位輻射安全風(fēng)險(xiǎn)的大小。提升輻射工作人員綜合素質(zhì)主要可以從以下幾點(diǎn)著手：一是做好崗前培訓(xùn)和復(fù)訓(xùn)工作。要讓輻射工作人員掌握相關(guān)輻射防護(hù)知識(shí)和法律規(guī)定，熟悉崗位管理要求，了解崗位輻射安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、事故的處置流程等，確保其擁有與其崗位相匹配的知識(shí)儲(chǔ)備。二是開展警示教育。提高輻射工作人員自我保護(hù)意識(shí)，樹立“核無小事”的思想，增強(qiáng)人員輻射安全主動(dòng)性和自覺性。三是積極推進(jìn)核安全文化建設(shè)，促進(jìn)輻射安全管理工作從“被動(dòng)管理”向“主動(dòng)改進(jìn)”轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)從“人管人”到“制度管人”，再到“文化管人”的飛躍。

4 結(jié) 語(yǔ)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)本著對(duì)職工負(fù)責(zé)、對(duì)患者負(fù)責(zé)、對(duì)公眾負(fù)責(zé)的態(tài)度，從硬件上找短板、從管理上找差距，切實(shí)履行輻射安全主體責(zé)任，全面提升輻射安全管理水平，消除輻射安全隱患，為群眾提供更為優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。