整合型醫(yī)療服務(wù)的雙向轉(zhuǎn)診模式

吳靜娜,徐麗宏,曹智鷹,張 瑛

(1.蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院/常熟市第一人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診辦公室,常熟 215500;2.蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院/常熟市第一人民醫(yī)院醫(yī)共體辦公室,常熟 215500；3.蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院/常熟市第一人民醫(yī)院信息中心,常熟 215500;4.蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院/常熟市第一人民醫(yī)院護(hù)理部掛職常熟市衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管科,常熟 215500)

2018年8月,國務(wù)院發(fā)布的《深化醫(yī)改2018下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》中明確提出建立優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,研究提出整合型服務(wù)體系框架和政策措施，促進(jìn)預(yù)防、治療、康復(fù)服務(wù)相結(jié)合。2019年，針對(duì)區(qū)域醫(yī)共體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診情況，本院進(jìn)行廣泛調(diào)研，圍繞雙向轉(zhuǎn)診中心運(yùn)行情況、信息平臺(tái)建設(shè)、醫(yī)療資源下沉等環(huán)節(jié)工作，通過深入實(shí)地走訪、座談交流、成員單位督查工作等形式，全面了解雙向轉(zhuǎn)診工作總體情況，分析探討醫(yī)共體模式下雙向轉(zhuǎn)診新舉措。

1 雙向轉(zhuǎn)診存在問題

2020年底，區(qū)域內(nèi)就診率達(dá)到90%左右，區(qū)域醫(yī)療中心成員單位門診及住院服務(wù)量占比顯著提高，居民基層就診率達(dá)到70%左右。目前雙向轉(zhuǎn)診存在問題主要有：一是“雙向轉(zhuǎn)診”尚未建立利益分享機(jī)制。二是“急慢分治”措施不到位，缺乏技術(shù)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。向下轉(zhuǎn)診缺乏統(tǒng)一、可操作性強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)，既沒有明確轉(zhuǎn)診、接診流程，也沒有相應(yīng)健全的管理制度，造成慢性病患者長(zhǎng)期占床，急危重癥患者住院難。三是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)分散，規(guī)模較小、力量薄弱，日常承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)繁重，缺乏主動(dòng)提供健康管理服務(wù)意識(shí)，信息系統(tǒng)碎片化導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員支持率低。四是由于地處長(zhǎng)三角地區(qū)，上海、蘇州等地優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源豐富，市外轉(zhuǎn)診率高。

2 醫(yī)共體模式下雙向轉(zhuǎn)診新舉措

2018年常熟市委、市政府下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化常熟市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革的試點(diǎn)方案》，標(biāo)志著常熟打造醫(yī)共體、破題新醫(yī)改正式拉開帷幕。市一院區(qū)域醫(yī)共體，以一院為核心醫(yī)院，市五院、辛莊中心衛(wèi)生院、練塘中心衛(wèi)生院、濱江院區(qū)為區(qū)域醫(yī)療中心，形成“1+4”模式，醫(yī)共體內(nèi)積極明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，進(jìn)一步優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源，依托醫(yī)共體提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和效率，為分級(jí)診療制度建設(shè)奠定基礎(chǔ)，增強(qiáng)民眾看病就醫(yī)的可及性與公平性。

2.1 完善工作機(jī)制 制定相關(guān)制度本院積極制定區(qū)域醫(yī)共體內(nèi)分級(jí)診療制度，在醫(yī)共體內(nèi)打通雙向轉(zhuǎn)診通道、構(gòu)建完善預(yù)約系統(tǒng)等使得患者在醫(yī)共體內(nèi)合理流動(dòng)。制定《市一院區(qū)域醫(yī)共體雙向轉(zhuǎn)診方案(試行)》《市一院區(qū)域醫(yī)療共同體內(nèi)轉(zhuǎn)診患者優(yōu)先就診實(shí)施辦法》等文件，為推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診有序開展提供制度保障。積極探討建立利益共享機(jī)制，如醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)?？傤~控制等方法初見成效。

2.2 轉(zhuǎn)診患者優(yōu)先措施一是門診優(yōu)先。市一院提前10天向區(qū)域醫(yī)共體成員單位開放不少于10%的專家號(hào)；每日不少于10%號(hào)源向?qū)？漆t(yī)共體家庭醫(yī)生定向開放。二是住院就診優(yōu)先。區(qū)域醫(yī)共體成員單位就診患者轉(zhuǎn)入市一院，病員服務(wù)中心(入院處)可根據(jù)情況優(yōu)先安排住院。三是輔助檢查優(yōu)先。區(qū)域醫(yī)共體成員單位就診患者需要預(yù)約輔助檢查，通過雙向轉(zhuǎn)診辦公室預(yù)約，提前10～30天不等，并且免收檢查掛號(hào)費(fèi)，讓患者“只跑一次”完成檢查。

2.3 資源整合 方便就醫(yī)一是通過成立影像、心電、病理診斷等資源中心，實(shí)現(xiàn)看病就醫(yī)“基層檢查、專家報(bào)告、同城互認(rèn)”。二是交互式遠(yuǎn)程會(huì)診：支持會(huì)診專家與申請(qǐng)醫(yī)生、患者間的實(shí)時(shí)交互式遠(yuǎn)程會(huì)診；實(shí)現(xiàn)患者在病床上就能實(shí)時(shí)接受專家遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)。2019年全年醫(yī)共體完成CT/DR影像遠(yuǎn)程診斷15199例，成為蘇大附院遠(yuǎn)程影像會(huì)診平臺(tái)的下級(jí)示范單位。

2.4 加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)針對(duì)核心醫(yī)院，積極加入上級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體和?？坡?lián)盟，重點(diǎn)提升重大疾病救治能力，積極培育自身優(yōu)勢(shì)專科(學(xué)科)，制定市域就診疾病診療目錄，加強(qiáng)近三年外轉(zhuǎn)率排名前 5 位疾病的臨床?？颇芰ㄔO(shè)，逐年提高三四級(jí)手術(shù)占比，促進(jìn)醫(yī)教研綜合能力持續(xù)提升，降低市外轉(zhuǎn)診率。針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立醫(yī)共體幫扶制度，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)硬件和軟件標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提升急危重癥和常見病、多發(fā)病的救治能力，設(shè)立專項(xiàng)資金鼓勵(lì)開展健康管理創(chuàng)新和特色?？平ㄔO(shè)，努力打造 “一院二品”。

3 雙向轉(zhuǎn)診新成效

2019年全年，根據(jù)常熟市區(qū)域信息平臺(tái)雙向轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，一院醫(yī)共體通過各種途徑進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診人數(shù)37 848人次，轉(zhuǎn)診量占總門急診診療次數(shù)比例達(dá)1.32%，雙向轉(zhuǎn)診工作的開展有效提升民眾健康獲得感和滿意度(表1)。

2019年,市一院專家下基層涉及區(qū)域醫(yī)共體成員單位及14個(gè)?？漆t(yī)共體單位，共下派專家144人(其中名醫(yī)15人)，出診4 096次，總門診量57 889次，均次門診量14.1人/次；手術(shù)量261臺(tái)、教學(xué)查房238次，講座培訓(xùn)等11次。

表1 2019年1至12月市一院醫(yī)共體雙向轉(zhuǎn)診量(人次)

4 構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診“閉環(huán)”新模式

4.1 以整合型醫(yī)療服務(wù)為理念整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系[2]，以人為本、以健康為中心為基本理念，實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物、信息、管理的資源融通；做到同質(zhì)、分級(jí)、貫通、連續(xù)的業(yè)務(wù)協(xié)同；健康為先、預(yù)防為主的醫(yī)防整合；構(gòu)建一個(gè)整體、功能分級(jí)的一體化機(jī)構(gòu)。開展質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)各醫(yī)院運(yùn)行狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，每季度向醫(yī)共體院長(zhǎng)辦公會(huì)匯報(bào)。發(fā)揮資源集約優(yōu)勢(shì)，推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享，發(fā)揮技術(shù)引領(lǐng)與支撐作用，提高醫(yī)療服務(wù)體系整體能力與績(jī)效。

4.2 以創(chuàng)新聯(lián)動(dòng)機(jī)制為動(dòng)力依托本院技術(shù)力量，通過人員、技術(shù)、管理、考核、待遇、責(zé)任“六下沉”，加強(qiáng)與區(qū)域醫(yī)療中心的聯(lián)通。根據(jù)區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)療需求，找準(zhǔn)短板、重點(diǎn)突破，在每個(gè)區(qū)域醫(yī)療中心建立醫(yī)療專家組長(zhǎng)制。醫(yī)療專家組長(zhǎng)由核心醫(yī)院臨床或職能科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任，負(fù)責(zé)指導(dǎo)區(qū)域醫(yī)療中心臨床醫(yī)療工作。通過定期至區(qū)域醫(yī)療中心開展護(hù)理質(zhì)控考核、SBAR(標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)護(hù)溝通模式)交接班培訓(xùn)、?？谱o(hù)士培養(yǎng)等方式，提升基層護(hù)士臨床工作能力。

4.3 以提升健康管理能力為手段一是借助公衛(wèi)專家對(duì)區(qū)域醫(yī)共體開展“駐點(diǎn)式”幫扶和“組團(tuán)式”支援。二是組建慢病管理專家團(tuán)隊(duì)對(duì)推進(jìn)高血壓、糖尿病、慢阻肺、兒童哮喘等防治站建設(shè)，提升健康管理能力。建立健康管理組長(zhǎng)制，定期委派專家到區(qū)域醫(yī)療中心單位開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)。通過設(shè)立慢性病?？茖２￠T診、專家工作室、開設(shè)聯(lián)合病房等方式，積極推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“一院二品”特色科室建設(shè)。推行“雙處方”制度，向就診患者開具醫(yī)療處方和健康處方。目前，本院與虞山街道聯(lián)合推行“全科+?？啤奔彝メt(yī)生簽約服務(wù)方案，心血管、內(nèi)分泌專家團(tuán)隊(duì)到6個(gè)社區(qū)輪流坐診，參與健康管理。

4.4 以構(gòu)建“閉環(huán)”系統(tǒng)為目的一是加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)[3]，“閉環(huán)”慢病管理系統(tǒng)將各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)系統(tǒng)中的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)，通過定時(shí)采集的方式從公共衛(wèi)生平臺(tái)采集歸檔，包括慢病患者、醫(yī)生的網(wǎng)頁、APP微信端發(fā)生的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，打通慢病患者信息管理系統(tǒng)。慢病管理系統(tǒng)的總體功能框架如圖1[4]。

圖1 慢病管理系統(tǒng)的總體功能框架

二是慢病管理過程連續(xù)性，從患者到院就診，根據(jù)患者戶籍地，將區(qū)域醫(yī)共體內(nèi)患者轉(zhuǎn)入雙向轉(zhuǎn)診中心，雙向轉(zhuǎn)診中心根據(jù)出院患者病情診斷，確診為首發(fā)慢性病，病情穩(wěn)定期將患者轉(zhuǎn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)一步實(shí)施慢病管理。慢病患者從入院(急性期)就診，至出院后(穩(wěn)定期)健康管理，面對(duì)的診療團(tuán)隊(duì)、健康管理團(tuán)隊(duì)始終沒變，在區(qū)域醫(yī)療中心可以享受本院專家團(tuán)隊(duì)的診療、用藥指導(dǎo)?！伴]環(huán)”系統(tǒng)(圖2)的全面推廣，力求能夠達(dá)到降低發(fā)病率和死亡率、減少醫(yī)療費(fèi)用、減少住院次數(shù)的目的，從而對(duì)生命健康進(jìn)行全程的關(guān)照，提高整體健康水平。

圖2 雙向轉(zhuǎn)診“閉環(huán)”模式結(jié)構(gòu)

三是推進(jìn)慢病健康管理新模式。根據(jù)《常熟市健康市民“531”行動(dòng)倍增計(jì)劃慢性阻塞性肺疾病防治建設(shè)方案》精神，啟動(dòng)一院醫(yī)共體框架下COPD(慢阻肺)慢病管理。主要采取措施有：由專科醫(yī)生進(jìn)行COPD相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；社區(qū)進(jìn)行肺功能監(jiān)測(cè)評(píng)估、篩查COPD患者；?？漆t(yī)生聯(lián)合社區(qū)對(duì)COPD患者進(jìn)行隨訪管理；嚴(yán)重患者轉(zhuǎn)診到市一院診治。下一步將在濱江院區(qū)成立健康促進(jìn)中心，從“以疾病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，打造“健康評(píng)估、制定個(gè)性化體檢方案、專人健康跟蹤管理”為一體的健康管理服務(wù)新模式。