間充質(zhì)干細(xì)胞治療貓難治性貧血的病例分析

王 斌， 周小艇， 趙寶娜， 梁 璐

(1. 天津百恩生物科技有限公司， 天津東麗300308 ； 2. 廈門瑞派寵物醫(yī)院思北分院， 福建廈門361001)

犬貓貧血是一種常見的臨床疾病，指外周血單位容積內(nèi)血紅蛋白量、紅細(xì)胞數(shù)量和(或)紅細(xì)胞壓積低于參考范圍下限。臨床表現(xiàn)為黏膜蒼白、心率和呼吸加快、全身無力等特征。按照骨髓再生功能貧血可分為再生性貧血和非再生性貧血。網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)是再生性貧血的重要指標(biāo)，當(dāng)外周血中的網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)量不呈明顯增加即為非再生性貧血，表現(xiàn)為紅細(xì)胞無效性生成(紅細(xì)胞成熟缺陷性貧血)或是紅細(xì)胞生成減少(再生障礙性貧血)[1]。常規(guī)血液學(xué)檢查可以確認(rèn)紅細(xì)胞成熟狀態(tài)和幼稚紅細(xì)胞數(shù)量，但無法評判造血功能，因此由造血功能障礙導(dǎo)致的再生障礙性貧血必需通過骨髓涂片細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查來確診[2]。

在貧血治療中，除使用促紅細(xì)胞生成素(Erythropoietin，EPO)、鐵劑等，由于病例經(jīng)常存在免疫因素，所以傳統(tǒng)治療手段常包括免疫抑制劑治療，如環(huán)孢素、腎上腺皮質(zhì)類激素、硫唑嘌呤等[3]。但免疫治療中的感染問題、肝腎損傷及耐藥問題影響了疾病的整體預(yù)后。間充質(zhì)干細(xì)胞是一類具有自我更新、多向分化和強大旁分泌能力的干細(xì)胞[4]，它兼具促造血支持能力和免疫調(diào)節(jié)能力對治療貧血具有非常獨特的優(yōu)勢。本文對1例難治性非再生性貧血的病例進行干細(xì)胞治療，并對治療過程進行分析，旨在探索干細(xì)胞對難治性貧血的臨床療效。

1 病例信息

家貓，8月齡，雄性，2019年3月9日來廈門瑞派寵物醫(yī)院思北分院就診。主訴：主人發(fā)現(xiàn)患貓鼻頭發(fā)白1周有余，食水正常，精神不振，活動意愿差，不與同屋其他貓玩耍，觸診正常，貓糧儲存于壁櫥，壁櫥近期曾粉刷，有濃重油漆及有機化合物揮發(fā)味道，免疫驅(qū)蟲完全，近期無手術(shù)、外傷以及用藥史。

2 臨床檢查

患貓體溫、呼吸、心率正常，對患貓進行了血常規(guī)檢查，生化檢查，病毒檢查及寄生蟲檢查。

就診當(dāng)天的血常規(guī)檢查結(jié)果：紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)為2.7×1012/L↓(參考范圍：6.54×1012～12.20×1012/L)；紅細(xì)胞壓積(HCT)為10.3%↓(參考范圍：30.3%～52.3%)；血紅蛋白含量(HGB)為34 g/L↓(參考范圍：98～162 g/L)，網(wǎng)織紅細(xì)胞(RETIC)、血小板、平均紅細(xì)胞體積(MCV)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(MCH)、平均血紅蛋白濃度(MCHC)均正常。白細(xì)胞計數(shù)(WBC)為28.97×109/L↑(參考范圍：2.87×109～17.02×109/L)，淋巴細(xì)胞(LYM)為18.11×109/L↑(參考范圍：0.92×109～6.88×109/L)。血涂片檢查未見紅細(xì)胞凝集，未見寄生蟲。骨髓涂片未做。

生化檢查結(jié)果：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)：83 U/L↑(參考范圍：0～48 U/L)。

病毒檢測結(jié)果：貓免疫缺陷病毒(FIV)和貓白血病病毒(FeLV)陰性。體表及糞便未見寄生蟲。

3 初步診斷

重度非再生性貧血，再生障礙性貧血待查。

4 治療及轉(zhuǎn)歸

初步治療：分別于入院第1天、第6天給予輸血治療、EPO輸注10 d，同時給予肝細(xì)胞生長因子(Hepatocyte growth factor，HGF)、甘利欣、速克、干擾素、維生素B10、維生素B12等治療。入院第2天白細(xì)胞數(shù)量恢復(fù)正常。第5天AST恢復(fù)正常，血細(xì)胞檢測RBC、HCT、HGB指標(biāo)無明顯改善，網(wǎng)織紅細(xì)胞由13×109/L持續(xù)降低至4.3×109/L，治療期間患貓精神萎靡，不進食，依靠人工飼喂，無活動意愿，癥狀無改善。入院第8天不進食，依靠液體治療，再次輸血。入院第11天復(fù)查血常規(guī)，RBC為1.39×1012/L，HCT為5%，HGB為19 g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞為4.7×109/L。貧血治療無效。

干細(xì)胞治療：入院第11天(干細(xì)胞治療第1天)予以單次靜脈輸注貓間充質(zhì)干細(xì)胞(由天津百恩生物科技有限公司提供)，之后未再給予其他治療，觀察患貓精神食水逐步改善，入院第19天(干細(xì)胞治療后第9天)恢復(fù)自主進食，出現(xiàn)主動活動意愿。網(wǎng)織紅細(xì)胞大量生成，造血功能開始恢復(fù)，RGB、HCT、HGB隨之逐漸升高。入院第46天(干細(xì)胞治療后36 d)血細(xì)胞檢測RBC、HCT、HGB指標(biāo)恢復(fù)正常。干細(xì)胞治療第65天血細(xì)胞檢測RBC、HCT、HGB維持正常，且持續(xù)升高(見表1、圖1)。

5 討論

貧血的治療應(yīng)盡可能在明確病因的基礎(chǔ)上開展，對于非再生性貧血的確切病因需要進行骨髓穿刺來確認(rèn)，但由于條件限制無法進行相關(guān)檢查，因此只能在病因無法明確和疾病無法確診的情況下嘗試現(xiàn)有治療手段，以期獲得治療效果。然而經(jīng)過11 d的常規(guī)手段治療患貓的貧血癥狀未見改善，且病情加重，精神萎靡，需要人工飼喂。因其之前與化學(xué)物品有密切接觸，而這有可能會導(dǎo)致骨髓異常，考慮使用間充質(zhì)干細(xì)胞進行治療。在單獨并單次使用間充質(zhì)干細(xì)胞治療第9天后，患貓的網(wǎng)織紅細(xì)胞大量生成，隨之造血功能開始恢復(fù)，提示間充質(zhì)干細(xì)胞具有促紅細(xì)胞生成作用。

圖1 紅細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白及網(wǎng)織紅細(xì)胞變化趨勢Fig.1 Trends of red blood cells,hematocrit,hemoglobin and reticulocytes↑：干細(xì)胞治療 ↑：Stem cell treatment

表1 干細(xì)胞治療前后血常規(guī)檢查結(jié)果Table 1 Blood examination results before and after stem cell treatment

導(dǎo)致骨髓損害和造血功能障礙的原因有很多，包括化學(xué)物質(zhì)、輻射、病毒、免疫因素等，骨髓再生障礙或血細(xì)胞減少癥可能是骨髓造血的“種子”—造血干(祖)細(xì)胞受到了損害，也可能是骨髓造血的重要“土壤”—骨髓造血微環(huán)境受到損害。

造血干細(xì)胞在骨髓中的自我更新和分化能力是由骨髓造血微環(huán)境來精細(xì)調(diào)節(jié)的；骨髓造血微環(huán)境是由支持造血的多種細(xì)胞組成的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，包括間充質(zhì)干細(xì)胞、成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、交感神經(jīng)細(xì)胞、巨核細(xì)胞等[5]。間充質(zhì)干細(xì)胞是維持造血穩(wěn)態(tài)的重要的基質(zhì)細(xì)胞，可以促進造血干細(xì)胞的移植[6]和歸巢[7],其機制主要是通過分泌與造血干細(xì)胞植入和歸巢相關(guān)的細(xì)胞因子，例如趨化因子12(CXCL12)、干細(xì)胞因子(SCF)、趨化因子受體(CXCR4)等[7-8]，從而促進其有效植入。間充質(zhì)干細(xì)胞可以分泌多種造血調(diào)控相關(guān)因子進而有效支持造血干細(xì)胞的增殖[9]。此外，間充質(zhì)干細(xì)胞還可以促進造血干細(xì)胞向巨核細(xì)胞分化和生成血小板,其機制是其表達調(diào)節(jié)巨核細(xì)胞生成的血小板生成素和相關(guān)的細(xì)胞因子、集落刺激因子等[10]。

大量的細(xì)胞因子/化學(xué)因子，活性氧化物和外泌體在造血微環(huán)境中起到了重要的調(diào)節(jié)作用[5]。間充質(zhì)干細(xì)胞具有強大的旁分泌功能，它通過分泌血管細(xì)胞粘附分子-1(VCAM-1)、CXCL12、血管生成素1(Ang-1)來維持造血微環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，并促進壓力誘導(dǎo)下的造血生成[11]。間充質(zhì)干細(xì)胞可以分泌前列腺素E2(PGE2)，而PGE2可通過激活蛋白激酶B(AKT)信號通路抑制活性氧的升高，并上調(diào)CXCL12的表達，從而保護造血干細(xì)胞不被損傷[12]。

研究表明，多種免疫細(xì)胞參與造血干細(xì)胞微環(huán)境的直接調(diào)控，間充質(zhì)干細(xì)胞對免疫細(xì)胞具有調(diào)節(jié)作用，從而間接的調(diào)控干細(xì)胞微環(huán)境。間充質(zhì)干細(xì)胞可以促進調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)增殖[13]，而Treg細(xì)胞可參與造血干細(xì)胞在骨髓中的歸巢、定位及維持[14]。間充質(zhì)干細(xì)胞可以通過調(diào)節(jié)CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞之間的失衡來平衡免疫系統(tǒng)進而改善造血微環(huán)境[15]。

應(yīng)用間充質(zhì)干細(xì)胞可以促進造血干細(xì)胞的增殖與分化，并修復(fù)失衡的造血微環(huán)境，維持造血穩(wěn)態(tài)，進而促進造血功能恢復(fù)，本文將為臨床治療難治性非再生性貧血提供全新的治療思路和策略。