納米活性炭在基層醫(yī)院甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值探討

董秀志，王 俊，陸佳偉，肖 磊

(平湖市第一人民醫(yī)院外二科，浙江 平湖 314200)

甲狀腺手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥主要包括甲狀旁腺功能低下、喉返神經(jīng)損傷、出血等，有文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺誤切除率為8.47%～26.7%[1-3]、甲狀旁腺功能低下發(fā)生率為3%～60%[2-6]、喉返神經(jīng)損傷率為1.6%～16.4%[7-10]。術(shù)后甲狀旁腺功能低下可表現(xiàn)為低血鈣、麻木甚至抽搐、心律不齊、心跳驟停等，因目前尚無甲狀旁腺素替代藥物，患者只能依靠長期甚至終生補(bǔ)充鈣和維生素D緩解癥狀，但上述藥物長期使用又可致泌尿系結(jié)石等繼發(fā)性疾病。喉返神經(jīng)損傷可導(dǎo)致聲音嘶啞、失聲等癥狀，除雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷者有發(fā)生窒息的風(fēng)險(xiǎn)需緊急氣管切開處置外，其他患者均依靠口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，效果參差不齊，在加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也增加了患者的心理負(fù)擔(dān)，影響了術(shù)后生活質(zhì)量?！?015年中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會共識》指出納米碳可用于甲狀腺手術(shù)并且是安全的，但納米活性炭(activated carbon nanoparticles，ACNP)在基層醫(yī)院的應(yīng)用報(bào)道較少，對甲狀腺良性腫瘤手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值探討更是罕見。平湖市第一人民醫(yī)院外二科從2018年開始逐步將ACNP應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中，現(xiàn)對納米活性炭在基層醫(yī)院甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018-01—2019-12月間于平湖市第一人民醫(yī)院行甲狀腺手術(shù)的113例患者為研究對象，其中注射ACNP的38例患者作為觀察組，未注射ACNP的75例患者作為對照組。觀察組中男12例，女26例；年齡25～75歲，平均52.0歲；一側(cè)甲狀腺腺葉切除21例，一側(cè)以上切除17例。對照組中男18例，女57例；年齡23～84歲，平均55.1歲；一側(cè)甲狀腺腺葉切除36例，一側(cè)以上切除39例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TIRADS)分類3級及以上病例；②結(jié)節(jié)影響美觀或有心理負(fù)擔(dān)，堅(jiān)決要求手術(shù)的病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前及術(shù)中評估為甲狀腺癌且與周邊組織界限不清者；②二次手術(shù)者。

1.2 方法

所有患者均在全麻下行手術(shù)，術(shù)中采用的ACNP為重慶萊美藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的納米碳混懸注射液(國藥準(zhǔn)字號H20041829，規(guī)格：1 mL：50 mg)，商品名：卡納琳。觀察組：1 mL皮試注射器抽取ACNP混懸液后在甲狀腺結(jié)節(jié)上下緩慢推注，0.1～0.2 mL/側(cè)，注射前回抽，避免注入血管。微小癌、I度以內(nèi)的腫大甲狀腺于甲狀腺中份進(jìn)針，單側(cè)注射約0.1 mL；II度及以上腫大甲狀腺或有橋本甲狀腺炎的患者，予以多點(diǎn)注射，每點(diǎn)約0.1 mL；腫瘤較大，已無明顯正常甲狀腺組織者則終止使用ACNP。拔針后用紗布按壓注射點(diǎn)1 min，5 min后再開始甲狀腺手術(shù)(圖1)。對照組：除術(shù)中不注射ACNP外，其余步驟同觀察組。

標(biāo)本處理：切下標(biāo)本除常規(guī)切片外，將殘余標(biāo)本行連續(xù)薄層切片(每層1 mm)，觀察甲狀腺病變以及有無甲狀旁腺組織。

圖1 甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)中注射ACNP 5 min后(×2倍)

圖2 甲狀旁腺負(fù)顯影(×2倍)

1.3 觀察指標(biāo)

①血鈣值：2組患者均在術(shù)前、術(shù)后第1、3天檢測血鈣水平；②患者自訴與查體：主要包括口唇麻木、手足抽搐等典型缺鈣癥狀，飲水嗆咳或聲音嘶啞等典型喉返神經(jīng)損傷癥狀；③甲狀旁腺誤切除：根據(jù)病理報(bào)告有無甲狀旁腺標(biāo)本判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 不良反應(yīng)

2組均無死亡，觀察組未見ACNP相關(guān)性不良反應(yīng)。

2.2 甲狀旁腺損傷

2.2.1 總體 觀察組發(fā)生術(shù)后低血鈣與口唇麻木/手足抽搐癥狀5例(13.16%)，對照組10例(13.33%)，差異無顯著性(P>0.05)；觀察組病理證實(shí)誤切甲狀旁腺1例(2.63%)，對照組10例(13.33%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 總體樣本組間比較 n(%)

2.2.2 甲狀腺良性腫瘤患者 觀察組術(shù)后低血鈣與口唇麻木/手足抽搐癥狀2例(8.70%)，對照組7例(15.22%)，差異無顯著性(P>0.05)；觀察組病理證實(shí)誤切甲狀旁腺1例(4.35%)，對照組3例(6.52%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 良性腫瘤患者組間比較 n(%)

2.2.3 甲狀腺惡性腫瘤患者 觀察組術(shù)后低血鈣與口唇麻木/手足抽搐癥狀3例(20.00%)，對照組3例(10.34%)，差別無顯著性(P>0.05)；觀察組未出現(xiàn)甲狀旁腺誤切病例，對照組7例(24.14%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 惡性腫瘤患者組間比較 n(%)

2.3 喉返神經(jīng)損傷

2.3.1 總體 觀察組術(shù)后飲水嗆咳或聲音嘶啞癥狀1例(2.63%)，對照組2例(2.67%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

2.3.2 甲狀腺良性腫瘤患者 觀察組術(shù)后飲水嗆咳或聲音嘶啞癥狀1例(4.35%)，對照組2例(4.35%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

2.3.3 甲狀腺惡性腫瘤患者 觀察組及對照組術(shù)后均未出現(xiàn)飲水嗆咳或聲音嘶啞癥病例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

3 討 論

ACNP在懸液中以平均粒徑150 nm的團(tuán)粒形式存在，毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞呈疊瓦狀排列，間隙100～500 nm，將其注射到組織后由于組織間液和淋巴液的壓力差、淋巴液的向心流動、巨噬細(xì)胞對ACNP顆粒的吞噬作用等，使得ACNP具有良好的淋巴靶向性。同時(shí)，毛細(xì)血管壁內(nèi)皮層的單層柱狀上皮細(xì)胞排列緊密，間隙僅30～50 nm，保證了ACNP不能進(jìn)入毛細(xì)血管。因此，ACNP一經(jīng)問世，即被作為第3代淋巴示蹤劑，多種實(shí)體腫瘤手術(shù)的淋巴結(jié)清掃從中獲益[11-15]。

注射ACNP后，與淋巴結(jié)與淋巴管的黑染相對的是甲狀旁腺、喉返神經(jīng)等重要組織的不顯影或“負(fù)顯影”(圖2)，理論上講有助于對上述重要組織的辨識、提高手術(shù)安全性。本研究結(jié)果顯示觀察組與對照組低鈣血癥/酸麻/抽搐、甲狀旁腺誤切發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步分層統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，甲狀腺惡性腫瘤患者中甲狀旁腺誤切率與對照組相比差異有顯著性(表3)，表明應(yīng)用ACNP對降低甲狀腺惡性腫瘤患者術(shù)中甲狀旁腺誤切除具有積極意義，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[1-3]。究其原因，甲狀旁腺誤切除主要與手術(shù)方式、辨識錯(cuò)誤、位置變異等有關(guān)[16-18]，本次研究入組人群均為首次手術(shù)，甲狀腺良性腫瘤手術(shù)不涉及淋巴結(jié)清掃，因此發(fā)生甲狀旁腺誤切除的概率顯著降低，使用ACNP與否未見明顯區(qū)別。

2組術(shù)后喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率差異無顯著性，分層統(tǒng)計(jì)中亦如此(表2～3)。一方面可能與樣本量小有關(guān)，另一方面我們未能將術(shù)后聲音變化患者納入喉鏡檢查范圍，以獲取更有力的確證依據(jù)，存在遺憾。

在基層醫(yī)院施行甲狀腺手術(shù)時(shí)應(yīng)用ACNP有助于提升術(shù)者信心，在甲狀腺惡性腫瘤根治手術(shù)中應(yīng)用ACNP對甲狀旁腺有一定保護(hù)作用，有助于減少甲狀旁腺誤切，但對更多的甲狀腺良性腫瘤患者而言，應(yīng)用ACNP價(jià)值不大。此外，還有3點(diǎn)與基層醫(yī)院普通外科或甲狀腺外科醫(yī)師共勉：①從病理證實(shí)發(fā)生甲狀旁腺誤切的例數(shù)與術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥或麻木、抽搐等癥狀的患者人數(shù)關(guān)系來看，除要注意甲狀旁腺的準(zhǔn)確識別、避免誤切除之外，更應(yīng)注意操作手法切忌粗暴，避免影響甲狀旁腺的血供；②分清層次，精細(xì)解剖，直視下全程暴露喉返神經(jīng)，以求避免喉返神經(jīng)直接損傷與血液供應(yīng)受損；③如術(shù)中采用ACNP，則應(yīng)注意保護(hù)神經(jīng)走行區(qū)域的未黑染部分。