李領(lǐng)娥教授治療痤瘡臨床經(jīng)驗(yàn)

張 靜，郭 睿，高春媛，李領(lǐng)娥

(1.河北北方學(xué)院中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)臨床教研室，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河北 張家口 075000；3.石家莊市中醫(yī)院皮膚科，河北 石家莊050051)

中醫(yī)稱痤瘡為“肺風(fēng)粉刺”，病因病機(jī)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有較詳細(xì)論述?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摰谌吩唬骸昂钩鲆姖?乃生痤痱。高梁之變，足生大丁，受如持虛。勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”。《靈樞·癰疽》曰：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱。大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿”，故“高梁之變、熱盛、持虛”為后世對(duì)痤瘡病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)奠定了良好的理論基礎(chǔ)。

西醫(yī)認(rèn)為痤瘡是一種好發(fā)于青春期的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，主要因皮脂腺管及毛孔堵塞致使皮脂外流不暢引起[1]。痤瘡常好發(fā)于顏面、胸背部，可形成粉刺、丘疹、膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)等皮損[2-3]，其發(fā)生多與微生物感染、內(nèi)分泌功能失調(diào)、毛囊皮脂腺角化異常、免疫學(xué)因素等有關(guān)[4]。

李領(lǐng)娥教授是國家臨床重點(diǎn)?？啤抑嗅t(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)?？破つw科帶頭人，主要從事中醫(yī)治療面部損容性皮膚病如痤瘡、黃褐斑、面部皮炎等及白癜風(fēng)、銀屑病等疑難性皮膚病的治療。李領(lǐng)娥教授在總結(jié)前人思想及多年臨床實(shí)踐后認(rèn)為，治療痤瘡疾患應(yīng)注重皮損的生長部位、皮損形態(tài)、發(fā)病年齡、脈診、舌診等特點(diǎn)，并將痤瘡分為5個(gè)證型，現(xiàn)分析探討如下，以期供臨床參考。

1 不同證型痤瘡的辯證要點(diǎn)

1.1 肺經(jīng)風(fēng)熱證

辨證要點(diǎn)：①病變部位：多分布在前額或右側(cè)面頰部位?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰:“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[”，故臟腑病變可體現(xiàn)在面部相應(yīng)位置。《素問·刺熱》曰:“肺熱病者，右頰先赤”，《靈樞·五色》曰:“闕中者，肺也”，故肺經(jīng)風(fēng)熱證病變部位多在右側(cè)面頰或前額。②皮損形態(tài)：皮損以粉刺、丘疹為主，散在或密集分布，或紅或白，撫之礙手，偶可見少量膿皰，或伴癢痛不適。清代吳謙在《醫(yī)宗金鑒·肺風(fēng)粉刺》中提到：“肺風(fēng)粉刺，此證由于肺經(jīng)血熱而成。每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑”?！稖?zé)嵴摗吩唬骸皽匦吧鲜埽紫确阜巍?，故風(fēng)熱外襲而至肺失宣降，腠理郁閉，邪氣不能外達(dá)，淤滯局部而形成粉刺、丘疹。③皮損顏色：丘疹、粉刺多色白者，則為郁滯明顯，故治療以開宣肺氣為主，佐以清熱；若丘疹、粉刺以色紅為多，則熱盛明顯，故治療以清熱為主，佐以宣肺。④舌脈診：舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)?！吧噙吋饧t，苔薄黃”多為風(fēng)熱表征的典型舌象?！秱摗返?條曰：“風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮”。風(fēng)熱邪襲肌表，正氣拒邪，邪正相爭于肌表，氣血搏擊于外而脈浮。⑤伴隨癥狀：多為口渴喜飲，小便短赤，大便秘結(jié)等。肺為水之上源，肺熱則津虧，故“口渴喜飲，小便短赤”。手太陰肺經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)相表里，肺熱下移大腸，故“大便秘結(jié)”。但因個(gè)人體質(zhì)不同，表現(xiàn)出的伴隨癥狀各異。⑥治療：宣肺疏風(fēng)清熱，方用枇杷清肺飲加減。枇杷清肺飲出自《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》，藥物組成為人參(三分)、枇杷葉(刷去毛，蜜炙，二錢)、黃柏(一錢)、黃連(一錢)、桑白皮(鮮者佳，二錢)、甘草(生，三分)。枇杷葉辛、苦、寒，入肺胃經(jīng)，《食療本草》：“煮汁飲，主渴疾，治肺氣熱咳及肺風(fēng)瘡，胸、面上瘡”。桑白皮甘寒，入肺經(jīng)，《本草綱目》曰：“瀉肺，降氣，散血”。辛可行散，苦可降氣，寒可瀉熱，甘可生津，二者合用，降中有宣，清中有滋，共奏降肺氣、清肺熱、潤肺體之功。黃柏、黃連清熱燥濕，瀉火解毒。甘草調(diào)和諸藥。⑦臨證加減：李教授在使用本方時(shí)多加入黃芩，以加強(qiáng)清熱燥濕，降瀉肺氣之功；亦加入輕輕之品荷葉、側(cè)柏葉、淡竹葉，既可載藥上行以清除面部油膩,又可使?jié)瘛岬刃皬男”愣?，一舉兩得。

1.2 腸胃濕熱證

辯證要點(diǎn)：①病變部位：多分布在口鼻和前胸部位?！端貑枴ご虩帷吩?“脾熱病者，鼻先赤”，《陰陽應(yīng)象大論》曰:“脾主口……在竅為口”，而《血證論》曰：“口者，胃之門戶”?！稘駸岵∑吩唬骸瓣柮髦?，胸中也，肌肉也”。脾、胃、腸均屬中焦也，故病變多表現(xiàn)在口鼻和前胸部。②皮損形態(tài)：皮損以黑頭粉刺、紅色丘疹居多，可見膿皰及少量結(jié)節(jié)，顏色紅或暗紅，面油亮光滑?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摰谌吩唬骸昂钩鲆姖?，乃生痤痱。高梁之變，足生大丁，受如持虛。勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”?！案吡恢儭倍嘀复祟惢颊咂剿叵彩承晾?、肥甘厚味之品，或嗜喜煙酒，使腸胃濕熱聚集，不能下達(dá)反上蒸于顏面所致丘疹、囊腫、結(jié)節(jié)等。③顏色：《濕熱論》曰：“癍色紅者屬胃熱，紫者熱級(jí)，黑者胃爛”。④舌脈診：舌紅，苔白或黃膩，脈滑或兼緩?！稘駸嵴摗吩唬骸霸偕嗌习滋φ衬?，吐出濁厚涎沫者，口必甜味也，為脾癉病。乃濕熱氣聚，與谷氣相摶，土有余也”，故舌苔多膩?；瑸樾笆⒂杏嘀}。邪氣阻遏，氣血與邪相搏擊，則激揚(yáng)氣血而脈滑[5]?！秱摗?56條曰：“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”，138條又曰：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”，《金匱要略》曰：“寸口脈沉滑者，中有水氣”，故脈滑為熱盛亦可主水濕。濕性濡，濡盛可令經(jīng)脈馳長，故脈緩。綜上，腸胃濕熱，脈多為滑或兼緩象。⑤伴隨癥狀：納呆腹脹、身困肢倦或口臭、便秘，尿黃等。脾胃屬中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，故腸胃濕熱阻滯，可出現(xiàn)氣機(jī)不暢，氣血淤滯等一系列癥狀。⑥治療：二陳湯加減。二陳湯為治療濕痰證之祖方。“濕痰滑而易出，多生于脾”[6]，故方中用半夏為君以燥濕化痰；更佐茯苓健脾除濕，以杜生痰之源；生姜既可溫化寒痰，又可解半夏之毒；甘草調(diào)和諸藥。⑦臨證加減：因脾胃有熱，故李教授仿白虎之意，加石膏、知母；熱多擾心神，故加梔子豉湯；濕重者加薏苡仁以清利濕熱，排膿消癰；脾虛者，加四君子湯以顧護(hù)其本。

1.3 熱毒壅盛證

辯證要點(diǎn)：①病變部位：并無明顯特點(diǎn)。②皮損形態(tài)：皮損以局部紅腫高突，灼熱疼痛，形成囊腫、結(jié)節(jié)，伴或不伴有膿皰為主。③顏色：皮損顏色多紅，紫甚黑，然后期由于氣血淤滯可形成暗紅色。④舌脈診：舌紅，苔黃，脈數(shù)有力或洪大?！秱摗?6條曰：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”，陽熱亢盛而脈數(shù)，故本證可出現(xiàn)數(shù)脈甚或洪大之象。⑤伴隨癥狀：壯熱，口渴，尿赤等。⑥治療：清熱解毒，方用五味消毒飲加減。五味消毒飲出自《醫(yī)宗金鑒》：“金銀花味甘性寒，既可輕宣透邪，又可清氣血之熱毒，以消散癰腫疔瘡，為治癰之要藥。蒲公英、紫花地丁、野菊花、紫背天葵均為清熱解毒、消癰散結(jié)之品，故本方為治療疔毒癰腫之重要方劑。⑦臨證加減：李教授在此方中多加入白芷、夏枯草以加強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)之功；膿著者加魚腥草、白花蛇舌草；膿成不潰者加皂刺；“久病多瘀”，結(jié)節(jié)暗紅者，加烏梢蛇、全蝎。

1.4 肝膽濕熱證

辯證要點(diǎn)：①病變部位：多分布在左側(cè)面頰部位。《素問·刺熱》曰:“肝熱病者，左頰先赤”，故此證病變部位多在左側(cè)面頰”。②皮損形態(tài)：皮損以炎性膿皰、丘疹為主。③皮損顏色：皮損顏色多紅者，乃熱重于濕者；皮損顏色多暗紅者，乃濕重于熱者。④發(fā)病年齡：多為中年患者，故稱遲發(fā)性痤瘡。⑤舌脈診：舌質(zhì)紅，苔薄黃或膩，脈弦滑數(shù)。《素問·平人氣象論》曰：“病肝脈來，盈實(shí)而滑，如循長竿曰肝病”，“如循長竿”為弦脈，故本病多為弦滑數(shù)之脈。⑥伴隨癥狀：急躁易怒，失眠所夢(mèng)，月經(jīng)不調(diào)，乳房脹痛等。肝主疏泄，疏泄失司而致急躁易怒、月經(jīng)不調(diào)等多種癥狀。⑦治療：清肝瀉火，方用龍膽瀉肝湯加減。龍膽瀉肝湯出自《醫(yī)方集解》：龍膽草大苦大寒，上瀉肝膽實(shí)火，下清下焦?jié)駸?，為君藥；黃芩、梔子清熱燥濕；澤瀉、木通、車前子清熱利濕；生地、當(dāng)歸滋肝陰養(yǎng)肝血，柴胡疏暢肝膽之氣機(jī)，甘草調(diào)和諸藥，方中清中有補(bǔ)，瀉中有疏，諸藥共奏疏利肝膽，燥濕瀉火之功。⑧臨證加減：肝火上炎，故李教授在本方多加川牛膝以引火、引血下行。

1.5 沖任不調(diào)證

辯證要點(diǎn)：①發(fā)病人群：多見青中年女性。中年女性天癸匱乏，腎陰虛損，相火妄動(dòng)，虛火上擾，熱蒸肌膚而發(fā)為痤瘡。②皮損形態(tài)：皮損久治難愈，堅(jiān)實(shí)，暗紅，可伴皮膚粗糙、油膩泛溢，毛孔粗大、或痛或癢。③皮損顏色：色紅或暗。④舌脈診：舌質(zhì)淡紅，苔薄白或紅，脈沉弱。脈何以沉？因氣血不能外達(dá)以鼓蕩，充盈血脈，故爾脈沉。然氣血為何不能外達(dá)，無外兩個(gè)原因，一為邪氣阻遏，氣血外達(dá)之路不暢；二為正氣虧虛，氣血無力外達(dá)。肝腎虧虛者，氣血虛弱，故脈沉，然此時(shí)脈必兼弱[5]。⑤伴隨癥狀：腰膝酸軟、神疲乏力，頭暈耳鳴，經(jīng)少或經(jīng)閉、崩漏等。⑥治療：滋腎瀉相火，調(diào)理沖任，方用二至丸加減。二至丸出自《扶壽精方》，藥物組成僅有女貞子、旱蓮草，補(bǔ)而不滯，潤而不膩，為平補(bǔ)肝腎之方，久服不礙脾胃，雖藥簡，但力專矣。痤瘡病患其標(biāo)多為濕盛熱壅者，故李教授用此方平補(bǔ)肝腎，以防留邪之避[7]。⑦臨證加減：肝腎陰虛著者，加六味地黃丸；瘀血阻滯者，加桃紅四物湯；痛經(jīng)者，加香附、郁金行氣解郁，當(dāng)歸、益母草養(yǎng)血活血止痛。

2 病例分析

患者女,23歲，2016-09-07初診。主癥：口周密集分布約黃豆大小紅色丘疹，伴膿皰，癢痛，月經(jīng)前后明顯增多。平素脘腹脹滿，頭昏沉，口臭，小便黃，舌紅苔黃稍膩，脈濡滑數(shù)。證屬：腸胃濕熱；法宜：清利濕熱；方宗：二陳湯加減；方藥：陳皮9 g，茯苓12 g，法半夏9 g，枳實(shí)6 g，厚樸9 g，麩炒白術(shù)10 g，石膏15 g，梔子10 g，黃連6 g，蒲公英15 g，紫花地丁15 g，甘草3 g。7付，水煎服，早晚各一次，每次半付，飯后半小時(shí)服用。2016-09-14二診：丘疹數(shù)量明顯減少，紅色減輕，遺留暗紅色痘印，已無膿皰；脘腹脹滿減輕，頭昏沉、口臭、小便黃均減輕；舌淡紅，苔白稍膩，齒痕；脈滑緩；證屬：脾虛夾濕夾瘀；法宜：健脾化濕活血；方宗：六君子湯加減。方藥：黨參10 g，茯苓12 g，麩炒白術(shù)10 g，厚樸9 g，陳皮9 g，法半夏9 g，枳實(shí)6 g，萊菔子15 g，薏苡仁15 g，桃仁3 g，丹參10 g，甘草6 g。7付，水煎服，早晚各一次，每次半付，飯后半小時(shí)服用。2016-09-21三診：丘疹基本已愈,遺留暗紅色痘印減輕未愈；月經(jīng)將至，腰酸痛；舌淡紅苔薄白，齒痕；脈緩滑；證屬：脾腎虛夾濕夾瘀；法宜：健脾補(bǔ)腎化濕活血；方宗：六君子湯和二至丸加減；方藥：黨參10 g，茯苓12 g，麩炒白術(shù)10 g，厚樸9 g，陳皮9 g，法半夏9 g，枳實(shí)6 g，萊菔子15 g，薏苡仁15 g，桃仁3 g，丹參10 g，女貞子15 g，旱蓮草10 g，甘草6 g。7付，水煎服，早晚各一次，每次半付，飯后半小時(shí)服用。

趙炳南教授認(rèn)為痤瘡發(fā)病主要是因飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，肺胃濕熱，復(fù)感風(fēng)邪而發(fā)病。隨著人們生活水平的不斷提高，因飲食而致痤瘡者越發(fā)增多。本案例為年輕女性，青春期激素分泌旺盛，且平素飲食不節(jié)，致使口周發(fā)紅色丘疹，故診斷為濕熱蘊(yùn)結(jié)腸胃證。然診斷是否正確？熱灼肉腐而致膿皰、疼痛；濕熱上蒙而致頭部昏沉；濕熱上熏而致口臭，下延而致小便發(fā)黃。舌紅苔黃稍膩為濕熱熏蒸胃腸所致。脈象濡即軟也，正如《脈經(jīng)》曰：“軟一作濡。一曰細(xì)小而軟”。濕為陰邪，其性濡。故脈濡滑數(shù)為濕熱阻滯之象。舌、脈、癥均可解釋，故本案斷為腸胃濕熱無疑。李教授予二陳湯加石膏、梔子、黃連清利濕熱以治其本；蒲公英、紫花地丁清熱解毒以排膿；甘草調(diào)和諸藥。方證相應(yīng)，故效如桴鼓。

雖“效不更方”，且本案患者二診癥狀明顯減輕，李教授卻大改一診清熱利濕祛邪之思路，轉(zhuǎn)為六君子湯健脾化痰以補(bǔ)虛，何謂也？蓋濕熱已衰，虛象已現(xiàn)。《診家樞要》曰：“緩以氣血向衰，故脈體續(xù)緩爾”，故脈緩可為虛證。此時(shí)，多為脾虛，以脾虛生化不足，氣血皆虛，其行徐緩，鼓搏不力，故可致緩脈。濡滑為有濕滯，舌苔白稍膩，齒痕等均為脾虛濕盛之象，故李教授給予六君子湯加減以健脾化濕?；颊哌z留逗印，李教授認(rèn)為此為長期氣血瘀滯所致，故佐桃仁、丹參活血以化瘀。中醫(yī)辯證靈活，隨證加減，有是證，用是方，遵古而不泥古，圓機(jī)活法，變化萬千。

三診患者癥狀基本已愈，然月經(jīng)將至，腰酸痛，加之此前泛發(fā)痤瘡多為經(jīng)期前后嚴(yán)重，此乃肝腎虧虛之象?，F(xiàn)濕邪以衰大半，故李教授加女貞子、旱蓮草平補(bǔ)肝腎，調(diào)理沖任，余藥如上方不變以鞏固療效。

3 小結(jié)

痤瘡是常見皮膚病，青少年群體居多，以面部出現(xiàn)粉刺、丘疹、膿胞、囊腫及結(jié)節(jié)等為主要臨床表現(xiàn)，病情重者甚至影響容貌，嚴(yán)重影響患者的正常社交及生活質(zhì)量[8-9]。李領(lǐng)娥教授在總結(jié)前人思想及多年臨床實(shí)踐后辨證施治不同分型痤瘡，療效甚佳，值得深入學(xué)習(xí)研究，應(yīng)用于臨床。