臨床無淋巴結轉移甲狀腺微小乳頭狀癌預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃193例臨床分析

辛運超，尚小領，劉亞超，胡瑞麗，丁永清，徐國剛

(河北北方學院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口 075000)

甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，隨著超聲技術、細針活檢技術的不斷進步，甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)的檢出率顯著升高，統(tǒng)計顯示新增甲狀腺癌患者大部分為PTMC[1]。PTMC是指病變最大直徑≤10 mm的甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)[2]，屬PTC的一種臨床分型。PTMC看似體積小且有一定“惰性”，實則“微而非不?！保墨I報道其中央?yún)^(qū)淋巴結轉移(central lymph node metastasis，CLNM)率可達24%～64%，頸側區(qū)淋巴結轉移率高達5%，且存在一定遠處轉移的風險[3-5]。術前臨床淋巴結轉移陰性(clinical lymph node negative，cN0)并不安全可靠，但目前對cN0期PTMC是否行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃(central lymph node dissection，CLND)仍存在爭議[1，6]。我們對行CLND的cN0期PTMC患者的臨床病理資料進行回顧性分析，探討CLNM的相關危險因素，為預防性CLND的實施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析河北北方學院附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科2017-04—2019-10月間收治的193例cN0期PTMC患者的臨床資料。cN0的診斷標準參照美國甲狀腺協(xié)會(ATA)指南。cN0期PTMC患者的CLNM率為33.7%(65/193)；行甲狀腺全切+雙側CLND術53例(27.5%)，患側腺葉及峽部切除+同側CLND術140例(72.5%)；男性67例(34.7%)，女性126例(65.3%)；年齡19～68歲，平均(42.5±10.8)歲；>45歲患者48例(24.9%)，≤45歲患者145例(75.1%)。腫瘤直徑≥5mm的患者108例(56.0%)，<5mm的患者85例(44.0%)；被膜侵犯76例(39.4%)；多發(fā)病灶61例(31.6%)；雙側腺葉病變53例(27.5%)；喉前淋巴結陽性79例(40.9%)。CLND清掃個數(shù)(7.3±2.4)枚，轉移淋巴結個數(shù)(3.4±2.1)枚。

納入標準：①術后病理證實為PTMC；②均為符合cN0的首次手術患者；③均在我科門診接受規(guī)律隨訪。排除標準：①術前檢查已發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結轉移；②既往頸部手術病史；③甲狀腺癌疾病家族史；④同時伴有其他惡性腫瘤；⑤臨床資料不全、術后未規(guī)律隨訪者。

本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準；患者均被告知相關入組事宜、手術方式等，獲取患者及家屬同意并簽署知情同意書；手術由同一治療組完成。

1.2 手術方法

所有患者手術均在全身麻醉下進行，行甲狀腺患側腺葉及峽部切除+同側CLND，或甲狀腺全切+雙側CLND。術中常規(guī)解剖喉返神經及喉上神經外支，甲狀旁腺原位保留或移植。

1.3 觀察指標

對193例cN0期PTMC患者的性別、年齡、腫瘤大小、有無侵犯甲狀腺被膜、原發(fā)灶數(shù)量、病變腺葉數(shù)目、喉前淋巴結是否陽性等進行統(tǒng)計分析，評價不同因素下CLNM情況。觀察術后主要并發(fā)癥：低鈣血癥、喉返神經損傷和喉上神經損傷(術后病理中有旁腺組織或術后出現(xiàn)旁腺激素水平降低、低鈣血癥均認為有甲狀旁腺損傷；術后出現(xiàn)聲音嘶啞即認為有喉返神經損傷；出現(xiàn)音調低沉、飲水嗆咳即認為有喉上神經損傷)。所有患者均接受門診復查和電話隨訪，術后根據(jù)需要定期復查甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白、甲狀旁腺功能、甲狀腺彩超、電子喉鏡、全身骨顯像核素掃描等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 不同因素與CLNM的相關性分析

分析發(fā)現(xiàn)cN0的PTMC患者CLNM率與患者性別、年齡等因素無明顯相關(P<0.05)；而腫瘤直徑大小、有無侵犯甲狀腺被膜、原發(fā)灶數(shù)量、病變腺葉數(shù)目、喉前淋巴結是否陽性等與患者CLNM率顯著相關(P<0.05)(表1)。

表1 是否中央?yún)^(qū)淋巴結轉移患者臨床特征比較 n(%)

2.2 并發(fā)癥

193例cN0期PTMC患者術后均康復出院，并行規(guī)律隨訪6月以上。術后出現(xiàn)喉返神經損傷11例(5.7%)，其中永久損傷2例(1.0%)，另9例3月內恢復；喉上神經損傷9例(4.7%)，均于3月內恢復；甲狀旁腺功能降低19例(9.8%)，其中9例(4.7%)出現(xiàn)于甲狀腺全切+雙側CLND后，給予靜脈補鈣、口服鈣劑等治療，除1例(0.5%)考慮甲狀旁腺永久損傷，其余患者低鈣癥狀均在1～4周內消除?；颊咝g后隨訪中，2例出現(xiàn)側頸區(qū)淋巴結轉移，均為CLNM患者，再行功能性頸淋巴結清掃治療，無殘留腺葉復發(fā)患者。

3 討 論

PTC是甲狀腺惡性腫瘤最常見的病理類型，也是近年來發(fā)病率增長最快的腫瘤。2015年版ATA指南推薦超聲和細針抽吸活檢作為PTMC的術前主要檢查手段[7]，同時數(shù)據(jù)顯示近年來甲狀腺癌新發(fā)病例中50%以上為PTMC[8]。PTC雖具有相對惰性的生物學行為，預后良好，但也是最易發(fā)生淋巴結轉移的惡性腫瘤之一。PTMC的CLNM率較高，有些病例早期便出現(xiàn)淋巴結轉移。淋巴結轉移是影響甲狀腺癌預后的重要因素，也是預后不良的獨立危險因素。由于頸部中央?yún)^(qū)淋巴結位置較為隱匿，淋巴結直徑小，且受甲狀腺、胸腺等影響[9]，使得超聲檢查對CLNM的診斷準確性降低，其敏感度甚至只有35.3%[10]。文獻報cN0期PTMC的CLNM率可達24%～64%[3-5]，本研究中行CLND的患者術后CLNM率為33.7%。cN0期PTMC較高的CLNM率不容忽視，且影響其發(fā)生淋巴結轉移的因素較多，而對其是否需行預防性CLND，臨床尚存爭議[11]。

2016年中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會發(fā)布的《PTMC診斷和治療中國專家共識》指出[8]大多數(shù)的PTMC仍以外科手術治療為主。ATA版《成人甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》指出:對癌灶小于10 mm、無腺外侵犯、cN0的病例，除非有明確的對側切除指征，否則行手術治療應采取腺葉切除，且不建議對cN0期PTMC患者進行預防性淋巴結清掃[7]。部分以色列及意大利學者[12-13]也不推薦對PTMC行預防性CLND，他們認為這并不能改善患者生存率，還會增加喉返神經損傷及甲狀旁腺功能低下等術后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中行甲狀腺全切+雙側CLND的病例，喉返神經、喉上神經和甲狀旁腺功能受損的發(fā)生率高于患側腺葉切除+同側CLND的病例，也間接證實手術范圍越大，出現(xiàn)手術并發(fā)癥的幾率越高。諸多Meta分析顯示CLND會增加一過性低鈣血癥的發(fā)生率，但永久性甲狀旁腺功能減退或喉返神經損傷等并無明顯增加[1]，因而我國專家共識及日本指南則更加趨向建議行預防性清掃，認為規(guī)范的預防性CLND可降低PMTC復發(fā)率并提高生存率[14-15]。

我們對患者的性別、年齡、腫瘤大小、有無侵犯甲狀腺被膜、原發(fā)灶數(shù)量、病變腺葉數(shù)目、喉前淋巴結是否陽性等因素對CLNM的影響行統(tǒng)計分析，結果顯示CLNM與患者的性別、年齡無明顯相關(P>0.05)，這與多數(shù)國內學者研究結果一致[16]，但也有研究顯示男性患者CLNM率明顯高于女性[17]。有國外學者[18]對1 235例PTMC患者進行為期19年的觀察隨訪發(fā)現(xiàn)，低齡患者腫瘤更易進展和發(fā)生CLNM。本研究結果顯示，腫瘤直徑≥5 mm、腫瘤侵犯腺體被膜、多發(fā)原發(fā)灶(單側，≥2個)、雙側腺葉病變、喉前淋巴結陽性患者發(fā)生CLNM機率顯著增加(P<0.05)。腫瘤大小影響疾病進程，但對PTMC腫瘤直徑具體大小作為研究節(jié)點尚無公認數(shù)據(jù)，有研究顯示PTMC腫瘤直徑≥7 mm時，CLNM率明顯升高[5]；也有研究認為PTC與PTMC的頸淋巴結轉移率無統(tǒng)計學差異，即PTC直徑大小并非頸淋巴結轉移的危險因素[19]。甲狀腺本身淋巴管網(wǎng)豐富，并在甲狀腺被膜下集中形成集合管，Park等[20]研究認為PTMC是一種親淋巴性的腫瘤，一旦腫瘤突破包膜，極易引起CLNM。甲狀腺的淋巴回流首先經過喉前淋巴結，再經氣管前淋巴結，流向氣管旁淋巴結，最后流向側頸區(qū)淋巴結，而作為前哨的喉前淋巴結在PTMC發(fā)生轉移時首當其沖，手術時應格外注意其有無陽性特征。原發(fā)灶數(shù)量、病變腺葉數(shù)目等因素與CLNM的相關性目前尚無統(tǒng)一定論，有待增加樣本量和隨訪時間進一步研究[21-22]。

微小癌不等于低危癌，認為PTMC就是低危甲狀腺癌的想法是錯誤及危險的，需要強調的是，所謂的低危患者是有嚴格指征的，患者存在危險因素的不同決定其治療策略的不同。我們認為cN0期PTMC存在較高的CLNM率，腫瘤直徑≥5 mm、腫瘤侵犯腺體被膜、多發(fā)原發(fā)灶(單側，≥2個)、雙側腺葉病變、喉前淋巴結陽性是發(fā)生CLNM的高危因素，建議在有手術技術保障的條件下行預防性CLND。