腎結(jié)石合并腸梗阻的診治分析及探討

肖瑩

（愛民醫(yī)院，黑龍江 齊齊哈爾）

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男性，62歲，因雙側(cè)腰背部及腹部疼痛伴惡心2 d就診。該患者疼痛性質(zhì)為鈍痛，陣發(fā)性絞痛，既往曾有腎結(jié)石病史多年。發(fā)病4 h后來(lái)院就診，行泌尿系彩超及血細(xì)胞分析、尿常規(guī)檢查，診斷雙側(cè)腎結(jié)石，并給予解痙、止痛對(duì)癥治療，囑患者多飲水、多運(yùn)動(dòng)，絞痛癥狀略有緩解，但惡心及腹痛癥狀仍持續(xù)存在，且腹脹癥狀逐漸加重，可排少量氣體。查體：神清，痛苦面容，T37.3 ℃，P96次 /min，BP140/80 mmHg，心律齊。腹部膨隆，上腹部劍突下及臍周壓痛（+），叩診呈鼓音。血常規(guī)：WBC10.25×109/L，N78%，Hb110 g/L，PLT110×109/L；尿常規(guī)：RBC8～10/HP；血 BUN26 mmol/L，CR180 mmol/L；血電解質(zhì)：K3.7 mmol/L，Na15 mol/L，Cl100 mmol/L，CO2CP22 mmol/L。全腹部CT平掃提示：腸梗阻、雙腎結(jié)石、腎盂腎展分離。給予禁食水，胃腸減壓、補(bǔ)液及吲哚美辛栓納肛、排石湯、熱敷腹部、肥皂水灌腸、口服大承氣湯、足三里針灸等治療，同時(shí)請(qǐng)泌尿外科進(jìn)行會(huì)診，泌尿系彩超提示腎結(jié)石、腎積水，結(jié)石大小約2.0 cm。建議先內(nèi)科保守治療，必要時(shí)可予以體外碎石，1周后患者痊愈出院。

1.2 方法

回顧分析我院2016年1月至2018年1月收治的腎結(jié)石合并腸梗阻患者15例的診斷和治療。

結(jié)果：13例患者治療痊愈，2例好轉(zhuǎn)。通過(guò)循證醫(yī)學(xué)探討腎結(jié)石合并腸梗阻的診斷及治療并分析病因。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）大多數(shù)患者先有腎絞痛的典型體征，即從側(cè)腹到腹股溝或大腿內(nèi)側(cè)輻射的難以忍受的間歇性疼痛，通常被患者描述為已知最強(qiáng)烈的疼痛感之一[1-2]。常伴有尿急、煩躁不安、血尿、大汗、惡心嘔吐等五項(xiàng)臨床癥狀，通常會(huì)持續(xù)20～60 min，這可能是由于輸尿管的蠕動(dòng)收縮，試圖排出結(jié)石引起的[3]，并未滿足消化系統(tǒng)疾病診斷公式中常見的急腹癥腸梗阻：腹痛+吐+脹+閉+影像檢查（液平）所有癥狀。腎結(jié)石合并腸梗阻的診斷依據(jù)不充分加之早期各項(xiàng)輔助檢查均不支持腸梗阻，加之腎絞痛臨床癥狀較突出，易導(dǎo)致醫(yī)師關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)移，誤診率高，診斷困難，需結(jié)合醫(yī)師自己經(jīng)驗(yàn)判斷診斷方向。

（2）泌尿系與生殖系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)之間的胚胎聯(lián)系是性腺疼痛輻射的基礎(chǔ)，加之尿石癥中常見的惡心、嘔吐癥狀，在通過(guò)一個(gè)或兩個(gè)輸尿管阻塞尿液后，可以觀察到腎后性氮質(zhì)血癥和腎積水，臨床上可以與單純的腸梗阻相鑒別。因?yàn)橐覡罱Y(jié)腸與輸尿管重疊且結(jié)構(gòu)緊密，所以疼痛的確切部位患者難以區(qū)分。反之臨床上也常見Crohn病患者合并腎石癥，這與Crohn病導(dǎo)致高草酸尿及鎂吸收不良有關(guān)。所以患有IBD等慢性腸道疾病的患者易合并腎石癥。腎結(jié)石可導(dǎo)致輸尿管平滑肌痙攣引起絞痛的刺激是內(nèi)臟感覺神經(jīng)，并主要伴隨T11～L2神經(jīng)進(jìn)入脊髓后角，借助相應(yīng)節(jié)段中間神經(jīng)元并通過(guò)“聚合-易化”或“聚合-投射”作用而激活相應(yīng)節(jié)段脊髓中間外側(cè)柱的內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，即交感神經(jīng)的節(jié)前神經(jīng)元，引起相應(yīng)節(jié)段交感神經(jīng)的興奮，從而致使相應(yīng)支配區(qū)域內(nèi)的胃腸道蠕動(dòng)減弱，重者可導(dǎo)致腹痛、腹脹、排便排氣停止即腸梗阻的發(fā)生。另一原因是嚴(yán)重的腎、輸尿管痙攣性絞痛可引起應(yīng)激反應(yīng)，從而出現(xiàn)以交感-腎上腺髓質(zhì)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸為主的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)及一些功能代謝的改變，如心跳加快、血壓升高、肌肉緊張、胃腸松弛、分解代謝加快等，同樣也可使胃腸道蠕動(dòng)減弱。由于結(jié)石梗阻引起后腹膜滲液，對(duì)腸道的刺激反射性的引起類似麻痹性腸梗阻的表現(xiàn)，嚴(yán)重者有手術(shù)探查者，發(fā)現(xiàn)腸道不同程度的擴(kuò)張，腹腔內(nèi)有少量的液體，經(jīng)過(guò)處理的腸梗阻可以緩解，如果能及時(shí)解除輸尿管梗阻，則腸道梗阻會(huì)緩解更快，而結(jié)石的大小、形狀及位置與結(jié)石梗阻的臨床癥狀不完全相關(guān)，有的結(jié)石很小而梗阻的癥狀很重，腸梗阻的癥狀也和輸尿管結(jié)石的大小、形狀及位置無(wú)密切相關(guān)指標(biāo)，只能是臨床在出現(xiàn)腸梗阻是想到泌尿系結(jié)石也是一種可能原因。恰當(dāng)?shù)妮o助檢查也是診斷疾病的重要手段。腹部X線平片由于腸管擴(kuò)張往往很難看清結(jié)石的存在，CT三維成像是觀察泌尿系結(jié)石的最好方法，結(jié)石發(fā)現(xiàn)率高，不受位置、結(jié)石大小的限制。臨床上觀察有無(wú)腎區(qū)叩痛也是判斷是否腸梗阻與泌尿系結(jié)石相關(guān)的一個(gè)簡(jiǎn)單有效的方法。另外，特殊的心理應(yīng)激（如癔癥）也可誘發(fā)胃腸道平滑肌的收縮、痙攣，出現(xiàn)腹痛、腹瀉或便秘。

（3）生活習(xí)慣（不能飲用足夠量的液體、特殊食物及藥物等）[4]2004年一項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)低鈣飲食與腎石癥形成總體風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)，還有攝入高劑量的草酸鹽、低液體攝入量、飲用含氟的水、大量的動(dòng)物蛋白飲食產(chǎn)生的酸負(fù)荷，均比鈣攝入量風(fēng)險(xiǎn)高。因鉀會(huì)促進(jìn)檸檬酸鹽通過(guò)尿液排泄，而檸檬酸鹽是鈣晶體形成的抑制劑，所以高劑量鉀的攝入則可以降低腎石癥的風(fēng)險(xiǎn)[5]。素食者檸檬酸排泄量較高。因此檸檬酸鉀或檸檬酸鉀鎂常用于臨床治療腎石癥。高攝入量的膳食鈣不會(huì)引起腎結(jié)石，而且是阻止腎結(jié)石發(fā)育的重要因素之一，主要與鈣在胃腸道中結(jié)合攝入的草酸鹽的作用有關(guān)。反之膳食鈣攝入量減少，導(dǎo)致可用于吸收到血液中草酸鹽的攝入量增加，導(dǎo)致草酸鹽被腎大量排泄到尿液中，在尿液中草酸鹽是一種強(qiáng)的草酸鈣沉淀促進(jìn)劑約是鈣的15倍。飲用水中氟的含量超標(biāo)及鎂的含量過(guò)低都是腎結(jié)石的發(fā)病機(jī)制。

（4）代謝紊亂疾?。ㄈ绺吣蜮}水平、肥胖、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、痛風(fēng)、酸尿癥、原發(fā)性高草酸尿癥、低尿枸櫞酸排泄、遠(yuǎn)端腎小管酸中毒）因素有關(guān)。

（5）維生素的攝入量與腎結(jié)石的發(fā)生：由于維生素C過(guò)量的攝入可能會(huì)增加草酸鈣結(jié)石的形成風(fēng)險(xiǎn)，維生素D過(guò)量的攝入可能會(huì)增加腸道對(duì)鈣離子的吸收，從而增加腎結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)，而往往患有消化系統(tǒng)疾病的患者維生素的攝入是不足的，通常患者會(huì)遵從醫(yī)囑過(guò)量的攝入維生素，繼而加重腎結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)，而腎結(jié)石形成會(huì)反過(guò)來(lái)成為本身就患有消化系基礎(chǔ)疾病患者的應(yīng)激狀態(tài)發(fā)生的原因[6]。

（6）腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，彩超下腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)為多切面顯示腎盂腎盞內(nèi)≥4mm團(tuán)狀強(qiáng)回聲伴或不伴后方聲影，結(jié)石梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)腎盂擴(kuò)張同事合并腎盞擴(kuò)張。小兒與成人不同，小兒不能依據(jù)單獨(dú)腎盂分離就診斷結(jié)石梗阻，小兒尿路梗阻應(yīng)除腎盂擴(kuò)張外腎盞也同時(shí)擴(kuò)張。腎結(jié)石形成的第一驅(qū)動(dòng)力是尿液的過(guò)飽和，其次是尿飽和度與其他各種變更因素（抑制因子、促進(jìn)因子、pH值等）之間的平衡關(guān)系發(fā)生紊亂。一般有三條成石途徑：①結(jié)石固定在腎乳頭表面的間質(zhì)磷灰石斑塊部位（腎鈣斑），幾乎所有的特發(fā)性草酸鈣結(jié)石均是以上成因；②結(jié)石附著于腎集合管入口突觸的栓塞，如高尿酸尿和遠(yuǎn)端管狀酸中毒的患者；③結(jié)石形成與腎臟收集系統(tǒng)中的自由溶液中[7-9]。

（7）泌尿系結(jié)石誤診為腸梗阻的原因：①接診醫(yī)師采集病史不夠詳細(xì)、全面及查體不細(xì)致；②先入為主，僅憑腹部X線片提示“腸梗阻”即做出診斷，未結(jié)合患者具體情況綜合分析；③留院觀察流于形式，接診醫(yī)師在患者腹痛緩解后未能進(jìn)一步詳細(xì)循證溯源；④未能全面行輔助檢查進(jìn)行鑒別診斷也是誤診的主要原因。由于上述原因容易使臨床醫(yī)師誤認(rèn)為腸梗阻均是消化系疾病引起而忽視了腎源性因素導(dǎo)致的可能性，先入為主。

2 結(jié)果

內(nèi)科保守治療，結(jié)石大小、初始位置影響自發(fā)石通過(guò)的速度。假設(shè)在泌尿道中未發(fā)現(xiàn)高度梗阻或相關(guān)感染，且癥狀較穩(wěn)定，可采用各種非手術(shù)治療促進(jìn)結(jié)石的通過(guò)、排出?；颊吲R床癥狀消失，腸梗阻解除，好轉(zhuǎn)出院。復(fù)發(fā)率觀察主要包括：重復(fù)結(jié)石者得益于院外嚴(yán)格管控（包括適當(dāng)?shù)囊后w攝入量、使用藥品等）、胃腸梗阻等均可能發(fā)生。

3 討論

臨床表現(xiàn)均無(wú)特異性，腎結(jié)石合并腸梗阻醫(yī)學(xué)排石療法（包括藥物排石如a腎上腺素能受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等）療效的可靠性，治療術(shù)中的安全性普遍被廣大患者接受。

腎結(jié)石合并腸梗阻臨床并不罕見。腎結(jié)石合并腸梗阻（腸梗阻多為麻痹性或機(jī)械性腸梗阻）形成原因與生活習(xí)慣、生命的某個(gè)特殊階段、性別的影響、感染、心理因素、代謝紊亂疾病等因素有關(guān)，病因復(fù)雜，臨床癥狀不明顯，易誤診。內(nèi)科保守治療輔以鎮(zhèn)痛、心理疏導(dǎo)的方式，療效可靠。此種多學(xué)科整合醫(yī)學(xué)治療方式安全可靠，普遍被廣大患者接受，可快速幫助患者恢復(fù)身心。