加速康復外科理念在泌尿外科日間手術應用中的護理進展

黃子丹，甘晚芳，農美蓉

（廣西梧州市人民醫(yī)院，廣西 梧州）

0 引言

ERAS理念應用于泌尿外科日間手術的護理管理，主要通過入院前宣教，住院期間規(guī)范的整體護理，以及出院后的延伸性護理來實現(xiàn)[1-3]，由于患者住院時間的大幅減少，出院后的護理延伸服務，對醫(yī)療質量、護理安全的保障至關重要，若我們醫(yī)務人員按慣性思維錯誤地認為，患者出院后不管發(fā)生什么事，都與己無關，必將后患無窮！以下對近年相關的護理進展綜述如下。

1 院前的護理管理

（1）把健康教育前移，將患者術前的檢查、評估安排在入院前完成[4]，如基礎病及合并癥的治療與控制。

（2）關注患者的心理狀態(tài)。

（3）綜合評估?；颊咴谌朐呵熬屯晟葡嚓P檢查，外科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師等根據(jù)患者的檢查結果進行充分評估，深入了解患者能否達到接受日間手術的條件。

2 住院期間的護理規(guī)范

（1）術前由專業(yè)的日間護理人員（責任護士）對患者進行健康宣教，使患者充分了解ERAS及日間手術模式的意義及需要注意的問題，使患者接受并配合醫(yī)師手術，并可消除其緊張、焦慮情緒。

（2）ERAS理念認為在術前2 h進水或碳水化合物有利于患者康復，縮短禁飲時間可以增加患者舒適度，減少低血糖等不良反應的發(fā)生，可以快速促進胃腸功能恢復。

（3）對日間手術病人實施加速康復護理技術，對傳統(tǒng)的住院手術管理模式而言，是一種變革，作為接受這種新事物患者，必然會有許多疑慮，因此，加強醫(yī)患溝通尤為重要，由于住院時間的大幅減少，醫(yī)生工作量明顯加大，溝通不足也會相應增加，責任護士應該多為患方著想，詳細解釋病情，并結合患者病種充分、詳盡地對患者家屬做好每天及整個住院期間的所有診療安排預案的解釋，并取得患者及家屬的充分理解、支持和配合，讓患者及家屬認同安排其接受日間手術，是為患者切身利益著想，響應國家號召解決患者“看病難、看病貴”的問題，讓三甲醫(yī)院在不增加人員病房醫(yī)療設備的同時，提高效率，讓更多的患者享受到快捷節(jié)省的優(yōu)質服務。具體通過圖譜模型音像示意圖等形式向患者及家屬有針對性地普及相關疾病的知識，術前準備的目的流程，順利實施該手術的耗時，患者、家屬術前、術中應如何配合，術后預期達到的效果等，讓患者在手術前就已經(jīng)對手術治療的預案、術中術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、危險程度及圍術期管理的全過程有個比較清晰全面的了解，以減少或解除患者的恐懼感，主動配合手術治療。

（4）術中保溫。體溫的恒定是維持人體各項生理功能的基本前提，低體溫是泌尿外科最常見的并發(fā)癥。以往研究表明，外科手術患者的低體溫主要與手術室室溫、補液量、失血量和手術時間有關[5]。研究顯示，成人靜脈輸入室溫液體1000 mL可使體溫降0.25 ℃，大量使用沖洗液可使局部溫度降低10 ℃左右[6-7]。研究表明，在手術中靜脈每輸入1 L環(huán)境溫度下液體或每輸入1個單位（200 mL）4 ℃庫血，機體核心溫度約降低0.25 ℃。

Frank SM[8]研究了11名人類志愿者。每天靜脈注射溫（37℃）生理鹽水（對照組）和冷（4℃）生理鹽水（體溫過低），核心溫度在冷鹽水中降低了1.0+/-0.2℃，血漿腎上腺素增加了68%±120%，而去甲腎上腺素增加了230%±251%。

核心體溫降低對機體的凝血功能也會造成嚴重影響：早前的研究已發(fā)現(xiàn)，低溫條件下花生四烯酸代謝的脂氧化酶，還氧化酶途徑受干擾，導致血小板釋放血栓素減少而致血管收縮無力，低溫還使蛋白酶C的活性降低而影響血小板聚集和粘附，這些變化均能使初步凝血受到損害，由于低體溫使絲氨酸酶的活性減弱，造成凝血因子的級聯(lián)反應被抑制，因此繼發(fā)凝血也同時受到影響。

Wolberg AS[9]的研究結果表明，在溫和降低溫度（33～37 ℃）下觀察到的出血主要是由血小板粘附缺陷引起的，與凝血酶活性的改變或血小板活化無關。但是，在低于33 ℃的溫度下，血小板功能降低和酶活性降低均可導致凝血病。

Faraday N[10]通過對PAC-1和P-選擇素抗體結合的研究發(fā)現(xiàn)，在低溫條件下，血小板GPIIb-Ⅲa的激活和α顆粒的釋放得到增強，體溫過低似乎增加了血小板對激活刺激作出反應的能力。

而Martini WZ[11]一項對低溫豬模型中凝血酶、纖維蛋白原代謝和凝血功能影響的研究發(fā)現(xiàn)，低溫使纖維蛋白原的合成減少，而對纖維蛋白原的分解沒有影響；低溫使凝血酶在初始階段的產生延遲，但在繁殖階段則沒有變化。

Staikou C[12]對十只新西蘭兔進行分級體溫降低對抗凝系統(tǒng)：抗凝血酶Ⅲ影響的研究發(fā)現(xiàn)，抗凝血酶Ⅲ的活動度（%）從正常體溫（T1）到輕度低溫（T2）和中度低溫（T3），分別為（103.40±12.54）（87.40±13.50）和（82.70±20.78）逐步降低，差異有統(tǒng)計學意義。

Rajagopalan S[13]對麻醉誘導的低溫作薈萃分析發(fā)現(xiàn)，即使是亞低溫（＜1 ℃）也會顯著增加失血量約16%（4%～26%），增加輸血相對風險約22%（3%～37%）。

（5）糾正低體溫護理干預措施：手術室溫度一般應調控在與室外溫差±5 ℃或設定溫度為25 ℃左右為宜，術中麻醉用藥在一定程度上會抑制機體自我體溫調節(jié)功能，人體正常的核心溫度（機體核心部分的平均溫度）為36.5～37.5 ℃，臨床上常將核心溫度為34～36 ℃定義為輕度低體溫[14]，如果使用常溫沖洗液（一般溫度低于25 ℃）會進一步降低患者體溫。因此手術中護理人員應該及時因應患者核心體溫的波動情況使用升溫毯緩慢升溫，通過傳導、對流、輻射等作用做好患者的保暖，術中所有輸注液體均應加溫至37～38 ℃，以減少術中發(fā)生嚴重低體溫所導致的不良后果；另外在經(jīng)皮腎鏡碎石手術中，還要特別注意控制沖洗液的總量、壓力及沖洗液的速度，沖洗液的溫度應維持在37 ℃左右。且術中應定時監(jiān)測肛溫（可以直觀準確地反映機體的核心體溫）并記錄。只有這樣才能夠通過前瞻性地護理干預措施，及時消除隱患，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者術后的順利康復。

（6）液體的控制術中輸液過多或血容量不足均可引起體內器官損傷，增加并發(fā)癥，延長住院時間。也有報道[15]表明，術中輸液量控制在1500 mL以下，可降低術后并發(fā)癥的發(fā)生和提高患者舒適度。

（7）對于放置引流管的患者，麻醉過后盡早拔除各種引流管，使患者舒適度得到改善。

（8）手術后嚴密觀察病情、評估多模式鎮(zhèn)痛效果、盡早進食、早期主動及被動的活動等。

（9）多學科合作：成立由康復醫(yī)學科、中醫(yī)科、營養(yǎng)科、傷口護理學組等多學科團隊，對日間手術患者術后活動、腸功能恢復、營養(yǎng)狀況以及傷口情況進行專業(yè)的指導和治療，促進患者恢復[16]。

（10）術后多模式鎮(zhèn)痛：根據(jù)WHO十級疼痛評分法，適時對患者進行個性化疼痛干預，以增加舒適感，有利于患者的飲食及活動，促進日間手術患者的安全出院。

3 術后宣教

通過宣教，提高了患者對自身疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療過程的深入了解，使患者術后的依從性得到強化，在術后康復過程中針對出血等可能發(fā)生的風險，加強了防范意識。

4 堅持醫(yī)護一體化查房，重視出院指導

麻醉醫(yī)師和手術醫(yī)師共同進行綜合評估，患者達到出院標準后，由日間專門負責護士向患者告知回家期間注意事項，給患者及家屬發(fā)放宣傳資料，與患者或家屬建立《泌日間手術醫(yī)護微信群》，內容有：提供給患者日間手術中心聯(lián)系電話，特別是出院后容易發(fā)生并發(fā)癥的可能情況及防范措施，對不同的患者采取具有針對性的指導。加強患者術后依從性、疾病重視性、護理全面性等多方面知識的宣教。

5 出院后的延續(xù)護理

日間手術患者出院并不意味著日間手術醫(yī)療護理的終止，患者出院后仍需要在家繼續(xù)休養(yǎng)康復?；颊呒凹覍匐y免會遇到不會處理的健康問題，所以，對出院后的延續(xù)性護理需求較高。有效的隨訪對控制并發(fā)癥、提高患者舒適度及生活質量和滿意度都有一定的作用。為促進患者的生活能力和社會工作能力快速恢復，保障患者安全，對接受泌尿外科日間手術 的患者，應該制定個性化的出院隨訪計劃，通過電話回訪溝通，微信平臺，門診預約復診等方式，定期跟蹤回訪患者的恢復情況；此外，還應充分利用、依托國家新近推出的良好政策：三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心、衛(wèi)生院建立的醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體的“雙向轉診”制度，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)務人員對日間手術出院的患者做好詳盡、個體化的交接，以方便患者的就近咨詢、復診，以及術后傷口的觀察和換藥，使患者在出院后、在家中也能得到連續(xù)專業(yè)優(yōu)質便捷的護理康復服務，通過建立責任護士直接分管參與圍術期管理制度，每天通過微信平臺、電話與基層醫(yī)務人員、日間手術出院患者進行溝通回訪，可以在提高工作效率的同時，最大限度地保障日間手術患者快速順利的康復，有效地降低日間手術患者因術后管理不周而可能導致的醫(yī)療糾紛風險。

6 小結

近年來，雖然日間手術在全國得到大力推廣，但我們應該清醒的認識到，日間手術仍處于初期探索發(fā)展階段，作為一種全新的住院患者管理模式，由于工作量的相應增加，留院時間的大幅減少，出院后往往難以繼續(xù)為患者提供一整套整體、有針對性的、全程無縫隙銜接的全程優(yōu)質護理服務，尤其對于同樣是新生事物、尚未成熟的醫(yī)聯(lián)體而言，日間手術出院后的患者，向基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務站的雙向轉診往往難以實現(xiàn)，因此就直接影響了這些患者出院后護理延伸服務的可及性，林夏等[17]也認為：我國開展的時間還是較短，而且對出院后患者延伸服務不完善，從而會導致患者存在安全隱患。

隨著國內泌尿外科日間手術的發(fā)展，列入泌尿外科日間手術的病種不斷增多。如楊登科等[18]等指出對于部分選擇性的上尿路結石，采用局麻下PCNL日間手術，可以縮短住院時間、減少住院費用，且并不增加手術風險，能達到快速康復的目的；黃海鵬等[19]在采用ERAS理念行HLL-FU日間手術模式治療腎結石清石率高，手術創(chuàng)傷小，手術時間短，胃腸功能恢復快，治療費用少，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，患者滿意度高；盧宇超等[20]指出腎結石或輸尿管結石患者行PCNL日間手術模式安全，有效。

臨床實踐進一步證實，將加速康復外科護理理念融入到泌尿外科日間手術護理管理模式中，患方縮短了住院時間，減少了醫(yī)療費用支出，把術后康復帶回家中，只要充分利用、依托三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心、衛(wèi)生院建立的醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體的“雙向轉診”政策，就能在杜絕術后并發(fā)癥的同時，更加有利于患者的康復和家人的照顧；就能在最大限度地滿足患者，期望獲得三級醫(yī)院優(yōu)質服務的同時，由于日間手術之開展，而帶來的?？谱o理時間大幅減少之矛盾，填補醫(yī)院與家庭之間本應無縫銜接的護理空白，具有一定的社會效益，值得臨床大力推廣。