快速康復(fù)理念在泌尿外科經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)腎切除術(shù)圍術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用

黃郁蘭 賴相燕 蒙美英 張紫玉 黃文香 張國璽 鄒曉峰

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，江西贛州 341000

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAs）理念指以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，通過優(yōu)化圍術(shù)期處理臨床路徑，以減少手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，減少術(shù)后并發(fā)癥，使患者加速康復(fù)[1]。ERAs 近年來快速發(fā)展，患者術(shù)后獲益良多[2]。其核心是減少對患者創(chuàng)傷與損害，不僅要求手術(shù)微創(chuàng)，且更加強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期的其他處理對康復(fù)帶來的影響，是一種人性化護(hù)理集中體現(xiàn)[3]。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）以其創(chuàng)傷性小、疼痛輕、恢復(fù)快、美容效果好等優(yōu)勢已成為腹腔鏡術(shù)發(fā)展的新方向[4]。經(jīng)陰道NOTES腎切除術(shù)有創(chuàng)傷小、術(shù)后快速恢復(fù)的優(yōu)勢，本研究采用ERAs 理念用于經(jīng)陰道NOTES腎切除術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理，取得良好的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2019年12月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治經(jīng)陰道NOTES腎切除術(shù)40例患者，均為已婚已育女性。按照護(hù)理方式不同分為對照組（n=18）和研究組（n=22），研究組中，平均年齡（46.4±3.9）歲；診斷輸尿管結(jié)石并重度積水10例，腎結(jié)石并重度積水11例，輸尿管狹窄1例；術(shù)前患側(cè)的腎功能腎小球?yàn)V過率（GFR）≤10 mL/min；合并高血壓3例，糖尿病2例。對照組中，平均年齡（46.7±4.0）歲；診斷為輸尿管結(jié)石并重度積水7例，腎結(jié)石并重度積水10例，輸尿管狹窄1例；術(shù)前患側(cè)的腎功能GFR≤10 mL/min；合并高血壓3例，糖尿病3例。手術(shù)由同一位腹腔鏡術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師完成。兩組的年齡、合并基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。術(shù)前詳細(xì)告之手術(shù)方式并由患者及家屬簽署知情同意，本研究經(jīng)贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合NOTES 手術(shù)適應(yīng)證；②已婚、已育女性，無基礎(chǔ)性疾病者；③接受臨床護(hù)理服務(wù)，具有依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器疾病，如心功能衰竭者；②合并凝血功能障礙者；③合并精神疾病者。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對照組給予傳統(tǒng)健康教育護(hù)理模式。告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者術(shù)后自我護(hù)理，提高患者對病情認(rèn)識與重視性。

1.2.2 基于ERAs 理念的護(hù)理干預(yù) 研究組采用EARs理念的健康教育護(hù)理模式護(hù)理，護(hù)理措施如下。①術(shù)前護(hù)理：術(shù)前做好患者心理干預(yù)與健康教育。手術(shù)方法、手術(shù)必要性與手術(shù)成功率向患者充分講解，進(jìn)行分階段、多元化術(shù)前宣教和心理護(hù)理，提高患者手術(shù)認(rèn)識，減輕患者恐懼意識，排除患者負(fù)面情緒，緩解心理壓力，而更好配合手術(shù)；縮短患者禁食、禁水時(shí)間，術(shù)前2 h可進(jìn)水，術(shù)前6 h可進(jìn)食[5]；口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散全消化道清潔腸道，原則上不灌腸、不插胃管[6]；對患者進(jìn)行胃腸功能評估，有消化吸收功能障礙或腸黏膜屏障功能損害的患者給予營養(yǎng)支持，改善胃腸功能[7]；進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評估，對肢體腫脹、疼痛、皮下出血，動(dòng)脈供血情況等進(jìn)行評價(jià)與記錄[8]；確定患者是否有合并癥狀，手術(shù)禁忌，指導(dǎo)患者合理用藥，控制患者飲食攝入。②術(shù)中護(hù)理：做好患者體溫管理，避免低溫降低引發(fā)術(shù)后感染或造成嚴(yán)重手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。體溫管理中，術(shù)前鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)提高機(jī)體熱量[9]，術(shù)中調(diào)節(jié)手術(shù)室適宜溫度環(huán)境，除手術(shù)暴露處，做好其他部位皮膚保暖工作，術(shù)后及時(shí)用復(fù)溫毯維持患者體溫，做好患者體液管理。ERAs 理念下護(hù)理干預(yù)，以個(gè)體化補(bǔ)液治療為主，根據(jù)患者病癥反應(yīng)及手術(shù)需求，對術(shù)中、術(shù)后液體注射量進(jìn)行控制，監(jiān)測患者血液動(dòng)力學(xué)改變，準(zhǔn)確指導(dǎo)補(bǔ)液，保持患者體液出入量平衡[10]。③術(shù)后護(hù)理：術(shù)后護(hù)理包括多項(xiàng)內(nèi)容。疼痛護(hù)理。一般給予患者持續(xù)硬膜外止痛，在患者疼痛感受較輕狀態(tài)下，以音樂療法等轉(zhuǎn)移患者注意力方式，緩解患者疼痛[11]。可根據(jù)疼痛視覺模擬評分方式，評估患者疼痛程度，一般疼痛評分≥4 分患者，可采用止痛措施。早期進(jìn)食管理。患者麻醉清醒術(shù)后6 h可嚼口香糖，給予少量飲水?dāng)z入，患者腸鳴音正常，可給予流質(zhì)或半流質(zhì)食物攝入[12]?？筛鶕?jù)患者恢復(fù)情況，由少至多、由稀稠逐步過渡到普食[13]。導(dǎo)管護(hù)理?；颊咝g(shù)后引流管等未拔除可能引發(fā)多種并發(fā)癥，ERAs 理念下的護(hù)理干預(yù)，應(yīng)做好管道護(hù)理，術(shù)后24～48 h 拔除尿管[14]，根據(jù)患者引流情況、病情改善效果、恢復(fù)情況，傷口引流管應(yīng)盡早拔除，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)水平提升[15]；早期康復(fù)訓(xùn)練?；颊呗樽硐?，疼痛感減輕后，可鼓勵(lì)患者早期床邊活動(dòng)，提高患者運(yùn)動(dòng)機(jī)能，減少靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生[16]。為患者制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)患者做床上運(yùn)動(dòng)鍛煉與床下運(yùn)動(dòng)鍛煉。床上運(yùn)動(dòng)鍛煉由護(hù)理人員協(xié)助患者或患者主動(dòng)進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者下肢運(yùn)動(dòng)鍛煉，促進(jìn)下肢靜脈血流速度提升，防止下肢靜脈血栓[17]。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 比較兩組的術(shù)后恢復(fù)情況 包括首次排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

1.3.2 比較兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 包括感染、腹脹、繼發(fā)性血尿、發(fā)熱等。

1.3.3 比較兩組的滿意度 以院內(nèi)自制滿意度評分表進(jìn)行評價(jià)，評分＞90分為十分滿意，評分75～90分為較滿意，評分60～74分為一般滿意，評分<60分為不滿意。護(hù)理總滿意度=（十分滿意+較滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用T檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況的比較

研究組的術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s）

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s）

組別例數(shù) 首次排氣時(shí)間（h）下床活動(dòng)時(shí)間（h）首次進(jìn)食時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）研究組對照組t值P值22 18 2.02±2.03 6.73±2.28 6.900<0.05 7.10±0.75 25.23±0.80 74.305<0.05 6.23±1.25 25.20±1.28 47.418<0.05 5.02±1.25 8.22±1.35 7.778<0.05

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

研究組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為4.55%，低于對照組的27.78%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組護(hù)理總滿意度的比較

研究組的護(hù)理總滿意度為95.45%，高于對照組的77.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組護(hù)理總滿意度的比較[n（%）]

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，NOTES腎切除術(shù)在臨床得到逐步推廣應(yīng)用，尤其對女性而言，經(jīng)陰道NOTES手術(shù)對女性性功能無負(fù)面影響，且患者腹部無切口，真正做到了“無瘢痕”手術(shù)[18]。經(jīng)陰道NOTES腎切除術(shù)為泌尿外科一種較新穎的手術(shù)技術(shù)，既往的傳統(tǒng)護(hù)理模式已不能適應(yīng)臨床需求，探索能相適應(yīng)新型圍術(shù)期的護(hù)理模式迫在眉睫。

ERAS 理念指在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理措施，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理步驟，旨在減輕對患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定干擾，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)并減少并發(fā)癥[19]。相較于傳統(tǒng)護(hù)理，ERAs 理念下的護(hù)理干預(yù)模式在患者術(shù)前宣教方式更加多樣，有利于患者保持穩(wěn)定心理情緒狀態(tài)[20]。且給予患者術(shù)前較完善指標(biāo)評估，對患者胃腸功能、血栓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估預(yù)測，便于展開干預(yù)措施，及時(shí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生。另外，在患者術(shù)前禁食、禁水時(shí)間上縮短，有利于提高患者舒適度。且縮短術(shù)后進(jìn)食時(shí)間，有利于及時(shí)提供給患者機(jī)體營養(yǎng)需求，促進(jìn)患者術(shù)后身體機(jī)能恢復(fù)[21]。快速康復(fù)護(hù)理措施中，術(shù)中重視患者體溫護(hù)理，有效減少患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生率，且通過體液管理，保持患者體液出入量平衡，也很好保障患者機(jī)體平衡與穩(wěn)態(tài)。術(shù)后護(hù)理中，更采用多種護(hù)理內(nèi)容，從患者早期進(jìn)食管理補(bǔ)充患者機(jī)體營養(yǎng)需求到給予患者管道護(hù)理，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，最重要術(shù)后護(hù)理中支持患者早期鍛煉，采用多種早期鍛煉模式提高患者術(shù)后康復(fù)效率，促進(jìn)患者血液循環(huán)，防止術(shù)后臥床引發(fā)的多種并發(fā)癥[22]。本研究結(jié)果顯示，研究組的術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對照組（P＜0.05）；研究組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組；研究組的護(hù)理總滿意度高于對照組 （P＜0.05），提示ERAs 護(hù)理模式下，給予患者較為全面護(hù)理服務(wù)，從滿足患者機(jī)體營養(yǎng)需求、預(yù)防患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、提高患者術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量等各個(gè)方面，形成高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，對促進(jìn)患者早期康復(fù)有積極作用。

綜上所述，采用EARs 理念下的健康教育護(hù)理模式應(yīng)用于經(jīng)陰道NOTES腎切除術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理護(hù)理，能夠可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者護(hù)理滿意度。