植入式靜脈輸液港與經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管在婦科惡性腫瘤化療中的應(yīng)用效果比較

萬小蘭 吳 禎 王華玲

江西省腫瘤醫(yī)院婦瘤科，江西南昌 330029

婦科惡性腫瘤是婦科疾病常見類型，發(fā)病率高，危害性大，多數(shù)患者術(shù)后仍需靜脈化療，以提升臨床療效、延長患者生存期[1-2]。但化療歷時較長，且化療藥物多為細(xì)胞毒性藥物，靜脈給藥給外周靜脈造成一定刺激，引發(fā)多種毒副反應(yīng)，影響化療效果，增加患者治療痛苦。而建立良好的靜脈通道是保證化療順利完成，影響治療和預(yù)后的重要因素。植入式靜脈輸液港（VAP）與經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）是惡性腫瘤化療患者常用的深靜脈置管技術(shù)，能防止化療藥物損傷血管內(nèi)膜，廣泛應(yīng)用于臨床[3-4]。本研究以接受化療的100例婦科惡性腫瘤患者為對象，探討VAP和PICC 在婦科惡性腫瘤化療中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月～2019年10月于江西省腫瘤醫(yī)院住院化療的100例婦科惡性腫瘤患者，按隨機數(shù)字表法分為PICC 和VAP組，每組各50例。本研究獲得江西省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。PICC組中，年齡32～72歲，平均（53.09±6.11）歲；宮頸癌21例，子宮體癌14例，卵巢癌15例；合并高血壓14例，糖尿病9例，高脂血癥7例，冠心病3例，無合并癥17例。VAP組中，年齡33～72歲，平均（53.14±6.07）歲；宮頸癌20例，子宮體癌15例，卵巢癌15例；合并高血壓15例，糖尿病8例，高脂血癥8例，冠心病3例，無合并癥16例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；經(jīng)組織病理學(xué)證實為婦科惡性腫瘤患者，需全身靜脈化療；②可耐受置管操作及相關(guān)心電圖、超聲、胸片等檢查；③了解本研究相關(guān)內(nèi)容，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡病質(zhì)或身體機能嚴(yán)重衰竭者；②意識不清或有間歇性精神或神經(jīng)性疾病者；③同時留置其他中心靜脈導(dǎo)管者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)院；②出院至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院維護(hù)者；③治療中斷提前拔管者。

1.3 方法

1.3.1 置管前準(zhǔn)備 ①術(shù)前檢查：術(shù)前檢查血常規(guī)、心電圖、血管彩超、凝血功能，了解患者的家庭及經(jīng)濟情況；按影響因素進(jìn)行登記和分組統(tǒng)計。②心理護(hù)理：做好患者及家屬解釋工作，講解使用目的、植入部位、方法、適應(yīng)證和并發(fā)癥，消除患者恐懼心理，取得患者及家屬的配合和理解。

1.3.2 VAP組 ①手術(shù)操作：由專業(yè)靜脈港置港培訓(xùn)醫(yī)師在無菌手術(shù)室置管，選擇頸內(nèi)靜脈為穿刺靜脈，輸液港的注射座固定在右鎖骨下窩，操作方法嚴(yán)格按照《輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則》[5]有關(guān)操作規(guī)則進(jìn)行。穿刺前檢查穿刺處有無紅腫壓痛、皮疹、滲出，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，消毒穿刺座的區(qū)域皮膚3次，直徑10～12 cm，戴無菌手套后以垂直方向準(zhǔn)確插入無損傷針，回抽見血后，以脈沖方法注入20 mL 生理鹽水沖管，連接輸液接頭，用透明貼膜固定好穿刺針。置管后X線定位確定成功。②術(shù)后護(hù)理：a.注意生命體征的觀察，詢問患者有無胸悶、胸痛、穿刺側(cè)肢體麻木等癥狀，及時更換傷口敷料，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。b.植入24 h后使用，患者保持傷口周圍皮膚清潔干燥，避免壓迫、撞擊；手術(shù)當(dāng)天不要側(cè)睡于穿刺側(cè)，植入初期只能檫浴，拆線后可淋??；告訴患者植入后不影響其日常生活，植入側(cè)上肢勿做劇烈外展運動。③輸液護(hù)理：輸液前觀察穿刺部位有無紅腫、疼痛，確認(rèn)輸液針是否在靜脈港內(nèi)；應(yīng)用20 mL 注射器抽取生理鹽水20 mL 以脈沖式方法沖管，接輸液器輸液；輸液中觀察局部情況，認(rèn)真聽取患者主訴，發(fā)現(xiàn)異常立即停止輸液，報告醫(yī)生并給予相應(yīng)處理；輸液結(jié)束后，用100 μ/mL 肝素鈉行正壓封管。④出院指導(dǎo)：教會患者及家屬觀察穿刺部位情況，發(fā)現(xiàn)異常攜帶好手冊及時到醫(yī)院處理；輸液間歇期每4 周用無損傷針沖管1次，并注明時間，患者植入側(cè)上肢減少劇烈活動，避免干重體力工作，以保證輸液港使用壽命。

1.3.3 PICC組 ①手術(shù)操作：由靜療?？谱o(hù)士在無菌操作間置管，在B 超引導(dǎo)選擇貴要靜脈，肱靜脈肘或正中靜脈為穿刺靜脈，操作方法嚴(yán)格按照《輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則》[5]有關(guān)操作規(guī)則進(jìn)行。穿刺前了解患者靜脈情況，避免在瘢痕及靜脈瓣處穿刺，嚴(yán)格無菌操作，以建立最大無菌屏障，導(dǎo)管置入長度根據(jù)測量依據(jù)而定，導(dǎo)管放入后抽回血后以脈沖方式?jīng)_管。置管后X線定位確定成功。②術(shù)后護(hù)理：a.注意生命體征的觀察，詢問患者有無胸悶、胸痛、穿刺側(cè)肢體麻木等癥狀，及時更換傷口敷料，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。b.置入后確定位置可立即使用，術(shù)后當(dāng)天患者避免劇烈活動，24 h后可做屈肘運動，24 h后做握拳運動，置管后多飲水及下床活動，避免形成血栓；置管側(cè)肢體不可測血壓及衣服袖口不要過緊，避免長時間下垂保持穿刺部位清潔干燥，有異常及時告知護(hù)士。③輸液護(hù)理：輸液前觀察患者置管部位有無出血、紅腫、導(dǎo)管是否脫出，后用10 mL 注射器抽回血后以脈沖式?jīng)_管，輸液時觀察輸液速度，若發(fā)現(xiàn)流速明顯減慢或降低時及時查明原因及時處理；輸液結(jié)束后，用0～10 μ/mL 肝素鈉進(jìn)行正壓封管。④出院指導(dǎo)：出院后每周最少對導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)1次，保持置管部位的局部皮膚清潔干燥，不得擅自撕下貼膜，避免使用帶管一側(cè)手臂提重物或做劇烈活動，淋浴時使用保鮮膜在肘彎處纏繞3 圈以上，避免貼膜內(nèi)進(jìn)水，嚴(yán)禁盆浴。異常及時去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院處理，保證PICC 使用壽命。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組一次性置管成功率、6個月內(nèi)留置率、置管維護(hù)的時間（記錄每次操作時間，計算平均值），并統(tǒng)計觀察期間的漏液、堵管、導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用T檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組置管維護(hù)時間的比較

VAP組置管維護(hù)時間為（11.25±2.14）min，短于PICC組的（14.79±3.08）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.486，P=0.000）。

2.2 兩組置管操作及留置情況的比較

兩組一次性置管成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；VAP組的6個月的留置率高于PICC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組置管操作及留置情況的比較[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

VAP組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于PICC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

靜脈輸液是婦科惡性腫瘤患者化療的主要給藥途徑，但患者多為中老年群體，體質(zhì)差，伴有一定血管硬化，建立長期使用的靜脈通路是婦科惡性腫瘤化療的重要需求[6-7]。因婦科惡性腫瘤化療周期長，對靜脈通路留置時間要求較高，化療盡可能減少置管操作次數(shù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生，以免影響化療進(jìn)展[8]。

本研究結(jié)果顯示，VAP組的置管維護(hù)時間短于PICC組，兩組一次置管操作成功率基本相當(dāng)，VAP組的6個月內(nèi)置管留置率高于PICC組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于PICC組（P<0.05）。提示VAP 在婦科惡性腫瘤化療中的應(yīng)用價值較PICC 高。PICC 化療在我國應(yīng)用及臨床研究較多，在血管選擇、置管操作、并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理方面已積累大量經(jīng)驗。PICC 置管選擇貴要靜脈，路徑直、管徑粗，且靜脈瓣較少，可在一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生[9]。但PICC 在體內(nèi)留置導(dǎo)管較長，導(dǎo)管末端與外界相通，對血管刺激較大，并給患者帶來不便，置管維護(hù)需求較高，置管維護(hù)的操作時間長，易引起漏液、堵管、導(dǎo)管相關(guān)感染等[10]?！鹅o脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[11]中規(guī)定，PICC 置管留置時間不宜超過1年，對長期化療者會增加置管穿刺操作次數(shù)。VAP是靜脈輸液系統(tǒng)新技術(shù)，是一種可植入皮下的靜脈輸液裝置，全程行徑路線較短，無導(dǎo)管外露，對血管刺激較少，可減少靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生[12-13]。同時，VAP 置入操作切口愈合基本無體表傷口，且固定位置在胸壁處，不易發(fā)生移動，對日常生活、活動影響小，與PICC 置管比較，其日常維護(hù)更便利，可減少日常維護(hù)不當(dāng)導(dǎo)致的堵管、漏液、導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生，留置時間更長[14-15]。但VAP 置管在鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈進(jìn)行，操作難度大，對操作者技術(shù)、經(jīng)驗要求較高，且費用相對較高昂，在一定程度上限制推廣應(yīng)用。但長期合適的靜脈通路對于惡性腫瘤化療患者，在減輕化療負(fù)擔(dān)及改善患者預(yù)后中有重要意義，臨床可根據(jù)患者具體情況選擇合適的置管方式。

綜上所述，VAP 與PICC 在婦科惡性腫瘤化療均有較高的應(yīng)用價值，但VAP 留置時間更長，更易于維護(hù)，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)用效果更佳。