基于門診電子病歷建立口腔單病種管理系統(tǒng)的應(yīng)用與探討

蔡 鑒 朱嬋媛

1.南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院感染管理科，江西南昌 330006；2.江西省南昌市東湖朱嬋媛口腔診所門診部，江西南昌 330006

口腔疾病是因牙頜面發(fā)育異常、病原侵入、外界理化因子損傷、全身疾病等情況下出現(xiàn)的病理反應(yīng)，病情多樣，新老患者摻雜，影響診療效果[1-2]。單病種管理是一種標準化診療方式，是由醫(yī)護人員對特定疾病做具有時間性、順序性的計劃安排，對診療過程進行規(guī)范，以提高醫(yī)療質(zhì)量[3-4]。單病種質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高的關(guān)鍵，實施單病種管理已成為醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展的必然趨勢。然而多數(shù)醫(yī)院將單病種管理與電子病歷孤立存在，部分醫(yī)院甚至采用紙質(zhì)病例形式進行單病種管理，降低了單病種管理效果。南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院在門診電子病歷基礎(chǔ)上建立口腔單病種管理系統(tǒng)，分析單病種管理前后醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院2018年未實施基于門診電子病歷建立口腔單病種管理的7928例口腔?？葡嚓P(guān)數(shù)據(jù)，同時收集南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院2019年實施基于門診電子病歷建立口腔單病種管理后單病種管理系統(tǒng)信息平臺上報的10 066例口腔?？葡嚓P(guān)數(shù)據(jù)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。管理前納入病例包括急性牙髓炎245例，慢性牙周炎4639例，年輕恒牙冠折露髓212例，下頜低位水平阻生第三磨牙648例，全瓷冠修復(fù)技術(shù)1337例，牙列缺損種植修復(fù)技術(shù)847例；管理后為急性牙髓炎398例，慢性牙周炎5784例，年輕恒牙冠折露髓267例，下頜低位水平阻生第三磨牙892例，全瓷冠修復(fù)技術(shù)1652例，牙列缺損種植修復(fù)技術(shù)1073例。納入標準：具有明確診斷依據(jù)的口腔疾病患者；只有1個門診診斷或有2個以上診斷，但納入統(tǒng)計的只限于以上6種口腔疾病。排除標準：治療期間轉(zhuǎn)為其他科治療者；未完成正常診療程序者。

1.2 方法

2018年未實施基于門診電子病歷建立口腔單病種管理，2019年實施基于門診電子病歷建立口腔單病種管理，具體方法如下。

1.2.1 單病種管理系統(tǒng)的建立 在電子病歷系統(tǒng)基礎(chǔ)上建立單病種管理子系統(tǒng)，自動關(guān)聯(lián)電子病歷、掛號收費、檢查檢驗等信息，實現(xiàn)診序管理，在進行病歷書寫時完成質(zhì)控數(shù)據(jù)的提取。

1.2.2 系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程 采用照國際疾病診斷代碼（International Code of Disease，ICD-10）[5]診斷碼與臨床診斷名稱相關(guān)聯(lián)，在醫(yī)生將診斷輸入時，系統(tǒng)自動提示該診斷是進行單病種管理的病種，完成診序；由專家組根據(jù)衛(wèi)生行政部門發(fā)布的相關(guān)標準、專家共識、本院相關(guān)規(guī)定等制訂相應(yīng)質(zhì)控指標，系統(tǒng)自動抓取相關(guān)數(shù)據(jù)匯總質(zhì)控指標，單病種管理的管理者對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行全面評估，以便持續(xù)改進。具體流程圖見圖1。

1.2.3 管理流程 單病種管理功能模塊主要是通過數(shù)據(jù)的提取形成單病種管理表單的功能，無需重新錄入，納入單病種管理時提醒醫(yī)生。單病種管理系統(tǒng)管理流程的實現(xiàn)主要體現(xiàn)在以下幾個模塊的實現(xiàn)。①表單管理：管理者可對單病種管理表單明細內(nèi)容進行新增、修改、刪除以及和病種進行綁定等操作，表單內(nèi)容詳細，包括疾病診斷、診療技術(shù)、就診次數(shù)、是否用藥、質(zhì)量和安全指標等。②編碼維護：只有當診療患者的疾病診斷編碼與單病種診斷編碼一致時，方可進入單病種管理。③醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計分析：后臺通過與HIS、Lis、電子病歷等提取數(shù)據(jù)，統(tǒng)計納入單病種管理的患者人次、完成人次、退出人次、診療次數(shù)、用藥比例、質(zhì)量指標等，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計分析。④質(zhì)量控制：管理者定期對單病種管理記錄進行核查，若患者診療過程與單病種管理系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程不同，則立即分析原因，如可以修正，則立即糾正，使診療流程回到單病種管理業(yè)務(wù)流程上，避免影響整個診療結(jié)果；若大部分患者存在差異，則組織相關(guān)人員進行討論，完善單病種管理業(yè)務(wù)流程，并將分析結(jié)果、流程反饋給醫(yī)務(wù)人員，對臨床工作進行改善、監(jiān)督。

圖1 基于門診電子病歷建立口腔單病種管理系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程圖

1.3 觀察指標

以實用、科學(xué)原則和工作需要及反映單病種管理系統(tǒng)安全性、高質(zhì)量為目標選擇觀察指標，主要包括影像學(xué)檢查、患者簽署知情同意書、并發(fā)癥及患者滿意度等數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計分析軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用T檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 管理前后醫(yī)療安全指標的比較

2019年影像學(xué)檢查執(zhí)行率、患者簽署知情同意書的執(zhí)行率均高于2018年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 管理前后醫(yī)療安全指標的比較[%（n/N）]

2.2 管理前后醫(yī)療質(zhì)量指標的比較

2019年的并發(fā)癥發(fā)生率低于2018年，患者滿意度高于2018年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 管理前后醫(yī)療質(zhì)量的比較[%（n/N）]

3 討論

3.1 基于門診電子病歷建立口腔單病種管理系統(tǒng)的優(yōu)勢

3.1.1 基于門診電子病歷建立口腔單病種管理系統(tǒng)可提升工作效率 基于門診電子病歷建立口腔單病種管理系統(tǒng)以信息化技術(shù)為基礎(chǔ)，將電子病歷與單病種管理嵌入至日常醫(yī)療工作系統(tǒng)，與其他系統(tǒng)相集成，可實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，提高工作效率[6-7]。信息化管理在單病種管理應(yīng)用中可做到病例自動納入管理、實時監(jiān)控質(zhì)量數(shù)據(jù)統(tǒng)計等功能，能準確提取質(zhì)控數(shù)據(jù)，提高管理效率，減輕管理人員負擔(dān)，對于單病種管理和實施起到積極作用。

3.1.2 提高診療流程的規(guī)范性 常見的牙科疾病包括牙周炎、牙髓炎、牙列缺損、恒牙冠折、全瓷冠修復(fù)等，治療前及過程中多要求進行影像學(xué)檢查，以更好地確定病變情況，為治療提供指導(dǎo)。但因口腔疾病位置易于觀察，部分醫(yī)生憑經(jīng)驗進行診療，忽略治療前的影像學(xué)檢查，不利于準確評估病情變化、治療效果。知情同意書是患者表示自愿進行醫(yī)療治療的文件證明，使患者了解自身病情、治療方法、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（或并發(fā)癥）等，增加醫(yī)患之間的溝通?？谇婚T診治療無需住院，診療流程相對較短，在開展診療時常忘記知情同意書的簽訂，致使醫(yī)患之間信息不對稱，增加醫(yī)療糾紛發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，2019年影像學(xué)檢查執(zhí)行率、患者簽署知情同意書執(zhí)行率均高于2018年，提示基于門診電子病歷建立口腔單病種管理系統(tǒng)可提高診療流程的規(guī)范性。單病種管理系統(tǒng)是醫(yī)療模式的一種轉(zhuǎn)變，將病案記錄規(guī)范化、整體化、共享化，強調(diào)多學(xué)科參與，集中醫(yī)技專家為患者服務(wù)，將服務(wù)內(nèi)容具體到每個環(huán)節(jié)，確保診療過程各個措施的有效落實[8-9]?；陂T診電子病歷建立口腔單病種管理系統(tǒng)通過對單個病種的診療流程進行規(guī)范，參考大量文獻，咨詢相關(guān)專家，使每個醫(yī)生均應(yīng)用同一管理規(guī)范完成整個診療過程，確保診療過程的規(guī)范性，提高口腔門診影像學(xué)檢查及簽署知情同意書執(zhí)行率，保障醫(yī)療安全[10]。

3.1.3 提升醫(yī)療質(zhì)量 口腔疾病治療包括急慢性炎癥、牙列缺損、口腔修復(fù)等治療，治療期間若出現(xiàn)并發(fā)癥則會直接對牙周健康、咬合功能造成影響，臨床需盡可能減少口腔并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，2019年口腔疾病患者并發(fā)癥發(fā)生率低于2018年，提示基于門診電子病歷建立口腔單病種管理系統(tǒng)能夠提升醫(yī)療質(zhì)量。單病種管理系統(tǒng)針對每一種疾病特點設(shè)計最佳醫(yī)療方案，根據(jù)病情合理安排檢查、診療項目，規(guī)范診療過程，減少不合理或不必要的診療行為，提高口腔門診醫(yī)療工作高質(zhì)量及高效性，使患者接受到最佳的醫(yī)療服務(wù)，減少口腔疾病治療期間或治療后并發(fā)癥的發(fā)生，保障治療效果[11-12]。慕童等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，在牙髓炎患者中應(yīng)用臨床路徑（單病種管理系統(tǒng)）可減少患者就診次數(shù)及并發(fā)癥的發(fā)生，促進咬合功能恢復(fù)，與本研究具有相似性，進一步說明單病種管理系統(tǒng)在口腔門診中的應(yīng)用價值。

3.1.4 實現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進，提高患者滿意度 基于門診電子病歷建立口腔單病種管理系統(tǒng)將疾病診斷、診療技術(shù)、就診次數(shù)、是否用藥及質(zhì)控指標等相結(jié)合，所有醫(yī)生在統(tǒng)一標準下進行質(zhì)量管理及比較，管理者可利用現(xiàn)代信息技術(shù)對整個診療過程進行質(zhì)量監(jiān)控，利于及時發(fā)現(xiàn)診療過程中的問題，及時糾正醫(yī)生工作中的不足，完善單病種診療流程，實現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進[14-15]?；陂T診電子病歷建立口腔單病種管理系統(tǒng)強調(diào)持續(xù)進行質(zhì)量改進，使診療流程更好地滿足患者疾病治療需求，保障治療效果，故本研究中2019年建立口腔單病種管理系統(tǒng)后的患者滿意度高于2018年。

3.2 基于門診電子病歷建立口腔單病種管理系統(tǒng)的局限性

3.2.1 對診斷編碼掌握度差 基于門診電子病歷建立口腔單病種管理系統(tǒng)是通過診斷編碼的自動識別判定是否應(yīng)該納入單病種管理，這要求對ICD-10 診斷碼熟悉掌握，以免發(fā)生錯誤。

3.2.2 對系統(tǒng)操作不熟練 基于門診電子病歷建立口腔單病種管理系統(tǒng)是以信息技術(shù)為基礎(chǔ)的智能管理系統(tǒng)，轉(zhuǎn)變以往工作模式，部分年齡較大的醫(yī)務(wù)人員難以及時掌握。臨床在開展單病種管理前需組織醫(yī)生對管理信息系統(tǒng)進行學(xué)習(xí)、試用，確保醫(yī)務(wù)人員對各操作流程以及不同疾病診療流程規(guī)范、數(shù)據(jù)提取方式熟練掌握，反復(fù)驗證，以保障數(shù)據(jù)的準確性。

3.2.3 具有一定適應(yīng)期 基于門診電子病歷建立口腔單病種管理系統(tǒng)是一種新的管理模式，在使用界面、系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)安全、質(zhì)量管理等技術(shù)方面還有待用后反饋，需進行長時間的持續(xù)質(zhì)量改進方能更好地服務(wù)于醫(yī)療過程、醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)院管理。

3.3 展望

單病種管理系統(tǒng)在我國開展時間較短，尚未廣泛應(yīng)用于臨床，在實際應(yīng)用過程中仍存在一定不足，但單病種管理系統(tǒng)在提升工作效率、診療流程的規(guī)范性中的應(yīng)用價值已得到證實。單病種管理系統(tǒng)成熟穩(wěn)定后還可與單病種付費模式相結(jié)合，融入醫(yī)保報銷，根據(jù)統(tǒng)一的疾病診斷分類科學(xué)地制訂付費標準，避免醫(yī)療單位重復(fù)收費、濫用醫(yī)療服務(wù)項目，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減輕患者經(jīng)濟壓力，讓更多患者得到優(yōu)質(zhì)、低價的健康醫(yī)療服務(wù)。

綜上所述，在口腔門診建立基于門診電子病歷的口腔單病種管理系統(tǒng)能夠規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療安全操作執(zhí)行率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，患者滿意度更高。