外周神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)股骨骨折手術(shù)患者術(shù)后疼痛及排尿方式的影響

劉志強(qiáng) 彭金珠 蘇 晶 周長(zhǎng)源 曹賽紅

江西省上饒市立醫(yī)院麻醉科，江西上饒 334000

外科手術(shù)是治療股骨骨折的主要方式，但股骨骨折手術(shù)通常會(huì)造成較大創(chuàng)傷，導(dǎo)致患者術(shù)中出現(xiàn)劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，故選擇合適的麻醉方式對(duì)保障患者預(yù)后具有重要意義。骨科手術(shù)中，全麻的臨床應(yīng)用最為廣泛，但全麻費(fèi)用高，會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且全麻用藥劑量大，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸抑制、嘔吐等不良反應(yīng)，術(shù)后患者預(yù)后有待改善[1-2]。外周神經(jīng)阻滯麻醉則是一類(lèi)能有效阻斷傷害性信號(hào)的局部麻醉方式。蘇丹晨等[3]的研究結(jié)果顯示，外周神經(jīng)阻滯麻醉有利于減少高血壓病下肢手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，且安全性高。由此推測(cè)，外周神經(jīng)組織麻醉在股骨骨折手術(shù)中也可起到相似效果，但目前與之相關(guān)的報(bào)告較少?；诖?，本研究探討外周神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)股骨骨折手術(shù)患者的影響，旨在為臨床應(yīng)用提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇上饒市立醫(yī)院2018年7月～2019年10月收治的60例股骨骨折手術(shù)患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組，每組各30例。觀察組男18例，女12例；年齡34～78歲，平均（56.05±3.68）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)10例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡33～78歲，平均（55.58±3.72）歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)9例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)上饒市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬自愿簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合臨床表現(xiàn)與X線(xiàn)檢查確診；②行外科手術(shù)治療；③臨床資料完整；④ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類(lèi)型骨折；②患有骨質(zhì)疏松癥；③有凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾??；④對(duì)相關(guān)麻醉藥物過(guò)敏。

1.2 方法

對(duì)照組接受全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：靜注咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)，生產(chǎn)批號(hào)：20180307）0.04 mg/kg，丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20180216）1.50～2.04 mL/kg，舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：20180224）0.15 μg/kg，維庫(kù)溴銨（宜昌人福藥業(yè)，生產(chǎn)批號(hào)：20180220）0.08 mg/kg。置入喉罩為患者實(shí)行麻醉，麻醉維持：持續(xù)泵注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：20180515）0.2 μg/（kg·min），丙泊酚4～12 mg/（kg·h）。術(shù)后行靜脈自控鎮(zhèn)痛，配方為0.9%生理鹽水+舒芬太尼注射液50 μg、地佐辛注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)，生產(chǎn)批號(hào)：20180602）10 mg、托烷司瓊注射液（悅康藥業(yè)集團(tuán)，生產(chǎn)批號(hào)：20180428）5 mg，維持4 mL/h，追加劑量2 mL，鎖定時(shí)間20 min。

觀察組接受外周神經(jīng)阻滯麻醉，應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯導(dǎo)管，應(yīng)用HNS12型神經(jīng)刺激器（德國(guó)貝朗醫(yī)療有限公司）進(jìn)行引導(dǎo)，并采用0.5%羅哌卡因（山西普德藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20180503）于患者腰叢或股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)進(jìn)行聯(lián)合阻滯，藥物劑量為0.3～0.4 mL/kg。術(shù)后行靜脈自控鎮(zhèn)痛，法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者術(shù)后2、4、8、12、24、48 h 時(shí)的鎮(zhèn)痛情況，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)：總分0～10分，0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。比較兩組術(shù)后排尿情況，包括自主排尿、留置導(dǎo)尿管。比較兩組的術(shù)后不良反應(yīng)，包括呼吸抑制、頭痛、惡心嘔吐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)T檢驗(yàn)，組間多時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組患者的VAS評(píng)分時(shí)間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示兩組術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果隨時(shí)間變化明顯且組間存在差異。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：術(shù)后4、8、12、24、48 h，對(duì)照組VAS評(píng)分低于術(shù)后2 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后4 h 的VAS評(píng)分高于術(shù)后2 h，而術(shù)后24、48 h 的VAS評(píng)分低于術(shù)后2 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較：觀察組術(shù)后2、4、8、12、24、48 h 的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較（分，±s）

與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，aP＜0.05；與同組術(shù)后2 h 比較，bP＜0.05

組別 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）F 組間，P 組間F 時(shí)間，P 時(shí)間F 交互，P 交互3.52±1.30 1.68±0.20a 3.14±1.08b 1.84±0.51ab 2.66±0.98b 1.72±0.49a 2.20±0.96b 1.65±0.45a 1.92±0.88b 1.40±0.41ab 1.70±0.82b 1.28±0.38ab F=21.843，P＜0.001 F=555.574，P＜0.001 F=214.320，P＜0.001

2.2 兩組術(shù)后自主排尿率的比較

術(shù)后對(duì)照組自主排尿20例（66.67%），留置導(dǎo)尿管10例（33.33%）；觀察組自主排尿27例（90.00%），留置導(dǎo)尿管3例（10.00%）。觀察組術(shù)后的自主排尿率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.812，P=0.028）。

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組的術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

股骨骨折手術(shù)中，全麻應(yīng)用廣泛，但相關(guān)報(bào)告顯示，全麻手術(shù)患者術(shù)后的疼痛程度與導(dǎo)尿管留置率較高，這會(huì)對(duì)患者預(yù)后造成不利影響[5-7]。此外，全麻給藥量大，容易引發(fā)不良反應(yīng)。因此，探索更為安全有效的股骨骨折手術(shù)麻醉方式意義重大。

闕纖灃等[8]學(xué)者在下肢骨折手術(shù)中應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯麻醉，結(jié)果顯示其有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛。蔣超等[9]在脛腓骨骨折手術(shù)中應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯麻醉，結(jié)果顯示其有利于減輕應(yīng)激反應(yīng)。由此可見(jiàn)，外周神經(jīng)阻滯麻醉有利于減輕骨科手術(shù)患者的術(shù)后疼痛，其機(jī)制可能與患者應(yīng)激反應(yīng)的減輕有關(guān)。但目前，關(guān)于外周神經(jīng)阻滯麻醉在股骨骨折手術(shù)中應(yīng)用效果的報(bào)告較少，而本研究結(jié)果顯示：觀察組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。VAS是評(píng)價(jià)疼痛程度的常用方式，具有較高的信度與效度，得分與疼痛程度呈正相關(guān)[10-11]。因此，本研究結(jié)果提示外周神經(jīng)阻滯麻醉有利于減輕患者的術(shù)后疼痛，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，原因可能在于羅哌卡因注射于外周神經(jīng)干附近，能直接阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)。本研究術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，觀察組術(shù)后一段時(shí)間發(fā)生VAS評(píng)分增高的現(xiàn)象，原因可能是羅哌卡因的阻滯效果較長(zhǎng)，術(shù)后藥效完全消失時(shí)患者疼痛感增強(qiáng)，之后隨著自控鎮(zhèn)痛的應(yīng)用與時(shí)間的推移，疼痛感又逐漸減弱。股骨骨折手術(shù)后使用導(dǎo)尿管不僅影響患者活動(dòng)，還會(huì)增加泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后的自主排尿率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示外周神經(jīng)阻滯麻醉有利于促進(jìn)患者術(shù)后的自主排尿，減少導(dǎo)尿管的使用，進(jìn)而改善患者預(yù)后，這與周俊妤等[14]的研究結(jié)果一致。此外，兩組的術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示外周神經(jīng)阻滯麻醉的安全性與全麻相當(dāng)。而李冰等[15]的研究表明，外周神經(jīng)阻滯麻醉的安全性高于全麻，與本研究結(jié)果不符，原因可能是本研究選取的樣本較少，結(jié)果有一定偏差。因此，外周神經(jīng)阻滯麻醉的安全性還需要大樣本量的前瞻性研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，外周神經(jīng)阻滯麻醉有利于減輕股骨骨折手術(shù)患者的術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者自主排尿，安全性則與全麻相當(dāng)，但仍需進(jìn)一步研究加以驗(yàn)證。