非手術(shù)治療直腸癌術(shù)后吻合口B、C級漏患者的臨床效果

陳勁強(qiáng) 張曉偉 洪 波 丁金火 張軍明

江西省上饒市人民醫(yī)院普外科，江西上饒 334000

直腸癌是臨床常見惡性腫瘤，近年來，在生活方式、飲食方式的改變，人口老齡化趨勢日益明顯背景下，我國直腸癌的發(fā)病率和死亡率逐漸升高，對廣大居民身心健康乃至生命安全造成嚴(yán)重威脅。根治性手術(shù)仍然是治療直腸癌的主要手段，雖然該方法能救治多數(shù)患者生命，但部分患者術(shù)后易出現(xiàn)吻合口漏，需盡早采取有效方法治療。目前直腸癌術(shù)后吻合口漏主要有手術(shù)治療與非手術(shù)治療兩種方案，A級通過非手術(shù)治療可自愈目前已形成共識，但對B、C級漏患者，不同研究人員對其治療方案持有不同觀點(diǎn)，本研究選取江西省上饒市人民醫(yī)院收治的B、C級漏患者，采取回顧性分析方式，探索其治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在2018年3月～2019年8月江西省上饒市人民醫(yī)院收治的20例直腸癌術(shù)后吻合口B、C級漏患者作為觀察組，對患者臨床資料作回顧性分析，男13例，女7例；年齡47～80歲，平均（58.63±4.17）歲；吻合口漏和腫瘤下緣鋸齒狀線距離為2～10 cm，平均（5.63±1.20）cm；其中B級漏11例，C級漏9例。隨機(jī)選取江西省上饒市人民醫(yī)院2017年3月～2018年8月收治的20例直腸癌術(shù)后吻合口B、C級漏患者為對照組，對患者臨床資料作回顧性分析，男14例，女6例；年齡46～80歲，平均（58.59±4.21）歲；吻合口漏和腫瘤下緣鋸齒狀線的距離3～10 cm，平均（5.58±1.15）cm；其中B級漏13例，C級漏7例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會得批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)檢查確診為直腸癌術(shù)后吻合口B、C級漏；患者同意自身臨床資料用于臨床研究；患者精神狀態(tài)正常，能積極配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕參與研究者；合并精神異常、血液系統(tǒng)異常疾病者；手術(shù)不耐受者。

1.2 方法

對照組實(shí)施手術(shù)治療，方法如下：橫結(jié)腸造口，定位橫結(jié)腸中部將腸管切斷，將腸管遠(yuǎn)端縫合關(guān)閉，腸管近端從腹壁造口拉出?；啬c造口，以回盲部為起點(diǎn)，據(jù)回盲部10 cm 處將腸管切斷，將腸管遠(yuǎn)端縫合關(guān)閉，腸管近端從腹壁造口拉出。該部分病例還進(jìn)行漏口修補(bǔ)。

觀察組實(shí)施非手術(shù)治療，方法包括禁食、持續(xù)負(fù)壓沖洗引流、抗感染、營養(yǎng)支持（腸內(nèi)、腸外）等，具體方法如下。①沖洗引流：選取尺寸適合的黎氏雙套管，經(jīng)原引流管處放置，實(shí)施腹腔持續(xù)負(fù)壓沖洗引流，沖洗液為0.9%氯化鈉溶液，每日沖洗量為1500～2000 mL，控制沖洗速度為40～60 滴/min，沖洗中通過竇道造影調(diào)整雙套管的位置，保證引流管通暢，檢測患者體溫、血液循環(huán)等體征變化，直至漏口自愈。②抗感染：選取廣譜抗生素，并進(jìn)行血、引流液培養(yǎng)，結(jié)果出來后選取敏感抗生素治療。③營養(yǎng)支持：當(dāng)吻合口漏確診后，開始禁食，提供腸外營養(yǎng)，待感染控制、胃腸功能恢復(fù)后逐步實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)至完全腸內(nèi)營養(yǎng)。④其他事項(xiàng)：監(jiān)測患者的生命體征、腹部癥狀、體征變化，監(jiān)測患者血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、清蛋白、前清蛋白的情況。兩組均持續(xù)住院治療2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①統(tǒng)計(jì)兩組的住院時(shí)間、住院費(fèi)用。②治療前、治療后2個(gè)月，利用生活質(zhì)量評估量表[6]評價(jià)兩組的生活質(zhì)量，該量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能與精神健康共8個(gè)維度，總分100分，分值越高，表明生活質(zhì)量越理想。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用T檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療時(shí)間及治療費(fèi)用的比較

觀察組采取非手術(shù)治療后，癥狀體征均得到控制，漏口治愈時(shí)間為8～16周，均值12.5 周；治療費(fèi)用平均（7.3±10.2）萬元。對照組實(shí)施手術(shù)治療，癥狀體征也得到控制，漏口治愈時(shí)間為6～12周，均值9 周；治療費(fèi)用平均（8.9±12.8）萬元；觀察組的住院時(shí)間短于對照組，住院費(fèi)用少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用的比較（±s）

表1 兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用的比較（±s）

組別 住院時(shí)間（周）住院費(fèi)用（萬元）對照組（n=20）觀察組（n=20）t值P值12.5±1.20 9.00±0.50 12.040 0.000 8.90±0.36 10.60±0.40 14.127 0.000

2.2 治療后兩組生活質(zhì)量評分的比較

治療后觀察組的生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組生活質(zhì)量評分的比較（分，±s）

表2 兩組生活質(zhì)量評分的比較（分，±s）

組別 生理功能 生理職能 軀體疼痛 總體健康 活力 社會功能 情感職能 精神健康對照組（n=20）觀察組（n=20）t值P值86.47±2.63 92.45±5.26 4.548 0.000 88.14±8.25 92.36±2.35 2.200 0.017 87.56±6.31 93.58±5.26 3.227 0.001 89.46±2.37 93.57±6.45 2.675 0.005 89.65±6.24 94.15±2.31 3.025 0.002 88.67±2.37 93.45±2.13 6.709 0.000 90.15±4.15 94.65±5.67 2.864 0.003 92.12±2.31 96.45±6.34 2.870 0.003

3 討論

直腸癌術(shù)后吻合口漏是外科醫(yī)生不可回避的問題。對已經(jīng)出現(xiàn)的吻合口漏，應(yīng)當(dāng)采取及時(shí)有效的處理措施，其關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)，早處理，及時(shí)控制病情。如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)該疾病，可能導(dǎo)致患者病情延誤，以致錯(cuò)過最佳治療的時(shí)機(jī)[7-8]，在這種情況下，輕則引起患者彌漫性腹膜炎或敗血癥的發(fā)生，重則危及患者生命，因此積極治療是至關(guān)重要[9]。

在臨床實(shí)踐中提出對B、C級漏，在“損傷控制性手術(shù)”的理念指導(dǎo)下，實(shí)施腹腔內(nèi)持續(xù)負(fù)壓沖洗引流，腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持治療，來改善患者的一般情況，促進(jìn)漏口愈合，減少吻合口漏發(fā)生造漏手術(shù)，避免后期再次造瘺腸管的回納手術(shù)，降低患者治療風(fēng)險(xiǎn)[11]。對直腸癌術(shù)后吻合口B、C級漏，實(shí)施有效非手術(shù)治療，漏口可得到愈合，而該過程中，保持通暢引流，是對吻合口漏治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[12-13]。在為患者實(shí)施引流時(shí)，將留置腹腔內(nèi)引流管更換為尺寸合適的黎氏雙套管。黎氏雙套管持續(xù)沖洗式、負(fù)壓引流裝置，可實(shí)現(xiàn)主動引流，腹腔引流充分，進(jìn)而幫助患者減輕臨床癥狀、控制感染，促進(jìn)吻合口漏愈合，能避免患者再次接受手術(shù)治療痛苦?？垢腥局委熌芸刂迫砀腥景Y狀，腸內(nèi)營養(yǎng)可維持腸黏膜屏障功能，幫助患者機(jī)體盡早恢復(fù)健康，對患者預(yù)后的改善有利[14-15]。

本研究觀察組經(jīng)過非手術(shù)治療后，吻合口漏徹底愈合，觀察組的住院時(shí)間短于對照組，住院費(fèi)用少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組的生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因?yàn)橛^察組患者無需手術(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用。在張巖松等[16]報(bào)道中對比直腸癌術(shù)后吻合口瘺的手術(shù)療法和非手術(shù)療法，手術(shù)組、非手術(shù)組住院時(shí)間分別為（45.5±10.5）周、（48.8±13.0）周（P＜0.05）。手術(shù)組、非手術(shù)組的住院費(fèi)用分別為（5.1±0.5）萬元、（4.7±0.9）萬元（P＜0.05）。上述結(jié)果與本研究結(jié)果一致，提示非手術(shù)方法在直腸癌吻合口漏患者有一定的使用價(jià)值。

對于直腸癌術(shù)后吻合口B、C級漏的患者來說，在吻合口漏導(dǎo)致腹腔內(nèi)感染、腹膜炎甚至感染性休克，再次手術(shù)造漏可導(dǎo)致患者死亡率增加，造漏后對患者的心理及術(shù)后生活質(zhì)量造成巨大的影響，加大醫(yī)療糾紛發(fā)生的可能。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組的生活質(zhì)量評分高于對照組（P＜0.05），提示非手術(shù)治療可使患者生活質(zhì)量得到明顯提高。

本研究為回顧性分析，選取患者均為既定治療方案患者，雖然可通過回顧展開對比，但樣本量相對小，后期可選取更多患者研究，展開大樣本、多中心隨機(jī)對照研究，而獲取更全面的結(jié)果。

綜上所述，直腸癌術(shù)后吻合口B、C級漏實(shí)施非手術(shù)治療，患者住院費(fèi)用增加，但住院時(shí)間縮短，同時(shí)能改善患者的生活質(zhì)量，值得推廣。