氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林對急性心肌梗死伴心力衰竭患者運動耐力及炎癥指標的影響

李開橋

南京市棲霞區(qū)醫(yī)院心內科，江蘇南京 210046

急性心肌梗死合并心力衰竭病因復雜，多以冠狀動脈病變?yōu)榛A，除了過勞、寒冷刺激、情緒激動、飲食失調、便秘、吸煙及過量飲酒等誘因，炎癥反應在該病發(fā)生及發(fā)展過程中也扮演了極為重要的角色，持續(xù)加重對患者心肌的損傷程度[1-2]。目前，臨床治療該病以開通梗死相關血管、緩解心肌缺血、恢復心臟功能為原則，且抗血小板治療也是治療的重要組成部分，相關的治療藥物以阿司匹林較為常見，但單獨應用效果欠佳[3]。而氯吡格雷為療效確切的抗血栓藥物，與阿司匹林聯(lián)用可增強治療效果，促進患者康復[4]?；诖?，本研究選取在南京市棲霞區(qū)醫(yī)院就診的82例急性心肌梗死伴心力衰竭患者作為研究對象，探討氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林對急性心肌梗死伴心力衰竭患者運動耐力及炎癥指標的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2019年8月在南京市棲霞區(qū)醫(yī)院就診的82例急性心肌梗死伴心力衰竭患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，每組各41例。對照組中，男24例，女17例；年齡34～76歲，平均（57.94±3.77）歲；Killip 分級：Ⅱ級11例，Ⅲ級30例。觀察組中，男25例，女16例；年齡33～77歲，平均（58.03±3.79）歲；Killip 分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級31例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南京市棲霞區(qū)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者符合《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[5]中急性心肌梗死的診斷標準；②患者符合《內科學（第八版）》[6]中心力衰竭的診斷標準；③患者自愿接受治療，并簽訂知情同意書。排除標準：①對本研究藥物過敏者；②嚴重肝、腎功能不足者；③潰瘍病、顱內出血及其他活動性出血者；④合并急、慢性炎癥性疾病者；⑤合并惡性腫瘤或自身免疫性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組患者接受冠脈腔（或靜脈）溶栓治療或經(jīng)皮冠狀動脈腔內血管成形術（PTCA）后采用阿司匹林治療：口服阿司匹林腸溶片（沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號：20150714、20170608、20180522；規(guī)格：100 mg/片），初始用藥劑量為300 mg/次，1次/d，3 d后調整為150 mg/次，1次/d，維持該劑量繼續(xù)治療，治療3個月。

1.3.2 觀察組 觀察組患者接受冠脈腔（或靜脈）溶栓治療或經(jīng)皮冠狀動脈腔內血管成形術（PTCA）后采用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療，阿司匹林用藥方案同對照組，口服硫酸氫氯吡格雷片[波立維；賽諾菲（杭州）制藥有限公司；生產(chǎn)批號：20150812、20171106、20180420；規(guī)格：75 mg/片]，75 mg/次，1次/d，治療3個月。

1.4 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的臨床療效、運動耐力及炎癥指標。①臨床療效參照《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[5]制定療效標準。治愈：治療后冠脈實現(xiàn)再灌注，主要臨床癥狀消失，心電圖ST段恢復正常，各項并發(fā)癥痊愈；好轉：治療后病情明顯好轉，梗死癥狀消失，心電圖穩(wěn)定且ST-T 持續(xù)改善，心絞痛偶爾發(fā)作，各項并發(fā)癥好轉；無效：治療后患者梗死癥狀無明顯減輕甚至加重或發(fā)生嚴重心臟并發(fā)癥。總有效率（%）=（治愈+好轉）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②運動耐力：兩組患者經(jīng)過1個月治療后，均可進行適量運動，分別于治療1個月及治療3個月時，使用運動心肺功能測試儀觀測兩組患者運動情況，統(tǒng)計持續(xù)運動時間（ED）、耗氧量峰值（VO2peak）、無氧代謝閾值（AT）水平。③炎癥指標：分別于治療前及治療3個月，采集兩組空腹靜脈血3 mL，常規(guī)離心后取血清樣本，使用放射免疫分析法測定血清白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平及C-反應蛋白（CRP）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，并做好相關記錄。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用T檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

觀察組患者的治療總有效率為95.12%，高于對照組的78.05%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療不同時間運動耐力的比較

治療1個月時，兩組患者的ED、VO2peak 及AT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療3個月時，兩組患者的ED、VO2peak、AT水平均高于治療1個月時，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療3個月時，觀察組患者的ED、VO2peak、AT水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療不同時間運動耐力的比較（±s）

表2 兩組患者治療不同時間運動耐力的比較（±s）

組別 ED（min）VO2peak[mL/（kg·min）]AT[mL/（kg·min）]對照組（n=41）治療1個月治療3個月t值P值觀察組（n=41）治療1個月治療3個月t值P值4.79±1.15 6.42±1.20 6.280 0.000 11.60±2.47 14.92±2.47 6.086 0.000 7.96±1.22 10.03±1.65 6.459 0.000 t 治療1個月組間比較值P治療1個月組間比較值t 治療3個月組間比較值P治療3個月組間比較值4.81±1.18 7.97±1.33 11.380 0.000 0.078 0.938 5.541 0.000 11.62±2.35 18.80±2.84 12.472 0.000 0.038 0.970 6.601 0.000 7.98±1.19 12.86±1.70 15.336 0.000 0.075 0.940 7.649 0.000

2.3 兩組患者治療前后血清炎癥指標水平的比較

治療前，兩組患者的血清IL-6、TNF-α 及CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療3個月時，兩組患者的血清IL-6、TNF-α 及CRP水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療3個月時，觀察組患者的IL-6、TNF-α 及CRP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

急性心肌梗死以冠狀動脈病變?yōu)榛A，病變過程中血供急劇減少或中斷的情況下，相關心肌發(fā)生嚴重的急性缺血，部分出現(xiàn)壞死。該病以胸痛、急性循環(huán)功能障礙等臨床表現(xiàn)為主，心電圖演變相應呈現(xiàn)出急性心肌缺血、損傷和壞死等一系列特征。急性心肌梗死合并心力衰竭屬于心血管疾病中的危重癥，起病急、病情進展迅速、治療難度大，患者往往預后較差[7-8]。

表3 兩組患者治療前后血清炎癥指標水平的比較（±s）

表3 兩組患者治療前后血清炎癥指標水平的比較（±s）

組別 IL-6（pg/mL）TNF-α（ng/mL）CRP（mg/L）對照組（n=41）治療前治療3個月t值P值觀察組（n=41）治療前治療3個月t值P值194.70±18.59 146.28±15.87 12.684 0.000 2.97±0.54 1.68±0.39 12.400 0.000 12.93±2.27 7.24±1.05 14.567 0.000 t 治療前組間比較值P治療前組間比較值t 治療3個月組間比較值P治療3個月組間比較值195.11±18.62 137.52±15.41 15.257 0.000 0.100 0.921 2.536 0.013 2.95±0.52 1.51±0.36 14.579 0.000 0.171 0.865 2.051 0.044 12.89±2.24 4.98±1.03 20.777 0.000 0.080 0.936 9.839 0.000

急性心肌梗死的治療以及時疏通冠狀動脈、恢復缺血缺氧心肌功能為首要目的，一般從擴張動脈、消除致病的阻塞物兩方面著手。阿司匹林、氯吡格雷均為臨床治療該病常用的抗血栓藥物，能夠通過抑制阻塞血管的血栓形成或血栓面積進一步增大發(fā)揮治療效果。本研究結果顯示，觀察組患者的治療總有效率為95.12%，高于對照組的78.05%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示二者聯(lián)用的治療方案應用于急性心肌梗死合并心力衰竭患者能夠進一步增強治療效果。分析其原因為，阿司匹林憑借其對血小板聚集的抑制作用，能阻止血栓形成，適用于急性心肌梗死的治療[9-11]。其作用機制為通過與環(huán)氧酶中的同工酶COX-1 活性部位多肽鏈530位絲氨酸殘基的羥基發(fā)生不可逆的乙?；?，導致環(huán)氧酶失活，繼而阻斷了花生四烯酸轉化為血栓素A2 的途徑，從而抑制血栓素A2 誘導的血小板聚集。而氯吡格雷可通過選擇性抑制血小板相關的信號傳導發(fā)揮抑制其聚集的作用，與阿司匹林具有不同的作用機制。因此，二者聯(lián)用可以起到較好的協(xié)同效果，進一步增強治療效果。

在急性心肌梗死合并心力衰竭疾病發(fā)展過程中，炎癥反應有著重要作用，且隨著病情進展炎性反應逐漸增加，患者運動耐力明顯減弱，嚴重影響患者的生活質量[12]。因此，治療該病過程中重視控制炎癥反應，改善其運動耐力尤為重要。本研究結果還顯示，治療3個月時，兩組患者的ED、VO2peak、AT水平均高于治療1個月時，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者的ED、VO2peak、AT水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者的血清IL-6、TNF-α及CRP水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者的IL-6、TNF-α 及CRP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示氯吡格雷與阿司匹林治療聯(lián)用能夠降低機體炎癥反應，改善運動耐力。分析其原因為，阿司匹林還有較好的消炎效果，有利于促進機體血清炎癥指標水平恢復到正常標準，減輕炎癥反應[13]；與氯吡格雷聯(lián)合使用可進一步增強治療效果，能夠盡早控制疾病進展情況，緩解患者的臨床癥狀，從而加快恢復進程，有利于患者運動耐力恢復，抑制炎癥反應進展。此外，治療效果的提升，可使患者對戰(zhàn)勝疾病的信心更加堅定，從而更積極地配合、參與到治療工作中，在日常飲食控制及運動鍛煉方面更加主動，有利于提升其治療配合度，增強運動耐力[14-15]。

本研究存在一定不足，急性心肌梗死伴心力衰竭患者恢復緩慢，且恢復過程中易發(fā)生波動，但由于研究時間、精力有限，研究執(zhí)行不到位等因素，本研究僅對治療前及治療3個月后的短期指標水平進行觀察，未追蹤指標的長期變化，應進行長期跟蹤隨訪，對治療后患者預后趨勢有一個更加客觀準確的認識。

綜上所述，急性心肌梗死伴心力衰竭患者采用氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合治療可提升治療效果，促進運動耐力改善，減輕炎癥反應。