應(yīng)用鄰指皮瓣方法修復(fù)指端缺損的臨床應(yīng)用

楊建明，馬林瑞，劉飛，馬磊

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診科，寧夏 銀川 750004）

0 引言

近年來(lái)隨著手工業(yè)、交通、建筑等行業(yè)的快速發(fā)展，工作中意外事故的發(fā)生頻率也明顯增加，手作為人體最靈活的部位，其受傷幾率明顯高于其他部位，其中手指末節(jié)成為主要受損部位，傷后多出現(xiàn)皮膚軟組織的缺損和指骨的外露[1]。手指末節(jié)由于局部軟組織較少，受損后血運(yùn)相對(duì)交差，不利于創(chuàng)面的愈合[2]。為了盡量保留傷指長(zhǎng)度，需行皮瓣移植修復(fù)[3]。由于手部皮膚具有豐富的血供、質(zhì)地良好和切取方便的優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)成為修復(fù)手指部皮膚軟組織缺損的主要方法[3,4]。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)壳皣?guó)內(nèi)同行總結(jié)了多種手部皮瓣移植類型，用于治療不同類型的手部受傷，但是均存在一定的不足[5,6]。例如，目前指背筋膜蒂島狀皮瓣為蒂部逆行皮瓣，具有血供不確切的問(wèn)題。指動(dòng)脈側(cè)方皮支鏈皮瓣是以指固有動(dòng)脈背側(cè)支皮支鏈為血供，屬筋膜蒂逆行島狀皮瓣，創(chuàng)傷性相對(duì)較大，且指蹼動(dòng)脈缺如時(shí)不能應(yīng)用[5-7]。通過(guò)臨床觀察和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)我們提出了采用鄰指皮瓣治療手部末節(jié)損傷的治療方案，該術(shù)式有效保存手指的功能和長(zhǎng)度，可以為患指提供可靠的血運(yùn)，是修復(fù)指端缺損有效方法。自2017 年8 月至2019 年3 月我科共收治指端（包括指尖、指腹）缺損患者49 例，采用鄰指皮瓣手術(shù)治療后效果滿意，現(xiàn)報(bào)到如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

49 例患者，男性41 例，女性8 例，年齡1-66 歲，平均年齡31.6 歲，18 歲以下兒童9 人。左手23 例，右手26 例，拇指4 例，食指15 例，中指19 例，環(huán)指10 例，小指5 例。致傷原因：機(jī)器絞傷13 例，擠壓傷28 例，銳器傷8 例。受傷到入院時(shí)間30 分鐘到12h，平均4.5 h。其中來(lái)自本市縣11 例，由外省市轉(zhuǎn)院38 例。入院檢查：患者均為手指指端軟組織缺損伴指骨外露，其中單純指腹缺損21 例，合并末節(jié)指尖缺損28 例；皮膚軟組織缺損范圍為1.1cm×1.3cm-2.5cm×1.4cm?；颊咧委煵捎萌? 例，指根局部麻醉45 例。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)消毒、鋪單，采用指根麻醉，個(gè)別患者因年齡等因素選擇全麻，指根麻醉麻藥選擇2%利多卡因，每指根1.0-2.0mL。指根橡皮筋止血，患指創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、止血，樣布量取患指指端缺損大小，自鄰近手指中節(jié)背側(cè)依據(jù)樣布設(shè)計(jì)皮瓣大小，長(zhǎng)寬比最大可達(dá)2：1，范圍原則上不超過(guò)指間關(guān)節(jié)及側(cè)方中線，以患指?jìng)?cè)為蒂，切取皮瓣，深度為筋膜層，注意保護(hù)伸指肌腱，皮瓣切取后自蒂處翻轉(zhuǎn)180 度后覆蓋患指創(chuàng)面，進(jìn)行縫合固定，皮瓣供區(qū)創(chuàng)面可選擇全厚皮植皮覆蓋（多取上臂內(nèi)側(cè)及腹股溝區(qū)），取皮處直接縫合，植皮處打包加壓，松指根止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)情況，必要時(shí)調(diào)整蒂部縫線。包扎時(shí)保持蒂部順暢，避免打折，兩指之間紗布隔開(kāi)，避免滲血、出汗導(dǎo)致皮膚潰爛。術(shù)后5-7 天拆包觀察植皮成活情況，若無(wú)異?；颊呖沙鲈?，術(shù)后2 周拆線并適度行功能鍛煉，術(shù)后3 周門診斷蒂。

2 結(jié)果

所有患者的手術(shù)時(shí)間1.5-3.3h，平均1.8h，術(shù)后有2 例患者出現(xiàn)張力性水皰，未給予特殊處理常規(guī)抗炎消腫對(duì)癥治療7 天后水泡消退，其余患者治療后皮瓣均順利成活。所有患者住院時(shí)間5-14 天，平均住院時(shí)間7.6 天。術(shù)后3-4 周患者在門診給予順利斷蒂，創(chuàng)面均達(dá)到了Ⅰ期愈合，供區(qū)皮片全部成活。患者術(shù)后均給予聯(lián)系隨訪，隨訪時(shí)間為1-2 年，平均15 個(gè)月。修復(fù)后患者手指指端飽滿，色澤正常，感覺(jué)功能恢復(fù)可，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺(jué)為5-8mm，平均6.9mm。患指屈伸活動(dòng)良好。均3 周后斷蒂，隨訪1-2 年，外觀飽滿，效果滿意，功能較好，但皮瓣感覺(jué)稍差?；颊邔?duì)治愈效果滿意。

3 討論

指端缺損作為常見(jiàn)手外傷，常常被忽視，以往多以殘端修整等手術(shù)方案處理創(chuàng)面，雖然治療周期短，但造成患者手指長(zhǎng)度缺失明顯，很大程度尚喪失了手部的功能，遠(yuǎn)期預(yù)后差，患者滿意度低[8]。鄰指皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)位術(shù)可最大程度保留患指長(zhǎng)度，從而保留更多手部功能，大大改善手術(shù)預(yù)后，我們的研究發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方法具有基層推廣的優(yōu)勢(shì)及遠(yuǎn)期價(jià)值。手外傷患者目前以基層農(nóng)村等地區(qū)發(fā)生率較高，城市中以工廠機(jī)器操作場(chǎng)地多發(fā)[9]。我們的研究中76%的患者來(lái)自下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診到來(lái)，在基層醫(yī)院開(kāi)展手足外傷救治的科室較少同時(shí)技術(shù)能力有限，部分患者對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的要求提升也是導(dǎo)致到上級(jí)醫(yī)院救治的原因之一。但是手部創(chuàng)傷后需要給予早期救治，救治早晚與患者的預(yù)后功能恢復(fù)具有密切的相關(guān)性[10]。鄰指皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)位術(shù)方法簡(jiǎn)單易行，在整個(gè)治療過(guò)程當(dāng)中需強(qiáng)調(diào)術(shù)中縫合時(shí)盡量對(duì)齊皮緣，減少術(shù)后瘢痕形成，術(shù)后加強(qiáng)觀察，包括皮瓣顏色、張力、血運(yùn)、皮溫等。術(shù)后及時(shí)換藥觀察皮瓣血運(yùn)情況并及時(shí)對(duì)癥處理，術(shù)后可用抗生素預(yù)防感染，根據(jù)血運(yùn)情況必要時(shí)使用改善循環(huán)藥物（低分子肝素、右旋糖酐等）。針對(duì)兒童、老年人等特殊人群，必要時(shí)需要術(shù)后局部支局或石膏固定，再此期間加強(qiáng)換藥觀察。術(shù)后兩周可適度行手部功能鍛煉，一方面可以預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，另一方面通過(guò)鍛煉適當(dāng)拉伸蒂部，二期手術(shù)斷蒂會(huì)更為簡(jiǎn)單方便。雖然鄰指皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)位術(shù)治療周期相對(duì)較長(zhǎng)，且需要二次斷蒂手術(shù)，但手術(shù)多采用局麻，一期手術(shù)及二期斷蒂手術(shù)可門診操作，若大力推廣，可不受地域及不同醫(yī)院影響，并且在遠(yuǎn)期預(yù)后尚能取得滿意效果。因此如果大力推廣此類手術(shù)，一方面可以縮短就診時(shí)間，另一方面也可以減少患者的醫(yī)療花費(fèi)，使患者得到更多的受益。

我們發(fā)現(xiàn)在患者手部受傷中食中指占比較大，考慮可能與手指使用頻率有關(guān)，且食中指較長(zhǎng)，更容易受傷。若手指皮膚軟組織缺損在創(chuàng)傷初期的處理中沒(méi)有得到有效的治療和修復(fù)，可能會(huì)導(dǎo)致手部指端末梢神經(jīng)的攣縮從而影響到患者的手部感覺(jué)恢復(fù)，而手部作為人體最靈活的部位，感覺(jué)功能的喪失對(duì)患者造成嚴(yán)重的心靈創(chuàng)傷，甚至喪失勞動(dòng)力。本研究術(shù)后對(duì)所有患者隨訪1-2 年后，我們發(fā)現(xiàn)患者指端皮瓣恢復(fù)良好，部分患者末端感覺(jué)較對(duì)側(cè)略有差異，但是不影響患者的活動(dòng)和感知。主要是鄰指皮瓣有利于將創(chuàng)傷和手術(shù)對(duì)患者手指產(chǎn)生的損傷程度降低，從而縮短患者的治療周期，同時(shí)也有利于促進(jìn)患者手部毛細(xì)血管的生成，加速創(chuàng)面愈合速度，并且促進(jìn)手指感覺(jué)功能的恢復(fù)[11]。鄰指皮瓣能夠維持皮瓣的正常血供，保持靜脈回流良好，可以有效確保皮瓣的成活[12]。

通過(guò)對(duì)我們采用鄰指皮瓣手術(shù)方法治療的手部手指損傷的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)后發(fā)現(xiàn)鄰指皮瓣具有以下優(yōu)勢(shì)：①鄰指皮瓣具有良好的血供、皮膚質(zhì)地良好和切取簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)。②鄰指皮瓣的手指中節(jié)指背皮膚與損傷指端皮膚相同，術(shù)后外形接近正常指腹，皮膚顏色相同，對(duì)于女性患者接受程度更高。同時(shí)皮瓣攜帶指固有神經(jīng)背側(cè)支，將其與指固有神經(jīng)近斷端吻合，可恢復(fù)指端感覺(jué)，后期不會(huì)影響手指的感覺(jué)功能。③供區(qū)皮膚損傷小，皮瓣切取后對(duì)供區(qū)功能及外觀不會(huì)產(chǎn)生明顯的影響。同時(shí)鄰指皮瓣也存在一些不足：①皮瓣需二次斷蒂，患者需要再次就診，部分偏遠(yuǎn)地區(qū)患者需要再次到院治療。②因蒂部限制，皮瓣只攜帶一側(cè)指固有神經(jīng)背側(cè)支，因此皮瓣蒂部側(cè)感覺(jué)功能稍差。

綜上所述，鄰指皮瓣在手部指端損傷中的修復(fù)具有很好的治療效果，可以保證皮瓣的成活，促進(jìn)患者手部創(chuàng)面的愈合，提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加快恢復(fù)患者手指感覺(jué)功能，具有臨床廣泛推廣的價(jià)值。符合受區(qū)外形、功能好原則，