CT 和MRI 在腎上腺皮質(zhì)腺瘤診斷方面的研究進(jìn)展

楊迪，洪葉，黃明剛

（1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710021；2.陜西省人民醫(yī)院CT 室，陜西 西安 710068）

0 引言

腎上腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，屬于腹膜后位器官，左右各一，位于腎臟上方。具有內(nèi)分泌活性的腺瘤常具有突出的臨床表現(xiàn)，診斷不是困難，但是部分腺瘤無明顯的臨床表現(xiàn)，與轉(zhuǎn)移瘤、不典型嗜鉻細(xì)胞瘤等往往難以鑒別，而它們的治療方式與預(yù)后完全不同，因此，準(zhǔn)確的定性診斷極為重要；根據(jù)腫瘤的位置分為單側(cè)腺瘤和雙側(cè)腺瘤，單側(cè)腺瘤通常采用單側(cè)腎上腺切除治療，可顯著改善癥狀，雙側(cè)腺瘤若采用雙側(cè)腎上腺切除易引發(fā)腎上腺危象，一般采用長(zhǎng)期藥物控制，因此腎上腺腺瘤的定位診斷也是極其重要的。

1 CT（Computed tomography）

由于腹部CT 的廣泛應(yīng)用，腎上腺意外瘤檢出率逐漸增高，除具有惡性腫瘤病史的患者，腎上腺腺瘤在腎上腺意外瘤中發(fā)病率最高，占比約75%[1]。CT 掃描對(duì)于腎上腺良、惡性腫瘤鑒別具有高度特異性，可以提供一定診斷價(jià)值，此外CT 掃描還具有時(shí)間快的優(yōu)勢(shì)，成為目前最常用的診斷腺瘤的影像學(xué)檢查。

1.1 平掃

腎上腺腺瘤平掃CT 常表現(xiàn)為單發(fā)的圓形或類圓形腫塊，大小多在2-3cm，邊界清晰，密度均勻。約三分之二的腺瘤為富脂性腺瘤，在平掃CT 圖像上衰減值多在-2HU 和16HU 之間，其中小于10HU 的非增強(qiáng)衰減具有近100%的特異性，因此被認(rèn)為是富含脂質(zhì)的腎上腺腺瘤的診斷共識(shí)（71%的敏感性和98%的特異性）[2]。因此，當(dāng)平掃CT 發(fā)現(xiàn)腎上腺占位表現(xiàn)為大小小于3cm、密度均勻、邊界清晰的腫塊，且CT 值小于10HU，可診斷為腺瘤，常不需要進(jìn)一步檢查。

1.2 增強(qiáng)

大部分腺瘤為富脂性腺瘤，以CT 值為10HU 作為閾值可以鑒別出大部分腺瘤，但有約30%的乏脂性腺瘤，CT 值通常大于10HU，與其他非腺瘤病變CT 值表現(xiàn)有重疊，平掃難以鑒別，增強(qiáng)掃描可以提供更進(jìn)一步有效、準(zhǔn)確的影像診斷信息，是目前常用的有效檢查手段。腺瘤的增強(qiáng)方式為快進(jìn)快出型，與其他腫瘤相比，腺瘤的相對(duì)廓清率（Relative enhancement washout，REW）和絕對(duì)廓清率（Absolute enhancement washout，AEW）往往更高，AEW=（門脈期CT 值-延遲期CT 值/門脈期CT值-平掃CT 值）×100%；REW=（門脈期CT 值-延遲期CT值/門脈期CT 值）×100%。Koo[3]等人通過分析478 例腎上腺腫塊（皮質(zhì)腺瘤：375 例，非腺瘤：103 例）延遲15min 增強(qiáng)掃描得出結(jié)論：以REW ≥40%及APW ≥60%作為診斷腺瘤的標(biāo)準(zhǔn)，其診斷準(zhǔn)確度、特異度、靈敏度分別為88.1%（84.3%）、91.7%（78.6%）、74.8%（83.1%）。張遠(yuǎn)兵[4]等人通過分析81例腎上腺腫塊（皮質(zhì)腺瘤：35 例，非腺瘤：46 例）延遲7min 增強(qiáng)掃描得出結(jié)論：以REW 大于等于35%作為診斷腺瘤的標(biāo)準(zhǔn)，其診斷準(zhǔn)確度、特異度、靈敏度分別為81%、77%、86%，其診斷準(zhǔn)確度、特異度、靈敏度均低于延遲15min 增強(qiáng)掃描，可能與延遲時(shí)間較短，對(duì)比劑擴(kuò)充欠充分有關(guān)。Kamiyama[5]等人通過對(duì)68 例腎上腺病變（腺瘤：53 例，非腺瘤病變：15 例）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)多項(xiàng)診斷參數(shù)包括（平掃CT 值、增強(qiáng)5min 后CT 值、AEW、REW）聯(lián)合診斷腺瘤的準(zhǔn)確度、特異度、靈敏度最高，分別為：96%、100%、94%。以上可以認(rèn)為：（1）延遲7min、15min對(duì)于腺瘤診斷效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，使用較短時(shí)間的增強(qiáng)掃描能夠滿足臨床診斷的需要；（2）多個(gè)診斷參數(shù)聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度高于單項(xiàng)診斷參數(shù)。

1.3 雙能CT

隨著CT 技術(shù)的不斷發(fā)展，更準(zhǔn)確地定位、定性診斷及精確的定量分析成為目前研究的重點(diǎn)。雙能CT 成像主要依靠物質(zhì)對(duì)X 線的衰減作用，任一物質(zhì)具有各自的隨著X 線衰減的特征吸收曲線，在特征曲線已知的情況下，任何物質(zhì)的X 線吸收系數(shù)都由任意兩種基物質(zhì)的X 線吸收系數(shù)合成，因此可以實(shí)現(xiàn)物質(zhì)的分離從而進(jìn)一步定量分析病灶的物質(zhì)含量。常規(guī)CT 由于硬化效應(yīng)存在，往往難以鑒別兩種密度相似的組織，但在能譜分析時(shí)，這兩種組織具備不同的衰減曲線，可以轉(zhuǎn)化為能譜曲線、單能量CT 值、基物質(zhì)密度圖像及有效原子序數(shù)對(duì)濃度進(jìn)行定量分析，有可能將其區(qū)分出來。因此雙能量CT 的能譜曲線、物質(zhì)密度圖像及有效原子序數(shù)可用來進(jìn)行腺瘤的診斷和鑒別診斷。

能譜曲線每個(gè)點(diǎn)表示40-140keV 對(duì)應(yīng)的CT 平均值，不同病變能譜曲線類型及曲線斜率大小不同，因此可用來區(qū)分腺瘤和非腺瘤。蔡明珠[6]等人觀察發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈期腎上腺腺瘤的能譜曲線位于腎上腺結(jié)節(jié)性增生能譜曲線的上方，可能與腺瘤間質(zhì)血管豐富，動(dòng)脈期強(qiáng)化高于結(jié)節(jié)性增生有關(guān)。王淑賢[7]等人分析認(rèn)為，靜脈期腎上腺結(jié)節(jié)性增生曲線位于腎上腺腺瘤上方。遲婧[8]等研究CT 能譜成像在鑒別乏脂性腺瘤及嗜鉻細(xì)胞瘤中的價(jià)值發(fā)現(xiàn)兩種腫瘤能譜曲線均為下降型，且嗜鉻細(xì)胞瘤組的能譜曲線始終在腺瘤組上方，可能因?yàn)槭茹t細(xì)胞瘤細(xì)胞胞漿豐富，射線難以穿透，因此CT 值較高所致。楊世彤[9]等應(yīng)用雙能量CT 鑒別腎上腺腺瘤與非腺瘤（轉(zhuǎn)移瘤），結(jié)果表明兩組能譜曲線類型均呈下降型，但轉(zhuǎn)移瘤組的能譜曲線均在腺瘤組的上方。

基于雙能量CT 的后處理工作站可以自動(dòng)生成單能量CT值、任意兩種基物質(zhì)對(duì)濃度圖像和有效原子序數(shù)，蔡明珠[6]等通過分析能譜多物質(zhì)參數(shù)在腎上腺結(jié)節(jié)性增生和乏脂性腺瘤中的診斷價(jià)值，得出結(jié)論：動(dòng)脈期乏脂性腺瘤組中標(biāo)準(zhǔn)化的40-70 keV 的單能量CT 值、有效原子序數(shù)和配對(duì)基物質(zhì)中脂-碘、碘-脂、碘-水、鈣-水、HAP-水濃度均高于結(jié)節(jié)狀增生組；靜脈期除標(biāo)準(zhǔn)化的40keV、50KeV 的單能量CT 值及有效原子序數(shù)結(jié)節(jié)性增生組高于乏脂性腺瘤組，配對(duì)基物質(zhì)中碘-水、HAP-水、脂-碘濃度乏脂性腺瘤組均高于結(jié)節(jié)狀增生組。Ju[10]等人通過探討單源雙能量CT 平掃對(duì)腎上腺乏脂性腺瘤與轉(zhuǎn)移瘤的鑒別價(jià)值，認(rèn)為在40-80keV 水平下，轉(zhuǎn)移瘤組的單能量CT 值高于乏脂性腺瘤組，兩組間的差異隨著管電壓的增加而減小，此外，轉(zhuǎn)移瘤組的有效原子序數(shù)和脂-水濃度均高于乏脂性腺瘤組，以最佳閾值-142.89μg/cm2診斷轉(zhuǎn)移瘤的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度為70%，66%，76.7%。張培麗[11]等通過能譜CT 鑒別不典型腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤與腎上腺腺瘤發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈期、門脈期和延遲期嗜鉻細(xì)胞瘤的水(碘)、脂(碘)、血(碘)基物質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)化濃度均高于腺瘤組。以上均體現(xiàn)了能譜CT 的優(yōu)勢(shì)，能為腺瘤和非腺瘤病變之間的鑒別提供診斷價(jià)值。

VNC（虛擬平掃）是雙能量CT 的另一項(xiàng)重要技術(shù)，經(jīng)過一次掃描后獲得兩組不同能級(jí)圖像及一組融合圖像，通過計(jì)算機(jī)后處理可以獲得去除碘劑的VNC 圖像。VNC 圖像具有以下優(yōu)勢(shì)：1、有效減低輻射劑量。馬和Mileto 等人[12,13]發(fā)現(xiàn)由于VNC 省略了常規(guī)CT 平掃，因此其圖像的總輻射劑量和單期輻射劑量均低于常規(guī)CT，可以減少受檢者(26.7±9.7)%的輻射劑量；2、VNC 圖像具有高準(zhǔn)配型。VNC 影像是增強(qiáng)掃描圖像經(jīng)后處理得到的，保證了 VNC 圖像與增強(qiáng)圖像在每個(gè)像素點(diǎn)上的對(duì)應(yīng)，最大程度地減少了受檢者在動(dòng)態(tài)掃描過程中出現(xiàn)位置偏差，從而降低了測(cè)量數(shù)據(jù)的誤差。Gnannt 和Ho[14,15]等人的研究認(rèn)為基于雙能量CT 的VNC 圖像與真實(shí)的平掃CT 相當(dāng)。Nagayama[16]等人分析149 例腎上腺腫瘤（腺瘤：98 例，轉(zhuǎn)移瘤：51 例）認(rèn)為與平掃CT 相比，VNC 衰減和碘密度結(jié)合診斷腺瘤和轉(zhuǎn)移瘤的敏感度、特異度最高，分別是81%和100%。以上結(jié)論可以認(rèn)為常規(guī)使用雙能量CT 可以對(duì)腎上腺腺瘤進(jìn)行準(zhǔn)確的定性診斷，從而減少其他影像檢查的必要性，但這些新技術(shù)如果要早臨床實(shí)踐中常規(guī)使用，還需要在不同的供應(yīng)商平臺(tái)上進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估和研究。

2 磁共振成像（Magnetic resonance imaging, MRI）

MRI 具有多方位、多參數(shù)、多序列成像及軟組織分辨力高的特點(diǎn)，目前在臨床各個(gè)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，在腎上腺腺瘤的診斷及鑒別診斷中具有重要的作用。

2.1 平掃

腎上腺腺瘤常見的MRI 表現(xiàn)為等T1WI 和等T2WI 信號(hào)，部分病灶T2WI 可表現(xiàn)為稍高信號(hào)，少數(shù)病灶表現(xiàn)為T2WI 類似脂肪信號(hào)。王東[17]等通過對(duì)96 例腎上腺腫瘤進(jìn)行回顧性分析，得出結(jié)論：T2WI 對(duì)于腎上腺腫瘤良、惡性的判定有重要作用。T2WI 上，腎上腺病灶的信號(hào)強(qiáng)度一般可分為3 類：①與肝臟相似,低于脂肪。此類多見于腺瘤；②與脂肪信號(hào)強(qiáng)度相似，此類多見于惡性腫瘤(包括轉(zhuǎn)移瘤)、感染；③高于脂肪，此類多見于嗜鉻細(xì)胞瘤和囊腫等。

2.2 化學(xué)位移成像（ Chemical shift imaging, CSI ）

大部分腎上腺腺瘤富含脂滴，脂滴是一種水脂混合的物質(zhì)。CSI 產(chǎn)生兩組圖像，分別是同、反相位圖像，反相位圖像的特點(diǎn)是在水脂混合組織中，信號(hào)衰減明顯，而在純脂肪組織中，信號(hào)衰減不明顯。由于腺瘤具有細(xì)胞內(nèi)富含脂滴的特點(diǎn)，與同相位圖像相比，大多數(shù)腺瘤在反相位圖像上顯示出明顯的信號(hào)丟失，是評(píng)價(jià)腎上腺腫塊的首選MR 序列。張磊[18]等通過對(duì)18 例腎上腺腫瘤患者行MRI-CSI 檢測(cè)發(fā)現(xiàn)12 例腺瘤患者在反相位圖像上腫瘤信號(hào)強(qiáng)度指數(shù)均有不同程度的下降，而非腺瘤性病變（如嗜鉻細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤等）在反相位圖像上腫瘤信號(hào)強(qiáng)度指數(shù)幾乎無改變。有研究發(fā)現(xiàn)以脾臟為參考組織標(biāo)準(zhǔn)，信號(hào)強(qiáng)度比小于0.8，可將所有腫塊正確分為腺瘤和非腺瘤。以脾臟為參考組織的定量分析化學(xué)位移成像在鑒別腺瘤和其他腎上腺病變方面比以肝臟或肌肉作為參考組織更可靠。原因可能是因?yàn)槠⑴K不受脂肪浸潤(rùn)的影響[19]。

2.3 增強(qiáng)

由于乏脂性腺瘤在反相位上并無信號(hào)的衰減，與轉(zhuǎn)移瘤等非腺瘤病變無法區(qū)別，在MRI 其他序列上亦沒有特征性的表現(xiàn)，單純依靠CSI 不能可靠地鑒別出乏脂性腺瘤，進(jìn)一步做增強(qiáng)檢查可以提供更多的信息幫助鑒別診斷。Slapa[20]研究77 例腎上腺腫塊（腺瘤：36 例；非腺瘤：41 例）發(fā)現(xiàn)，在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)研究中，腎上腺腺瘤對(duì)比劑均廓清迅速，而非腺瘤顯示廓清緩慢。ROC 曲線中以0.251 為截止點(diǎn)，診斷腺瘤的敏感性為90.2%，特異性為91.7%，AUC 為0.959。有研究[21]發(fā)現(xiàn)腎上腺良性腫塊的MR 判定標(biāo)準(zhǔn)為造影前掃描的相對(duì)信號(hào)強(qiáng)度(病灶/脂肪)在0.5-1.5 之間，若Gd-DTPA 后最大信號(hào)增加較平掃小于100%，10 分鐘后小于30%，也認(rèn)為是良性病變。如果平掃相對(duì)信號(hào)強(qiáng)度高于2.0，且注射對(duì)比劑后最大信號(hào)增加大于150%，10 分鐘后信號(hào)增加大于75%提示為惡性（準(zhǔn)確度88%，特異度91%，敏感度100%）。

3 小結(jié)

綜上所述，傳統(tǒng)CT 及常規(guī)MRI 掃描序列對(duì)腎上腺皮質(zhì)腺瘤的定性診斷具有一定價(jià)值，但仍存在局限性，主要體現(xiàn)在乏脂性腺瘤、不典型嗜鉻細(xì)胞瘤及富血供的腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷中，結(jié)合雙能CT 增強(qiáng)掃描、能譜物質(zhì)分離分析技術(shù)、化學(xué)位移成像、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 檢查可以提供更多較為可靠的定量、定性診斷信息。