腦卒中偏癱患者出院后延續(xù)性護(hù)理現(xiàn)狀

覃華

（廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院，廣西 南寧530001）

0 引言

腦卒中是一種中老年常見(jiàn)的腦血管損害疾病，具有“四高一發(fā)”（發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高及并發(fā)癥多）特點(diǎn)，已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1-3]。流行病學(xué)資料[4-5]顯示，約75%的腦卒中患者存在肢體、語(yǔ)言、認(rèn)知等功能障礙，其中肢體功能障礙是最嚴(yán)重之一[6]，不僅影響日常生活自理(如二便、進(jìn)食、穿衣等)，還容易發(fā)生墜床/跌倒及壓瘡等嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者帶來(lái)痛苦，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)。延續(xù)性護(hù)理對(duì)出院患者的功能障礙恢復(fù)具有良好的促進(jìn)作用[7]。對(duì)腦卒中患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，能夠提高其日常生活活動(dòng)能力，改善其神經(jīng)功能，促進(jìn)其康復(fù)[8]，減少患者自身痛苦的同時(shí)也能夠減輕家庭的負(fù)擔(dān)[9]。本文對(duì)腦卒中偏癱患者出院后的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為開(kāi)展腦卒中偏癱患者出院后延續(xù)性護(hù)理干預(yù)研究提供借鑒。

1 延續(xù)性護(hù)理概念

延續(xù)性護(hù)理概念的形成是一個(gè)發(fā)展變化的過(guò)程，關(guān)于其含義有兩種說(shuō)法：①?gòu)V義的延續(xù)性護(hù)理將院內(nèi)的康復(fù)護(hù)理服務(wù)向院外的延伸護(hù)理，它通過(guò)對(duì)一系列護(hù)理行為進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)計(jì)，使患者在轉(zhuǎn)換了不同的治療護(hù)理情景都能得到高質(zhì)量的與原各項(xiàng)措施具有協(xié)調(diào)性、持續(xù)性的護(hù)理[10]。即隨著時(shí)間和地點(diǎn)的變換,為患者提供連續(xù)的、不間斷的治療或護(hù)理。醫(yī)院和社區(qū)通過(guò)信息的連續(xù)和管理,達(dá)成患者從出院到社區(qū)家庭不同照護(hù)階段之間的有機(jī)聯(lián)系,從而使連續(xù)性性護(hù)理成為一個(gè)無(wú)縫隙、連續(xù)的過(guò)程[11]。②狹義的延續(xù)性護(hù)理是指通過(guò)醫(yī)院資深護(hù)士為患者制定詳細(xì)的出院計(jì)劃，并在患者恢復(fù)期間對(duì)患者進(jìn)行電話或者家庭隨訪等護(hù)理活動(dòng)[12]。延續(xù)性護(hù)理貫穿整個(gè)護(hù)理工作的始終，能夠有效地改善患者的臨床癥狀，穩(wěn)定患者的病情，從而達(dá)到干預(yù)的效果[13]。

2 腦卒中患者對(duì)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的需求

腦卒中病情比較復(fù)雜，大多數(shù)患者出院時(shí)仍存在不同程度的身心功能障礙。腦卒中患者出院后對(duì)延續(xù)性護(hù)理需求強(qiáng)烈。2014 年-2017 年葉詩(shī)華[14]等采用自行設(shè)計(jì)的《腦卒中患者延續(xù)性護(hù)理需求量表》對(duì)184 例腦卒中患者延續(xù)性護(hù)理需求進(jìn)行調(diào)查，研究結(jié)果顯示患者對(duì)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的總需求率為71.74%～90.76%，患者及其家庭主要照顧者非常迫切獲得康復(fù)鍛煉和專(zhuān)業(yè)護(hù)理知識(shí)的指導(dǎo)需求，王少陽(yáng)[12]等便利選取136 例住院的腦卒中患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查患者出院后護(hù)理需求，結(jié)果顯示腦卒中患者對(duì)出院后護(hù)理知識(shí)需求最高的是康復(fù)知識(shí),對(duì)護(hù)理技術(shù)的需求患者表示最想學(xué)會(huì)肢體康復(fù)的鍛煉方法。魏媛媛[15]等2017 年采用現(xiàn)象學(xué)研究方法對(duì)13名腦卒中患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，研究結(jié)果顯示腦卒中患者對(duì)院外延續(xù)性護(hù)理的需求方面多并且要求高，主要包括健康宣教、經(jīng)濟(jì)支持、改善不良心理以及衛(wèi)生服務(wù)資源等四大方面的需求。岳紅美[16]等2017 年采用自行設(shè)計(jì)的《腦卒中患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)需求》問(wèn)卷，調(diào)查119 例腦卒中患者對(duì)延續(xù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容和方式的需求情況。調(diào)查結(jié)果表明：患者出院后專(zhuān)科護(hù)理需求排在前列的是用藥護(hù)理和肢體功能鍛煉、言語(yǔ)功能鍛煉等康復(fù)護(hù)理。田惠杰[17]等2014 年對(duì)136 例缺血性腦卒中住院患者在出院前進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示缺血性腦卒中出院患者對(duì)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)內(nèi)容的需求情況，其中腦卒中知識(shí)、安全用藥、康復(fù)鍛煉的方法、血壓自我監(jiān)測(cè)、飲食指導(dǎo)這5 項(xiàng)是患者出院后最需要的護(hù)理干預(yù)措施。相關(guān)[1,3]調(diào)查研究顯示患者對(duì)延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容需排在前3 位的是康復(fù)器械指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉方法以及飲食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)和定期家庭隨訪。陸妍[18]2015 年-2017 年對(duì)103 例腦卒中偏癱患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，患者的總需求率排在第一位的護(hù)理措施是康復(fù)訓(xùn)練方法指導(dǎo)，排在第二位的護(hù)理措施是家庭護(hù)理技巧指導(dǎo)排在第三位的護(hù)理措施是協(xié)助康復(fù)訓(xùn)練。2013 年艾艷[19]等對(duì)141 名腦卒中后遺癥的患者進(jìn)行關(guān)于出院患者對(duì)家庭自護(hù)情況的調(diào)查，報(bào)告顯示多數(shù)患者及家屬在出院后均會(huì)忘記出院時(shí)醫(yī)護(hù)人員交代的出院后自護(hù)方法、康復(fù)訓(xùn)練方法及各種注意事項(xiàng)等，而導(dǎo)致患者出院后不能得到接近住院治療期間的護(hù)理照顧，從而影響其康復(fù)進(jìn)程，甚至可能出現(xiàn)病情反復(fù)加重的情況。綜上，腦卒中患者對(duì)院外延續(xù)性護(hù)理的需求方面較多，開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)以提高腦卒中偏癱患者日常生活及自護(hù)能力，促進(jìn)身體功能恢復(fù)是非常必要的。

3 腦卒中偏癱患者出院后延續(xù)性護(hù)理實(shí)施現(xiàn)狀

3.1 成立延續(xù)性護(hù)理干預(yù)小組

葉頔[10]等成立腦卒中社區(qū)延續(xù)性康復(fù)護(hù)理服務(wù)小組，成員包括臨床醫(yī)師、護(hù)理人員、康復(fù)治療師，小組成員均接受延續(xù)性康復(fù)護(hù)理服務(wù)培訓(xùn)。張紅霞[20]由科室成立延續(xù)性護(hù)理小組，包括醫(yī)生、護(hù)士，由醫(yī)生擔(dān)任組長(zhǎng)并安排協(xié)調(diào)工作，護(hù)士對(duì)患者實(shí)施出院后護(hù)理指導(dǎo)及隨訪。

3.2 建立個(gè)人檔案

收集資料根據(jù)患者基本資料進(jìn)行評(píng)估,出院時(shí)建立患者的個(gè)人檔案，建立以電話、QQ、微信、電子郵件等為主的QQ交流平臺(tái)[20]。

3.3 出院前評(píng)估

有研究[20-21]出院前對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)患者情況制定個(gè)體化的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，以便患者出院后進(jìn)行針對(duì)性的康復(fù)，提高康復(fù)效果。

3.4 制定延續(xù)性護(hù)理方案

余美玲[22]等通過(guò)組建家庭延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)腦卒中偏癱患者狀況制定個(gè)體化的康復(fù)方案，出院前，組織患者在家陪護(hù)人員進(jìn)行腦卒中相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，院后采用電話隨訪或上門(mén)隨訪的形式，隨訪內(nèi)容包括：①延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃落實(shí)情況；②康復(fù)過(guò)程中遇到的問(wèn)題；③患者肢體功能恢復(fù)情況；④指導(dǎo)強(qiáng)化延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃；⑤強(qiáng)調(diào)隨訪注意事項(xiàng)及提醒患者復(fù)診時(shí)間。常玉光[23]等通過(guò)對(duì)出院患者進(jìn)行類(lèi)家庭人文關(guān)懷干預(yù)，每2 周電話回訪一次，以家屬關(guān)懷為基調(diào)進(jìn)行隨訪。周娟[24]等研究對(duì)其發(fā)放腦卒中偏癱康復(fù)手冊(cè)，其中包含有患者出院后不同階段的康復(fù)計(jì)劃；建立信息共享平臺(tái)，定期對(duì)患者的病情發(fā)展進(jìn)行了解，并適當(dāng)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。莫鴻玲[25]等以任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的家庭康復(fù)訓(xùn)練對(duì)出院的患者進(jìn)行干預(yù)，根據(jù)患者的實(shí)際情況來(lái)制定合理的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)和任務(wù)，促使患者早日康復(fù)。張麗[26]通過(guò)延續(xù)性康復(fù)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，具體方法：根據(jù)疾病特征制定相應(yīng)康復(fù)計(jì)劃，并制成康復(fù)手冊(cè)發(fā)放給患者，結(jié)合具體病情、家庭環(huán)境、心理狀況及受教育程度等因素制定個(gè)體化干預(yù)措施，定期予以隨訪，通過(guò)電話隨訪、家庭訪視了解患者遵醫(yī)囑行為、康復(fù)進(jìn)程以及疾病發(fā)展，引導(dǎo)患者正確進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。李海影[27]建立康復(fù)訓(xùn)練微信群和公眾號(hào)，每周推送身體功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)視頻每次30min，包括平衡練習(xí)、支撐期的站立及重心轉(zhuǎn)移練習(xí)、負(fù)重練習(xí)等。患者及時(shí)反饋康復(fù)訓(xùn)練情況以及訓(xùn)練過(guò)程中所遇到的困難，由專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行答疑，并定期評(píng)估患者的軀體功能恢復(fù)情況。胡兆君[28]等對(duì)出院的缺血性腦卒中患者每2w 進(jìn)行1 次電話隨訪，囑患者身體出現(xiàn)任何問(wèn)題都可電話咨詢(xún)護(hù)理人員，每2 月對(duì)患者進(jìn)行一次上門(mén)隨訪，觀察患者康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作是否正確，對(duì)錯(cuò)誤的訓(xùn)練動(dòng)作及時(shí)告知并予以糾正。指導(dǎo)患者正確體位訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、行走訓(xùn)練、生活能力訓(xùn)練等。對(duì)患者心理狀況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)存在不良情緒的患者給予相關(guān)心理疏導(dǎo)，囑家屬多與患者交流，日常生活中多幫助、支持、鼓勵(lì)、關(guān)心患者，增強(qiáng)其早期康復(fù)的信心。綜上所述，腦卒中偏癱患者延續(xù)性護(hù)理方案主要有出院前對(duì)患者及陪護(hù)人員進(jìn)行腦卒中相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)指導(dǎo)，出院時(shí)給予發(fā)放腦卒中偏癱康復(fù)手冊(cè)，出院后通過(guò)電話隨訪、家庭訪視、建立微信群和公眾號(hào)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估指導(dǎo)鍛煉，同時(shí)關(guān)注患者心理狀況，對(duì)存在不良情緒的患者給予相關(guān)心理疏導(dǎo)。

3.5 腦卒中偏癱患者延續(xù)性護(hù)理效果評(píng)價(jià)工具

腦卒中偏癱患者延續(xù)性護(hù)理效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，目前常用的方法如下：①日常生活活動(dòng)能力采用改良Barthel 指數(shù)(BarthelIndex，BI)評(píng)價(jià)。主要包含穿進(jìn)食,修飾,床椅轉(zhuǎn)移,進(jìn)出廁所,平地行走,上、下樓梯,穿衣,洗澡,大便控制,小便控制等10 個(gè)方面的項(xiàng)目，最高分100 分。>60 分：良，生活基本自理；41～60 分：中度殘疾，日常生活需要幫助；21～40分重度殘疾，日常生活明顯依賴(lài)；≤20 分完全殘疾，日常生活完全依賴(lài)。②自護(hù)能力采用自護(hù)能力測(cè)定表(ESCA)進(jìn)行測(cè)包括自我概念、自我責(zé)任感、知識(shí)水平以及自我護(hù)理能力，共計(jì)4 大項(xiàng)，43 小項(xiàng)，總分172 分，分值越高表明自護(hù)能力越強(qiáng)。③肢體運(yùn)動(dòng)功能采用FugJ-Meyer 評(píng)測(cè)法(FMA 評(píng)分)進(jìn)行評(píng)估,主要包含上肢、下肢、手腕等關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)能力，滿分為100分，分?jǐn)?shù)與肢體運(yùn)動(dòng)能力成正比。④生活質(zhì)量采用生活質(zhì)量調(diào)查表(QLQ-C30) 進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高表示患者的生活質(zhì)量越好。⑤神經(jīng)功能缺損情況，使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表[29]（NIHSS）對(duì)患者神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)分，分值范圍為0～42 分，分?jǐn)?shù)越低表明功能恢復(fù)情況越好。

3.6 腦卒中偏癱患者延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用效果

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，偏癱是腦卒中常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，能夠嚴(yán)重影響患者的肢體功能，給其日常生活帶來(lái)了很大的不便，進(jìn)而降低其生存質(zhì)量。由于醫(yī)療資源有限，患者不能長(zhǎng)期住院，通過(guò)延續(xù)性的康復(fù)護(hù)理能夠使患者得到持續(xù)性的康復(fù)指導(dǎo)，特別是對(duì)患側(cè)的康復(fù)鍛煉，起到了積極的督促作用，從而最大程度的提高了患肢的活動(dòng)能力，防止患者病情反復(fù)[30]。因此患者出院后對(duì)其實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)是非常必要的，臨床研究實(shí)踐表明，腦卒中偏癱患者出院后采取延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可以有效提高患者肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力、自護(hù)能力及生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

延續(xù)性護(hù)理干預(yù)是近年來(lái)新興的一種護(hù)理模式，其能夠通過(guò)一系列干預(yù)措施，使患者在不同場(chǎng)所(從醫(yī)院到家庭)都能接受到不同程度的護(hù)理，以促進(jìn)其病情的好轉(zhuǎn)。腦卒中偏癱患者發(fā)病后6 個(gè)月之內(nèi)接受康復(fù)治療及康復(fù)護(hù)理干預(yù)，能夠有效提高其康復(fù)效果。因此出院后的給患者提供延續(xù)性康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)于腦卒中偏癱患者的肢體功能康復(fù)變得極為重要。目前我國(guó)延續(xù)性護(hù)理尚處于起步階段，沒(méi)有健全的理論體系，尚不能滿足患者出院后的健康需求，建議借鑒國(guó)外文獻(xiàn)，制訂符合我國(guó)國(guó)情的、提高患者肢體功能、自護(hù)能力及日常生活能力的延續(xù)性護(hù)理措施。