粒細(xì)胞集落刺激因子（Granulocyte-colony stimulating factor，G-CSF）在淋巴瘤中性粒細(xì)胞減少癥中的應(yīng)用進(jìn)展

仙木斯亞·買買提熱夏提，何晶，聞淑娟，楊順娥

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院淋巴瘤內(nèi)科，新疆 烏魯木齊 830011）

0 引言

淋巴瘤是淋巴結(jié)和（或）結(jié)外淋巴組織的惡性腫瘤，是發(fā)病率最高的血液淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤。高度侵襲性淋巴瘤的癌細(xì)胞增殖快，對化療藥物非常敏感，因此常應(yīng)用足量、足療程強(qiáng)烈的聯(lián)合免疫化療，以求淋巴瘤在短期內(nèi)緩解，但將近一半的淋巴瘤患者會出現(xiàn)嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少[1]，如果發(fā)展為中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱（Febrile Neutropenia，F(xiàn)N），則會導(dǎo)致住院時間延長、化療延遲、化療減量，不僅增加住院費(fèi)用，還降低化療效果，影響淋巴瘤患者預(yù)后。嚴(yán)重感染如未及時處理，會快速進(jìn)展至膿毒癥、感染性休克和多器官功能衰竭，甚至死亡。因此對接受化療的淋巴瘤患者，應(yīng)積極預(yù)防中性粒細(xì)胞減少癥的發(fā)生，及時進(jìn)行FN 風(fēng)險評估并給予防治措施。

粒細(xì)胞集落刺激因子（Granulocyte-colony stimulating factor，G-CSF）是防治腫瘤患者中性粒細(xì)胞減少癥的重要藥物，但臨床工作中應(yīng)用G-CSF 不夠規(guī)范[2]。本文就G-CSF在淋巴瘤合并中性粒細(xì)胞減少癥中的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展展開討論。

1 淋巴瘤化療相關(guān)中性粒細(xì)胞減少癥概述

中性粒細(xì)胞減少癥是淋巴瘤患者使用具有血液學(xué)毒性的化療方案后出現(xiàn)的最主要不良事件，淋巴瘤患者接受標(biāo)準(zhǔn)劑量化療后中性粒細(xì)胞減少的谷值通常出現(xiàn)在化療后7～14 天，當(dāng)患者中性粒細(xì)胞減少癥持續(xù)時間超過21 天時，其感染的發(fā)生率明顯增高[3]，有20%～30%的中性粒細(xì)胞減少患者需住院接受治療[4]。根據(jù)中性粒細(xì)胞絕對值（ANC）我們將中性粒細(xì)胞減少分為4 級：1 級：1.5～2.0×109/L，2 級：1.0～1.5×109/L，3 級：0.5～1.0×109/L，4 級：<0.5×109/L。FN 是 指 嚴(yán) 重 的中性粒細(xì)胞降低合并發(fā)熱，嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞降低是指ANC<0.5×109/L，發(fā)熱是指口腔溫度≥38.3℃或≥38.0℃持續(xù)超過1h。FN 患者感染的發(fā)生率>60%，菌血癥的發(fā)生率也相當(dāng)高，淋巴瘤患者中FN 導(dǎo)致的死亡率為8.9%[5]，因此FN被認(rèn)為是淋巴瘤化療后的急癥。

2 粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）概述

G-CSF 是控制中性粒細(xì)胞發(fā)育的主要造血生長因子，是一種含有氨基酸的糖蛋白，體內(nèi)由成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等合成，在體外通過大腸埃希菌生產(chǎn)。G-CSF 受體（G-CSFR）在多種造血細(xì)胞上均有表達(dá)，包括髓系祖細(xì)胞、成熟中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、正常的B 和T 淋巴細(xì)胞、以及髓系和淋巴系白血病細(xì)胞，G-CSF 結(jié)合G-CSFR 后刺激骨髓中前體細(xì)胞的增殖分化、增強(qiáng)成熟粒細(xì)胞的功能、并促使由骨髓釋放到外周[6]。另外，G-CSF 增強(qiáng)血管的形成、促進(jìn)外周血中B 細(xì)胞自分泌IgG、促進(jìn)T 細(xì)胞發(fā)生免疫耐受[7]。當(dāng)血液系統(tǒng)因化療受到應(yīng)激性損傷時，G-CSF與IL-3、IL-6、IL-12 等因子共同促進(jìn)造血干細(xì)胞增殖、由骨髓動員至外周血并向下游分化。

G-CSF 與其受體跨膜蛋白G-CSFR 結(jié)合后，分別通過JAK/STAT 途徑、PI3K/AKT 途徑和MAPK/ERK 途徑進(jìn)行信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，其中JAK/STAT 途徑占主導(dǎo)地位[8]。當(dāng)G-CSF 與G-CSFR 結(jié)合后JAK 家族中的JAK2 被磷酸化，激活的JAK2將G-CSFR 在膜內(nèi)區(qū)域的4 個酪氨酸殘基進(jìn)一步磷酸化，磷酸化的酪氨酸殘基招募STAT3，并使其磷酸化，2 個磷酸化的STAT3 蛋白形成同源二聚體后進(jìn)入細(xì)胞核結(jié)合于靶基因片段，繼續(xù)啟動下游基因的表達(dá)[9]。同時，下游信號也會啟動細(xì)胞因子信號抑制物（suppressor of cytokine signaling，SOCS）負(fù)反饋途徑，分別對STAT3 和JAK2 進(jìn)行負(fù)反饋調(diào)節(jié)。

3 G-CSF 在淋巴瘤中的臨床應(yīng)用

20 世紀(jì)80 年代中期，隨著G-CSF 的出現(xiàn)，淋巴瘤患者FN 的發(fā)生率有了急劇的變化，某些新藥的應(yīng)用也得到了保障。LECHELON-1 研究顯示，與ABVD 方案相比，A-AVD（brentuximab vedotin 聯(lián)合AVD）治療晚期霍奇金淋巴瘤的有效率增加、肺毒性降低，但FN 率增加[10]。使用G-CSF 一級預(yù)防能有效地降低中性粒細(xì)胞減少癥（30%）和FN（11%）的發(fā)生率，達(dá)到與ABVD 相當(dāng)?shù)乃絒11]。

首先應(yīng)用的是重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG-CSF），通過重組DNA 技術(shù)在大腸埃希菌中產(chǎn)生；rhG-CSF 分子量較小，主要通過腎臟清除，半衰期僅3.5h[12]，美國食品和藥物管理局（FDA）于1991 年批準(zhǔn)了Neupogen?（Filgrtim 短效制劑），但每天注射導(dǎo)致患者依從性差。隨后推出了聚乙二醇化重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（PEG-rhG-CSF）--pegfilgrastim，其分子量較（rhG-CSF）大，難以通過腎臟排除，主要以中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的方式清除；因其半衰期延長至40 余小時，淋巴瘤患者每個化療周期注射1 次即可達(dá)到預(yù)防中性粒細(xì)胞減少的效果，患者依從性好，不良反應(yīng)的發(fā)生率低；此外，PEG-rhG-CSF 的清除速率與血液ANC 水平相關(guān)，當(dāng)ANC 較低時PEG-rhG-CSF 的清除減慢，使ANC 維持在穩(wěn)定范圍內(nèi)，當(dāng)ANC 達(dá)到峰值時，其清除速率加快，按需動員粒細(xì)胞，避免過度刺激骨髓組織。諸多meta 分析提出PEG-rhG-CSF 單次給藥效果等同于rhG-CSF 多次給藥，甚至優(yōu)于rhG-CSF。后來因pegfilgrastim 的成本很高，有多種pegfilgrastim 的生物仿制藥進(jìn)入市場，其中Lipeglfigrastim是利用一種新的糖基化技術(shù)將G-CSF 的天然O-糖基化位點與G-CSF 結(jié)合制成的，與傳統(tǒng)的聚乙二醇化G-CSFs 相比，療效相似、清除更慢。Tripegfilgrastim（Dulastin?）和pegteograstim（Neulapig?）等與傳統(tǒng)的聚乙二醇化G-CSFs相比盡管成本低、中性粒細(xì)胞減少癥和FN 的持續(xù)時間沒有差別，但中性粒細(xì)胞減少癥和FN 的發(fā)生率更高[13]?；颊邔-CSF 的大量需求促使生物制藥業(yè)不斷探索出優(yōu)化密碼子、使用強(qiáng)啟動子、使用蛋白質(zhì)標(biāo)簽、優(yōu)化分泌信號、優(yōu)化蛋白質(zhì)折疊等方法來提高PEG-rhG-CSF 在大腸埃希菌中的表達(dá)，并提高其產(chǎn)量[14]。

3.1 預(yù)防性使用G-CSF

接受不同化療方案的淋巴瘤患者發(fā)生FN 的風(fēng)險不同[15]，導(dǎo)致FN 的常見高?；煼桨赣校夯羝娼鹆馨土觯篈-AVD方案、BEACOPP 方案、西妥昔單抗+AVD；非霍奇金淋巴瘤：劑量調(diào)整的EPOCH 方案、ICE 方案、劑量密集CHOP 方案± 利妥昔單抗、MINE 方案、DHAP 方案、ESHAP 方案、HyperCVAD±利妥昔單抗。導(dǎo)致FN 的常見中?；煼桨赣校篊HOP 方案±利妥昔單抗、GDP 等。因此需要根據(jù)所使用的不同化療方案及患者本身因素分層管理淋巴瘤患者，個體化給予一級或二級預(yù)防，一級預(yù)防是指首程化療后對預(yù)期出現(xiàn)嚴(yán)重粒細(xì)胞下降的患者使用G-CSF，推薦用于：（1）接受FN 高危化療方案的患者；（2）接受FN 中危方案患者伴有下述一個及以上患者風(fēng)險因素（包括：①年齡>65 歲且接受全量足量化療；②全身體能狀況差，合并其他基礎(chǔ)疾??；③營養(yǎng)狀況差或慢性免疫抑制狀態(tài)，如HIV 感染，器官移植后的長期免疫抑制等；④侵犯骨髓；⑤既往接受過放化療；⑥近期手術(shù)或創(chuàng)傷史。（3）接受劑量密集方案化療的侵襲性淋巴瘤患者。二級預(yù)防是指既往化療后出現(xiàn)FN 或嚴(yán)重的不伴發(fā)熱的中性粒細(xì)胞減少的淋巴瘤患者再次接受相同方案的化療時使用G-CSF。

前次化療后發(fā)生FN 的患者，后續(xù)化療過程中再次發(fā)生FN 的比率很高，二級預(yù)防使用G-CSF 約可降低一半FN 的風(fēng)險。通常首次化療中性粒細(xì)胞減少事件和FN 的發(fā)生風(fēng)險最高，而目前在中國臨床實踐中PEG-rhG-CSF 主要用于二級預(yù)防[16]。

化療結(jié)束后24h 內(nèi)或化療前不能使用G-CSF。近期有研究顯示，在接受R-CHOP-21 治療的老年B 細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤患者中，與早期給藥相比，晚期給藥（48h 后）能降低FN的發(fā)生率[17]，其原因有：①推遲給藥允許細(xì)胞毒性藥物有更多時間減少中性粒細(xì)胞池，從而減少中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的PEGrhG-CS 的清除；②早期給藥時，PEG-rhG-CS 動員的髓系前體細(xì)胞被高濃度化療所破壞[18]。

3.2 治療性使用G-CSF

與預(yù)防性使用相比，治療性使用G-CSF 的循證證據(jù)不夠充分，治療性使用G-CSF 是指已經(jīng)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少時再使用短效G-CSF，長效G-GSF 不推薦于治療性應(yīng)用。（1）對預(yù)防性使用過短效G-CSF 的患者，如果出現(xiàn)FN，則繼續(xù)治療性給藥至ANC 恢復(fù)正常[19]；（2）對預(yù)防性使用過長效G-CSF 的患者，不建議額外使用短效G-CSF；（3）未預(yù)防性使用G-CSF 且伴有感染風(fēng)險因素（患者年齡>65 歲、中性粒細(xì)胞持續(xù)減少時間預(yù)計>10 天、合并有肺炎或其他感染性疾病、曾發(fā)生過FN 等）患者可考慮治療性使用G-CSF；（4）未預(yù)防性使用G-CSF 而不伴有感染風(fēng)險者，不建議治療性使用；（5）對于腫瘤細(xì)胞增殖快、化療非常敏感的高度侵襲性淋巴瘤，如BurkittL 淋巴瘤、彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤，化療療程或劑量不足導(dǎo)致預(yù)期的療效下降，并且容易耐藥，這類患者出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少時，不能降低劑量或推遲化療，而建議積極使用 G-CSF 確保順利完成原有方案。細(xì)胞增殖較慢、對化療不敏感的惰性淋巴瘤患者發(fā)生中性粒細(xì)胞減少癥或FN，可以考慮推遲化療，待ANC 恢復(fù)后繼續(xù)治療，或適當(dāng)減量。

3.3 G-CSF 在淋巴瘤造血干細(xì)胞移植（HSCT）中的應(yīng)用

G-CSF 能夠誘導(dǎo)造血干/祖細(xì)胞從骨髓排出，進(jìn)入外周血[20]，這使得G-CSF 用于動員和分離外周血造血干細(xì)胞，在HSCT 中被廣泛應(yīng)用。侵襲性非霍奇金淋巴瘤患者及挽救治療敏感的復(fù)發(fā)難治霍奇金淋巴瘤患者從HSCT 中獲益。動員骨髓中的干細(xì)胞遷移至外周血，提高外周血干細(xì)胞（PBSC）濃度是進(jìn)行HSCT 的關(guān)鍵。造血干細(xì)胞移植的傳統(tǒng)動員方案包括大劑量化療、單用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）、G-CSF聯(lián)合化療。新型動員方案有普樂沙福（plerixafor）聯(lián)合G-CSF，普樂沙福是趨化因子受體（CXCR4）的拮抗劑，能破壞基質(zhì)CXCR4/SDF-1 之間的相互作用，從而增強(qiáng)G-CSF 動員干細(xì)胞的能力，大大提高動員成功率[21]。隨后有YF-H-2015005等國產(chǎn)CXCR4 拮抗劑出現(xiàn)，YF-H-2015005 誘導(dǎo)CD34+細(xì)胞動員的時間進(jìn)程快[22]，其臨床適用性有待進(jìn)一步驗證。

4 G-CSF 的不良反應(yīng)

G-CSF 給藥劑量超量、給藥時間過長可導(dǎo)致食欲減退、乏力、尿隱血、尿蛋白陽性及肝臟病變等。骨痛是 G-CSF 最常見的不良反應(yīng)，發(fā)生率約20%～59%，常見部位是下肢、臀部和背部。G-CSF 刺激骨髓細(xì)胞增殖分化、調(diào)動炎性因子來刺激外周神經(jīng)以及通過破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞影響骨代謝，從而引起骨痛。萘普生等非甾體類抗炎藥可用于治療G-CSF 導(dǎo)致的骨痛[23]，有研究顯示氯雷他定[24]在治療G-CS 導(dǎo)致的骨痛方面也表現(xiàn)出優(yōu)勢。此外，G-CSF 有血小板減少、過敏反應(yīng)、脾臟破裂、肺泡出血[25]、急性呼吸窘迫綜合征等不良反應(yīng)。

越來越多的研究報道G-CSF 與繼發(fā)性髓源性腫瘤發(fā)生發(fā)展有關(guān)[26-28]，其可能的機(jī)制有①G-CSF 動員循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞促進(jìn)腫瘤血管生成[29]。②G-CSF 有助于髓源性抑制細(xì)胞（myeloidsuppressor cell，MDSCs）發(fā)揮免疫抑制功能，刺激腫瘤血管生成并促進(jìn)腫瘤細(xì)胞侵襲、轉(zhuǎn)移[30]。③G-CSF 可以激活JAK/STAT3 信號通路，誘導(dǎo)能夠使腫瘤細(xì)胞存活和增殖的轉(zhuǎn)錄基因。有研究報道，G-CSF 在部分胃腸道腫瘤中高表達(dá)，其表達(dá)水平與腫瘤侵襲性呈正比，表達(dá)越高，預(yù)后越差[31]?？梢?，外源性給予G-CSF 一定程度上有助于腫瘤進(jìn)展。PD-1/PDL-1 在霍奇金淋巴瘤中得到廣泛應(yīng)用，而G-CSF 被報道可以減少CD4 和CD8 細(xì)胞向腫瘤微環(huán)境的浸潤，從而降低PD-1/PDL-1 免疫療效[32]。目前，G-CSF 的臨床運(yùn)用對于腫瘤進(jìn)展的作用備受關(guān)注，有待進(jìn)一步探索。近期有研究顯示，由骨細(xì)胞產(chǎn)生的白細(xì)胞介素-19（IL-19）通過刺激中性粒細(xì)胞前體細(xì)胞的IL-19 受體（IL-20Rb）/STAT3 信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，促進(jìn)中性粒細(xì)胞的形成。化放療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少癥中應(yīng)用小劑量的IL-19 比G-CSF 更有效，使得IL-19 成為一種治療中性粒細(xì)胞減少癥的有前景的藥物[33]。有學(xué)者提出，反復(fù)使用外源性G-CSF 后會產(chǎn)生內(nèi)源性抗體，刺激體內(nèi)G-CSF產(chǎn)生的同時使用外源性G-CSF 也許會成為一個新的方案，比如δ-生育三烯酚（δ-T3H）能刺激體內(nèi)G-CSF 生成[34]，有待進(jìn)一步研究。

總之，中性粒細(xì)胞減少癥容易演變?yōu)镕N，嚴(yán)重影響淋巴瘤化療效果。使用G-CSF 可以降低淋巴瘤化療后粒細(xì)胞下降的程度，縮短粒細(xì)胞下降的時間，預(yù)防發(fā)生FN 和嚴(yán)重感染，降低死亡風(fēng)險。長效劑型G-CSF 與短效制劑療效相當(dāng)，但長效制劑應(yīng)用更加方便。臨床工作中淋巴瘤科醫(yī)師需要早期識別可能發(fā)生FN 的患者，積極給予預(yù)防，同時要考慮到G-CSF的促腫瘤特性，規(guī)范使用G-CSF，提高淋巴瘤患者的生存質(zhì)量。