要重視對無癥狀性低血糖患者的管理

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

我國是世界上成年糖尿病患者數(shù)量最多的國家，居世界首位，人數(shù)高達1.164億，全球每4名糖尿病患者中就有1名來自中國。低血糖是糖尿病治療過程中最常見的一種急性并發(fā)癥。對于大多數(shù)糖尿病患者來講，在發(fā)生低血糖時，常常會出現(xiàn)心慌、出汗、頭暈、顫抖、面色蒼白、肢軟、乏力等“交感神經(jīng)興奮癥狀”，當患者出現(xiàn)以上先兆癥狀時，很容易被患者本人及他人發(fā)現(xiàn)，進而得到及時救治；但有一部分糖尿病患者，尤其是老年人在發(fā)生低血糖時（＜3.9mmol/L）沒有任何先兆癥狀，因此難以察覺，而延誤了搶救時間，嚴重影響患者的預后。臨床上稱這種情況為無癥狀性低血糖。有文獻報道，糖尿病低血糖中約25%為無癥狀低血糖癥。

病例

劉先生，68歲，發(fā)現(xiàn)糖尿病10年，一直服用亞莫利、二甲雙胍治療，從未發(fā)生過低血糖，血糖控制滿意。近兩年來體檢發(fā)現(xiàn)尿中有蛋白，一個加號，曾經(jīng)到大醫(yī)院內(nèi)分泌科看病，診斷為糖尿病腎病。一直服用中藥治療，尿蛋白時有時無。一個月前的一天，劉先生到農(nóng)貿(mào)市場買菜回家，家里人發(fā)現(xiàn)他坐在沙發(fā)上抽煙，不一會就睡著了。中午家人去叫他吃飯，但不論家人大聲喊叫或是拍打他，劉先生均未有任何反應(yīng)。家里人懷疑劉先生得了腦卒中，立即呼叫120到某醫(yī)院急診科。醫(yī)生根據(jù)家屬講的情況立即給患者做腦CT檢查，CT示基底節(jié)區(qū)腦缺血。隨后醫(yī)生再細問病史，患者有糖尿病，觸摸患者皮膚發(fā)涼，立即做血糖檢查，血糖2.6mmol/L，立即給予50%葡萄糖40ml，不一會劉先生清醒，15分鐘后測血糖4.4mmol/L。請內(nèi)分泌科會診，診斷為無癥狀性低血糖。并收入院進一步治療。住院后，醫(yī)生考慮亞莫利服用后發(fā)生低血糖的幾率較高，尤其是老年人，將亞莫利換成西格列汀，血糖控制滿意。囑咐患者戒煙、戒酒，飲食規(guī)律，定時服用藥物，適量運動。患者出院后嚴格遵醫(yī)囑，從未發(fā)生低血糖。

教訓

①亞莫利與其他降糖藥物合用，發(fā)生低血糖幾率較高，尤其是應(yīng)用于老年人，因此，老年人慎用。②作為急診科醫(yī)生診治患者物理診斷十分重要，病史及體格檢查是診治的基本功。對于昏迷患者血糖檢查是十分重要的。③對于低血糖治療不要忘記15/15原則，即15克糖靜脈注射，15分鐘后復查血糖。

什么是“無癥狀性低血糖”？

糖尿病低血糖患者中約25%的患者在發(fā)生低血糖時（＜3.9mmol/L）沒有任何先兆癥狀，稱之為“無癥狀性低血糖”，常見于老年糖尿病患者。由于沒有任何癥狀，臨床難以察覺，而延誤了搶救時機，嚴重影響患者預后。長時間低血糖會導致嚴重腦損害，嚴重者會導致患者成為植物人，甚至付出生命的代價。正因如此，“無癥狀性低血糖”往往被稱為糖尿病患者的“無形殺手”。

“無癥狀性低血糖”發(fā)生原因和人群

“無癥狀性低血糖”與機體對低血糖的感知能力下降有關(guān)，原因有四個：①一般情況發(fā)生低血糖時，會引起腎上腺素、胰高血糖素、生長激素與皮質(zhì)醇的大量釋放，從而產(chǎn)生交感神經(jīng)功能亢進的癥狀，如出汗、顫抖、心動過速、焦急與心悸等。但是部分糖尿病患者由于長期高血糖會損傷交感神經(jīng)，使機體對低血糖反應(yīng)的敏感性下降甚至完全喪失，針對低血糖癥的胰高血糖素與腎上腺素反應(yīng)出現(xiàn)障礙，致使發(fā)生嚴重低血糖癥但毫無預警的癥狀；②糖尿病患者在治療過程中可反復發(fā)生低血糖，導致交感神經(jīng)腎上腺系統(tǒng)對低血糖的反應(yīng)下降，進而形成腎上腺素對低血糖刺激的反應(yīng)缺陷，低血糖閾值下調(diào)，出現(xiàn)無癥狀低血糖。低血糖又可引起自主神經(jīng)功能障礙，形成惡性循環(huán)；③長期反復發(fā)生低血糖后，大腦會逐漸適應(yīng)低血糖狀況，不再發(fā)出預警信號；④某些糖尿病患者由于合并心臟病或自主神經(jīng)功能失調(diào)而長期服用β受體阻滯劑，β受體阻滯劑可在一定程度上掩蓋患者的低血糖癥狀，出現(xiàn)無癥狀性低血糖。

“無癥狀性低血糖”主要見于病史較長、低血糖風險較大的糖尿病患者，臨床上常見以下人群：1型糖尿病患者；老年糖尿病患者；長期服用β受體阻滯劑的患者；長期酗酒的患者；肝腎功能不全的患者。

低血糖有什么危害？

低血糖是影響血糖嚴格控制的最主要因素，其不但可以抵消長期血糖控制帶來的益處，更嚴重的是可以誘發(fā)心腦血管疾病的發(fā)生，造成心腦等重要器官的永久性損害，甚至危及生命。低血糖可導致心率加快、脈壓增加、心肌缺血、心絞痛甚至心肌梗死，增加心血管疾病風險。在低血糖應(yīng)激狀態(tài)下，機體反應(yīng)性增加，腎上腺素能激發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)功能，交感神經(jīng)活動增強，誘發(fā)血管痙攣、內(nèi)皮損傷而促發(fā)心腦血管事件發(fā)生。研究表明，低血糖與大血管及微血管并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)。葡萄糖是腦細胞唯一的能量供給來源。大腦對血糖的感知非常敏感，即便是輕度低血糖也會造成供氧不足，損害腦組織的神經(jīng)系統(tǒng)，易出現(xiàn)記憶力下降、認知功能障礙等。急性低血糖昏迷持續(xù)超過6小時，會造成腦細胞不可逆性損害。嚴重低血糖可導致患者昏迷，甚至死亡。長期反復嚴重低血糖（低于2.1mmol/L）發(fā)作可導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損害，引起患者性格改變、精神失常、癡呆等。低血糖顯著減少玻璃體中葡萄糖的水平，加重視網(wǎng)膜缺血損害，可出現(xiàn)眼壓突然下降，引起動脈破裂出血。研究顯示，血糖急性下降可降低約22%腎血流，降低19%腎小球濾過率，增加慢性腎功能衰竭患者的死亡率。

如何減少或避免“無癥狀性低血糖”發(fā)生？

①合理制定糖尿病控制目標：血糖控制應(yīng)個體化，HbA1c控制目標也應(yīng)個體化。尤其是老年糖尿病患者，血糖控制目標不宜太嚴格，以空腹血糖不超過7.8mmol/L、餐后血糖不超過11.1mmol/L為宜。②加強血糖監(jiān)測。目前，血糖監(jiān)測被公認為預防低血糖的主要手段。特別是進食量減少時、飲酒過后、運動后、調(diào)整藥物后、夜間等情況下，更需要增加監(jiān)測血糖的頻率。必要時，可以借助動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS），動態(tài)血糖監(jiān)測可以全面、客觀地反映患者全天血糖變化。及時發(fā)現(xiàn)無癥狀性低血糖。③充分協(xié)調(diào)好飲食、運動和用藥三者的關(guān)系。飲食要定時、定量，兩餐之間及睡前適當加餐，進食減少時，要及時減少降糖藥的劑量，強調(diào)不空腹運動、運動時間相對固定。運動要規(guī)律，每周3-5次，持續(xù)20-30min為宜。運動量及運動強度要適中，不宜過大，若臨時增加運動量，需要及時加餐或臨時減少降糖藥量。由于酒精會刺激胰島素分泌，因此對于有飲酒習慣的糖尿病患者，切勿過量飲酒或空腹飲酒，最好戒煙酒。患者外出時應(yīng)隨身攜帶急救卡片，卡片上有姓名、家庭地址、聯(lián)系電話、疾病診斷等信息，而且應(yīng)隨身攜帶少量食物，如餅干、糖果等。④降糖藥物宜選擇低風險的降糖藥物。雙胍類（二甲雙胍）、α-糖苷酶抑制劑、格列酮類和SGLT-2抑制劑這4類降糖藥，單獨應(yīng)用時不會引發(fā)低血糖，聯(lián)合應(yīng)用不會發(fā)生嚴重低血糖事件。DPP-4抑制劑單獨應(yīng)用或與上述降糖藥聯(lián)合應(yīng)用不會誘發(fā)低血糖。因此，新診斷或病程較短的老年糖尿病患者可首先選擇上述藥物。若患者胰島素分泌不足或缺乏，需要應(yīng)用胰島素促泌劑或胰島素時，需用量適度，并且密切關(guān)注低血糖風險。遵醫(yī)囑用藥，不要擅自增加降糖藥物（尤其是胰島素）劑量。⑤糖尿病患者如果反復出現(xiàn)心悸、頭暈、周身乏力等情況，在排除了心腦血管疾病后，要及時到內(nèi)分泌科就診，排除低血糖。