腹型過敏性紫癜患兒臨床特征分析及窄帶成像技術(shù)下內(nèi)鏡診斷的應(yīng)用價(jià)值

李九英，李平真，邱亞明

腹型過敏性紫癜(Henoch-Sehonlein purpura，HSP)是一種臨床常見的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，一年四季散發(fā)，集中于春、秋季發(fā)病為主，多發(fā)于青少年，且男性多于女性[1-2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腹型HSP患者均以皮膚紫癜、消化道癥狀等為典型癥狀，由于其臨床表現(xiàn)及輔助檢查缺乏特異性[3]，早期診斷比較困難，許多患者在就診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的消化道穿孔、腹膜炎癥、腎臟損害等并發(fā)癥[4]，增加了治療難度，從而影響預(yù)后效果。因此，腹型HSP的早期診療顯得十分重要。近年來，隨著內(nèi)鏡診斷技術(shù)的發(fā)展和普及，窄帶成像技術(shù)(narrow band imaging，NBI)內(nèi)鏡為消化道疾病的診療提供了新的觀察手段，并在臨床得到廣泛應(yīng)用[5]。為探討腹型HSP患兒的臨床特點(diǎn)以及NBI內(nèi)鏡對其的診療應(yīng)用價(jià)值，本研究選取了70例腹型HSP患兒進(jìn)行檢查和分析，旨在為臨床診療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年5月至2019年5月在本院就診的疑似HSP患兒70例作為研究對象，其中男42例，女28例；年齡4～14歲，平均(6.33±2.50)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟和歐洲兒科風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的兒童血管炎新分類》[6]和《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第7版[7]中HSP的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合HSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)彌散性腹痛；(3)獲得患兒家屬的知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)心、肺、腎功能異常；(2)嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知障礙；(3)合并其他胃腸疾病者。

1.5 方法 所有患者入院后依次接受腹部B超、NBI內(nèi)鏡檢查。(1)腹部B超檢查：囑患兒仰臥位，使用GE LogiqE9彩色超聲顯示儀(美國GE公司)，探頭頻率5～17 MHz，采用不同頻率探頭掃查患兒全腹，尤其是腹痛區(qū)域，觀察腹腔內(nèi)腸管及周圍詳細(xì)情況。(2)NBI內(nèi)鏡檢查：囑患者左側(cè)臥位，術(shù)前8～12 h禁食水，操作前10 min口服利多卡因及祛泡劑，使用Olympus H290電子胃鏡(武漢盛世達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司)經(jīng)患兒口咽部緩慢插入，通過反復(fù)旋轉(zhuǎn)、取直、充氣、吸氣等操作技巧，將鏡端置入食管、胃、十二指腸，使用傳統(tǒng)白光內(nèi)鏡模式觀察食管、胃、十二指腸黏膜，在糜爛、潰瘍病灶處手動(dòng)切換內(nèi)鏡NBI模式，觀察病變黏膜形態(tài)及周圍血管情況，記錄陽性體征，并于病灶處取活檢送病理組織學(xué)檢查。腹部B超及NBI內(nèi)鏡檢查均由同一組高年資專家完成，發(fā)現(xiàn)病變后取樣送病理檢查，追蹤病理診斷結(jié)果。

1.6 觀察指標(biāo) (1)總結(jié)HSP患兒的主要臨床特征；(2)以病理活檢情況為標(biāo)準(zhǔn)，比較NBI內(nèi)鏡和腹部B超檢查對HSP的診斷準(zhǔn)確率，分析內(nèi)鏡下NBI技術(shù)在HSP患兒臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 HSP患兒的臨床特征 本組70例HSP患兒以腹痛31例(44.29%)、便血17例(24.29%)、腹瀉9例(12.86%)、嘔吐8例(11.43%)、嘔血5例(7.14%)為主要臨床表現(xiàn)，所有患兒病程中均出現(xiàn)典型皮疹，皮疹出現(xiàn)時(shí)間3～22 d,平均(8.34±4.50)d。腹痛出現(xiàn)時(shí)間均早于皮膚紫癜癥狀；腹痛部位：臍周48例(68.57%)，中上腹5例(7.14%)，右下腹7例(10.00%)，全腹10例(14.29%)；腹痛性質(zhì)：陣發(fā)性疼痛41例(58.57%)，持續(xù)性疼痛23例(32.86%)，隱痛6例(8.57%)；腹部體征：全腹壓痛12例(17.14%)，反跳痛11例(15.71%)，腹部肌肉緊張6例(8.57%)，腸鳴音亢進(jìn)8例(11.43%)，33例無特異性體征(47.14%)。其中，首發(fā)癥狀為腹痛者有24例，占34.29%。

2.2 檢查結(jié)果

2.2.1 病理診斷結(jié)果 70例患兒經(jīng)病理診斷證實(shí)為腹型HSP。

2.2.2 NBI內(nèi)鏡檢查結(jié)果 經(jīng)胃鏡NBI檢查發(fā)現(xiàn)，60例患兒均有不同程度的胃、十二直腸黏膜改變，以不同程度的胃腸黏膜充血、水腫、彌漫性出血斑點(diǎn)(呈鮮紅或暗紅色突起)、糜爛、潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)，散在的斑塊狀出血點(diǎn)略高出黏膜表面，呈圓形。侵犯部位可出現(xiàn)兩種或兩種以上，以十二指腸降部及球部黏膜改變最突出，共42例，其次為胃黏膜病變，有18例，病變之間黏膜基本正常。

2.2.3 腹部B超檢查結(jié)果 42例患兒出現(xiàn)不同程度的節(jié)段性腸壁增厚，其中十二指腸降部23例，空回腸受累14例，結(jié)腸受累5例。單發(fā)腸壁增厚15例，多區(qū)域腸壁增厚27例，腸壁增厚4～10 mm，其中以黏膜及黏膜下層為主，腸管腔徑狹窄，呈均勻的低回聲，長軸呈管狀，橫切面呈向心性狹窄，腸蠕動(dòng)明顯減弱。

2.3 兩種檢查方法準(zhǔn)確率比較 NBI內(nèi)鏡診斷的靈敏度為95.24%(60/63)，特異度為71.43%(5/7)，準(zhǔn)確率為92.86%(65/70)；腹部B超診斷的靈敏度為79.25%(42/53)，特異度為29.41%(5/17)，準(zhǔn)確率為67.14%(47/70)。兩種檢查方式在靈敏度、準(zhǔn)確率方面差異顯著(χ2=6.937、5.713，P<0.05)。

3 討論

HSP是一種由免疫復(fù)合產(chǎn)物介導(dǎo)的系統(tǒng)性血管炎癥反應(yīng)，會(huì)增加毛細(xì)血管的脆性和通透性，從而產(chǎn)生皮膚紫癜[8-9]。腹型HSP是以消化道癥狀為首發(fā)癥狀的HSP，臨床表現(xiàn)包括腹痛、腹瀉、血便、嘔吐、惡心等。由于臨床缺乏對HSP患者胃腸道病變的相關(guān)認(rèn)識(shí)，且腹型HSP的胃腸道特異性癥狀不顯著，導(dǎo)致腹型HSP的早期診斷較困難，臨床誤診率較高。

本研究入選的70例腹型HSP患兒均伴有腹痛、惡心、嘔吐或消化道出血等非特異性癥狀，病程中均出現(xiàn)典型皮疹。腹痛部位以臍周最常見，占68.57%，腹痛性質(zhì)以陣發(fā)性(58.57%)和持續(xù)性疼痛為主(32.86%)，但腹部體征較輕，僅17.14%的患兒存在全腹壓痛，15.71%的患兒有反跳痛，8.57%和11.43%的患兒有腹部肌肉緊張和腸鳴音亢進(jìn)，所有患兒均于就診后3～22 d出現(xiàn)皮疹癥狀。對入選的70例HSP患兒均行NBI內(nèi)鏡及腹部B超檢查，NBI內(nèi)鏡檢查顯示HSP病變主要位于十二指腸及以下小腸，以十二指腸降部及球部黏膜改變最突出；超聲顯示十二指腸是腹型HSP患兒最容易受累的部位，主要表現(xiàn)為腸壁增厚[8]，增厚腸壁血流信號(hào)增多，黏膜及下層均勻低回聲，腸管管腔狹窄，這些特異性表現(xiàn)高度符合腹型HSP。

近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療設(shè)備的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡在消化道疾病的診療中得到了廣泛應(yīng)用。NBI是在傳統(tǒng)內(nèi)鏡檢查的基礎(chǔ)上，應(yīng)用特殊優(yōu)化的窄波濾光片，使帶標(biāo)準(zhǔn)氙氣燈光源的光源波普范圍變窄、波長變短，使黏膜反射光波經(jīng)圖像處理后更能清晰了解病灶表面黏膜血管形態(tài)的一種新型內(nèi)鏡檢查技術(shù)，適用于早期黏膜病變的檢測[10]。相關(guān)研究指出，約2/3的腹型HSP患者因消化道黏膜及腹膜臟層毛細(xì)血管受累會(huì)產(chǎn)生惡心、嘔吐、腹瀉、便血等一系列消化道癥狀及體征，其臨床表現(xiàn)與內(nèi)鏡下病變一致[11]。本研究結(jié)果顯示，NBI內(nèi)鏡對腹型NBI檢查的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為95.24%、71.43%、92.86%，與腹部B超檢查的79.25%、29.41%、67.14%相比，在靈敏度和準(zhǔn)確率方面差異顯著。提示與腹部B超相比，NBI內(nèi)鏡對小兒腹型HSP的靈敏度和準(zhǔn)確率更高。分析原因是：NBI分辨率高，對胃腸道微血管及黏膜深層的血管成像具有獨(dú)特的優(yōu)勢，可對病灶黏膜處進(jìn)行詳細(xì)、反復(fù)地觀察，精確評估胃腸黏膜的病變程度；此外NBI可避開血運(yùn)豐富的部位，減少對HSP患兒腸壁黏膜的損傷，提高活檢準(zhǔn)確率[12-13]。此外，本病內(nèi)鏡表現(xiàn)病變較彌漫，具有特征性，使用NBI內(nèi)鏡對以消化道癥狀為首發(fā)癥狀的HSP患兒的胃腸道病變形態(tài)進(jìn)行觀察，能進(jìn)一步排除原發(fā)單純性胃炎、消化道潰瘍等胃腸道疾病，對于腹型HSP的早期診療具有重要價(jià)值。

綜上所述，NBI內(nèi)鏡檢查操作簡便，對胃腸道黏膜血管形態(tài)異常的靈敏度高，可有效提高小兒HSP的早期檢出率，對治療方案的確定和預(yù)后的判斷都有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。