晚期早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙影響因素分析

李新，李彤

晚期早產(chǎn)兒是早產(chǎn)兒主體，約占早產(chǎn)兒的75%，指胎齡34～36+6周出生的新生兒[1]。伴隨新生兒監(jiān)護(hù)及治療技術(shù)迅速發(fā)展，早產(chǎn)兒存活率逐年提高。以往研究多集中在超低、極低出生體重兒,或極早、超早的早產(chǎn)兒的研究中[2]。一直以來，相比于早期、中期早產(chǎn)兒，晚期早產(chǎn)兒一直被認(rèn)為患神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)較低，大多數(shù)醫(yī)院的重點(diǎn)隨訪對(duì)象中很少涉及晚期早產(chǎn)兒，臨床上對(duì)晚期早產(chǎn)兒的關(guān)注程度有待提高[3]。晚期早產(chǎn)兒在胎齡與足月兒相近，但在智力發(fā)育、心理和精神發(fā)育障礙以及腦癱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，發(fā)生率是足月新生兒的3倍[4]。長(zhǎng)期的、大量的晚期早產(chǎn)兒不良的發(fā)育預(yù)后的隨訪研究將變得尤為必要。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年2月15日至2018年3月12日沈陽市婦嬰醫(yī)院新生兒科收治住院的晚期早產(chǎn)兒139例，其中男76例，女63例；胎齡34～36+ 6周，中位胎齡35+2周；出生體質(zhì)量1 390～3 100 g，中位出生體質(zhì)量2 180 g；其中2例因家屬放棄治療死亡，10例住院1周內(nèi)簽字退院，失訪13例，成功完成隨訪114例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床腦白質(zhì)損傷按照參考文獻(xiàn)[6]中的方法進(jìn)行分類：(1)局灶性腦白質(zhì)損傷：側(cè)腦室前后角、半卵圓中心白質(zhì)有單個(gè)或多個(gè)(≤3處)點(diǎn)狀損傷，其直徑≤2.0 mm；(2)廣泛性腦白質(zhì)損傷：多處深層腦白質(zhì)受累而不伴隨皮質(zhì)下的白質(zhì)受累，常伴有胼胝體受累，直徑>2.0 mm或>3處；(3)彌漫性腦白質(zhì)損傷：損傷范圍累及到腦室旁深部腦白質(zhì)，并且皮質(zhì)下的白質(zhì)也有損傷。在生后早期檢查時(shí)，當(dāng)T1WI高信號(hào)、T2WI低信號(hào)，出血性腦損傷也是有一定概率的，也可能是非出血性腦損傷，本研究均歸類于非出血性腦損傷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)晚期早產(chǎn)兒；(2)病情允許下行頭MRI檢查；(3)監(jiān)護(hù)人(父母)知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 先天畸形或代謝性疾病、低血糖腦病、膽紅素腦病和先天腦發(fā)育異常者。

1.5 頭顱MRI檢查及影像學(xué)分級(jí) 生后8～14 d(中位日齡11 d)的晚期早產(chǎn)兒檢查前靜脈注射苯巴比妥鈉5～7.5 mg/kg鎮(zhèn)靜，頭顱MRI采用Philips Intera Achieva 1.5T磁共振儀，全部患兒一致進(jìn)行頭部MR掃描。掃描參數(shù)設(shè)置如下：T1加權(quán)像(T1WI)：自旋回波(spin echo，SE)序列，TR=389 ms，TE=15 ms，常規(guī)進(jìn)行矢狀面和軸面掃描；T2加權(quán)像(T2WI)：快速自旋回波(fast spin echo，F(xiàn)SE)SECF/SE序列，TR=3 035 ms，TE=100 ms，常規(guī)進(jìn)行軸面掃描，層數(shù)4 mm；視野17 cm×17 cm～22 cm×22 cm，矩陣182×256，層厚4 mm。彌散加權(quán)成像：TR=10 000 ms，TE=112 ms，層厚5 mm。腦白質(zhì)損傷MRI分級(jí)[5]：正常指無白質(zhì)損傷；輕度指T1信號(hào)異常區(qū)域直徑<2 mm，且不超過3個(gè)；中度指T1信號(hào)異常區(qū)域直徑>2 mm，或>3個(gè)；重度指大腦半球受累≥5%。T1WI表現(xiàn)為高信號(hào)，T2WI表現(xiàn)為低信號(hào)或正常信號(hào)。腦室擴(kuò)大分級(jí)：腦室直徑8～10 mm為輕度擴(kuò)張；>10 mm為中/重度擴(kuò)張。

1.6 晚期早產(chǎn)兒智力發(fā)育指數(shù)(mental development index，MDI)及心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(psychomotor development index，PDI)的評(píng)估 采用MDI及PDI評(píng)估晚期早產(chǎn)兒的預(yù)后。MDI及PDI評(píng)分均值為100分，標(biāo)準(zhǔn)差為15分，MDI<70分為智力發(fā)育障礙，70～84分為邊緣障礙，85～114分為正常；PDI<70分為心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙，70～84分為邊緣障礙，85～114分為正常。

1.7 晚期早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的臨床分析 高危因素復(fù)習(xí)文獻(xiàn)[7-12]：(1)產(chǎn)前因素：二胎或多胎后出生、高齡產(chǎn)婦、妊娠期高血壓、母糖尿病、母流產(chǎn)史、陰式分娩或剖宮產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、雙胎、早發(fā)型敗血癥；(2)產(chǎn)時(shí)因素：前置胎盤、胎膜早破、胎盤早剝、臍帶異常、羊水異常、復(fù)蘇搶救史(產(chǎn)時(shí)有正壓通氣、氣管插管、胸外按壓)；(3)生后高危臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)：代謝性酸中毒，高碳酸血癥，低碳酸血癥，高鉀血癥，低鈉血癥，低鈣血癥，高血糖，低血糖，機(jī)械通氣或低流量吸氧，晚發(fā)敗血癥(白細(xì)胞計(jì)數(shù)<5 000×109/L，血小板<100×109/L，C反應(yīng)蛋白明顯升高或血培養(yǎng)陽性)，微循環(huán)障礙，反應(yīng)低下，呼吸暫停，抽搐，喂養(yǎng)困難。

2 結(jié)果

2.1 MDI與PDI評(píng)估與早產(chǎn)兒臨床情況的關(guān)系 在成功完成隨訪的114例晚期早產(chǎn)兒中，智力發(fā)育障礙者24例，邊緣障礙者32例，正常者58例。心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙者20例，邊緣障礙者33例，正常者61例。智力發(fā)育障礙和心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙早產(chǎn)兒出生體質(zhì)量、平均胎齡和1 min Apgar評(píng)分均顯著小于智力發(fā)育正常和心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常的晚期早產(chǎn)兒，而平均需要低流量吸氧時(shí)間顯著延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而患兒母親較高年齡及孕期有發(fā)熱病史與智力及心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 頭MRI改變與智力及心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育預(yù)后的關(guān)系 13例腦白質(zhì)重度損傷的患兒中11例發(fā)生智力發(fā)育障礙，9例發(fā)生心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙；11例中/重度腦室擴(kuò)大的患兒中7例發(fā)生智力障礙，6例發(fā)生心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙。腦白質(zhì)損傷程度越重，腦室擴(kuò)大范圍越廣，越有可能發(fā)生智力發(fā)育障礙(P<0.05)，顯然，心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙的發(fā)生率也越高(P<0.05)。本研究中小腦出血與患兒的心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育和智力發(fā)育無相關(guān)(P>0.05)。分別見表2、3。

表1 MDI與PDI評(píng)估與早產(chǎn)兒臨床情況的關(guān)系

表2 頭顱MRI異常改變與智力發(fā)育預(yù)后的比較[n(%)]

表3 頭顱MRI異常改變與心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育預(yù)后的比較[n(%)]

3 討論

與足月新生兒相比較，晚期早產(chǎn)兒患病率和死亡率均偏高[13]。產(chǎn)科及各地婦幼保健部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)孕婦及其家屬的宣教，不應(yīng)將晚期早產(chǎn)兒視為近足月兒，即使出生體質(zhì)量>2 500 g，其生后也應(yīng)常規(guī)入新生兒科診治，監(jiān)測(cè)其各項(xiàng)指標(biāo)及呼吸、消化和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；出院后應(yīng)系統(tǒng)地進(jìn)行區(qū)別于足月兒的兒保體檢及養(yǎng)育指導(dǎo)。本研究共收集139例晚期早產(chǎn)兒，其中男76例，女63例，其中2例因家屬放棄治療死亡，10例住院周內(nèi)簽字退院，失訪13例。分析失訪原因主要還是對(duì)晚期早產(chǎn)兒的重視程度低，全社會(huì)應(yīng)加大宣教力度。由于晚期早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育有一定特點(diǎn)，在孕早期，少突膠質(zhì)前體細(xì)胞是主要的細(xì)胞譜系，在胎齡34～37周，腦回、突觸、樹突、軸突、少突膠質(zhì)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞明顯增多，不成熟的少突膠質(zhì)細(xì)胞不斷增加，并開始髓鞘化，孕晚期少突膠質(zhì)細(xì)胞仍是主體，約達(dá)60%。產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和生后等多因素作用下，在缺氧、缺血或內(nèi)環(huán)境改變時(shí)，由于白質(zhì)區(qū)域血管發(fā)育尚不成熟，腦灌注的調(diào)節(jié)常表現(xiàn)出壓力被動(dòng)腦血流調(diào)節(jié)，極易發(fā)生白質(zhì)的低灌注從而發(fā)生腦白質(zhì)損傷[14-17]。腦白質(zhì)損傷是早產(chǎn)兒腦損傷最常見的類型，約占41.7%，多以局灶性腦白質(zhì)損傷為主；而彌漫性腦白質(zhì)損傷可導(dǎo)致腦室周圍白質(zhì)軟化，隨后出現(xiàn)囊性或非囊性腦白質(zhì)損傷，進(jìn)而發(fā)生腦室擴(kuò)張[18-22]。研究顯示，晚期早產(chǎn)兒是腦損傷發(fā)生的高危人群，早期頭MRI對(duì)晚期早產(chǎn)兒的腦損傷尤為敏感，能準(zhǔn)確檢測(cè)到直徑<2 mm的損傷，對(duì)早期診斷具有一定意義[23-24]。有助于準(zhǔn)確、及時(shí)診斷局灶性及彌漫性、囊性及非囊性腦白質(zhì)損傷和腦室擴(kuò)張，也可用于腦損傷病情監(jiān)測(cè)。本研究采用MDI和PDI評(píng)估患兒的神經(jīng)發(fā)育狀況。MDI主要用于測(cè)查嬰兒的視覺與聽覺對(duì)刺激物的反應(yīng)、手眼協(xié)調(diào)能力、語言感受和表達(dá)能力以及認(rèn)知能力等；PDI主要用于測(cè)查嬰兒的運(yùn)動(dòng)能力。

綜上所述，晚期早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷不容忽視，是多種因素相互作用的結(jié)果，頭磁共振檢查可早期發(fā)現(xiàn)病變。通過本隨訪研究證實(shí)腦白質(zhì)損傷早期磁共振表現(xiàn)與晚期早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育密切相關(guān)，我們應(yīng)避免產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)的高危因素，對(duì)晚期早產(chǎn)兒進(jìn)行綜合的早期識(shí)別、早期評(píng)估、早期干預(yù)，提高晚期早產(chǎn)兒的預(yù)后及生活質(zhì)量。