手術(shù)隔離技術(shù)在腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用研究

黃敏

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110）

0 引言

由于環(huán)境污染加劇以及國內(nèi)亞健康人群的占比激增，導(dǎo)致出現(xiàn)惡性腫瘤的人群愈發(fā)增多，據(jù)國家癌癥中心[1]的相關(guān)研究表明，2015 年國內(nèi)惡性腫瘤的發(fā)病率高達285.83/10 萬，而且呈現(xiàn)逐年上升的狀況。據(jù)《2015 年中國惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析》報道，我國男性腹部惡性腫瘤發(fā)病率45.06%，而女性則為31.51%?，F(xiàn)目前外科切除手術(shù)依舊是該病的首選治療術(shù)式[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，腹腔鏡下惡性腫瘤手術(shù)技術(shù)在臨床上的應(yīng)用愈發(fā)成熟，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等的特點，使得腹腔鏡技術(shù)有獨特的優(yōu)勢。而腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)中的不規(guī)范操作，可能會造成腫瘤細胞的脫落、轉(zhuǎn)移或擴散[3]。惡性腫瘤細胞脫落，是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的主要原因之一，細胞脫落后進入淋巴管，隨淋巴液到達局部淋巴結(jié)，再從淋巴道進入血流，繼發(fā)血道轉(zhuǎn)移，隨著血流到達遠處器官，形成繼發(fā)腫瘤[4]，進而降低患者的生存率。腹部器官多與自然腔道相通，腔道內(nèi)分泌物或內(nèi)容物容易污染切口，造成手術(shù)部位感染。要想預(yù)防或控制腫瘤細胞的播散種植，與手術(shù)部位感染成為腔鏡惡性腫瘤手術(shù)的重要研究內(nèi)容，腹腔鏡手術(shù)中的手術(shù)隔離技術(shù)顯得尤為重要[5]。本文就腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)操作規(guī)范的應(yīng)用現(xiàn)狀進行分析，目的在于進一步推動和完善手術(shù)隔離技術(shù)，以便全面有效預(yù)防或減少腹腔鏡手術(shù)中腫瘤細胞的播散種植和手術(shù)部位感染

1 手術(shù)隔離技術(shù)

1.1 手術(shù)隔離技術(shù)發(fā)展

腫瘤不接觸技術(shù)，即最初的無瘤技術(shù)是COLE 在1954 年提出的[6]，主要是為避免癌細胞發(fā)生轉(zhuǎn)移，以及發(fā)生手術(shù)創(chuàng)面的種植。中華護理學(xué)會手術(shù)室專業(yè)委員會2016 版《手術(shù)室護理實踐指南》首次提出“手術(shù)隔離技術(shù)”其主要內(nèi)容是在進行外科手術(shù)時，不僅需要維持無菌操作，還應(yīng)做好相應(yīng)的隔離措施[7]。

1.2 手術(shù)隔離技術(shù)在消化道腫瘤手術(shù)中的意義

隨著疾病譜的變化，導(dǎo)致出現(xiàn)惡性腫瘤的人群愈發(fā)增多，并且出現(xiàn)腫瘤細胞浸潤和轉(zhuǎn)移的情況越來越多。雖然外科手術(shù)對惡性腫瘤有顯著的成效，但是術(shù)后容易引發(fā)腫瘤擴散，從而影響患者的預(yù)后。且消化腔道內(nèi)的細菌含量相對較高，再加上菌群復(fù)雜，手術(shù)后容易發(fā)生感染，影響術(shù)后恢復(fù)，增加病死率。因此在手術(shù)過程需做好相應(yīng)的隔離工作，可有效預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)和術(shù)后感染的出現(xiàn)。

1.3 應(yīng)用手術(shù)隔離技術(shù)的目的

把正常組織與腫瘤細胞、種植細胞、污染源、感染源等進行有效的隔離，避免腫瘤細胞發(fā)生脫落、種植以及播散。

2 手術(shù)隔離技術(shù)在腹腔惡性腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 手術(shù)器械物品準備

術(shù)前應(yīng)做好器械的準備工作，檢查器械的功能和數(shù)據(jù)是否完好，同時提前準備切口保護器[8]。

2.1.2 沖洗液準備

在將腫瘤切除后，通過沖洗液沖洗腹腔來避免發(fā)生感染及癌細胞殘留。使用無菌器皿，選擇合沖洗液，對腹腔實施沖洗，由于蒸餾水的低滲作用，可使癌細胞腫脹、破裂、溶解[9]。

2.1.3 聚維碘酮碘溶液

根據(jù)相關(guān)研究表明，聚維碘酮碘溶液稀釋10 倍沖洗手術(shù)創(chuàng)面、盆腔、腹腔，處理切口，對于感染的防護與防止腫瘤細胞種植都有較好的效果[10]。

2.1.4 抗癌藥物合理使用

在選擇抗癌藥物時，需結(jié)合患者實際狀況，在蒸餾水（或生理鹽水）中放置抗癌藥，通常有5-氟尿嘧啶及順鉑。同時熱灌注化療應(yīng)用的十分廣泛，屬于融合了溫熱效應(yīng)、藥物化療與機械灌洗的綜合療法，對癌細胞有多重殺傷效應(yīng)[11]。

2.2 術(shù)中隔離技術(shù)操作

2.2.1 穿刺針道處理

使用帶螺紋穿刺器，如使用一次性穿刺器套管固定在腹壁上。觀察套管與切口十分完好，防止發(fā)生穿刺套管滑出的情況，一旦發(fā)現(xiàn)氣體排出需第一時間實施應(yīng)急措施，避免發(fā)生“煙囪”效應(yīng)[12]；手術(shù)結(jié)束先放氣，待氣腹機顯示腹壓0 時，再拔穿刺套管[13]。

2.2.2 二氧化碳氣腹管理

術(shù)中調(diào)節(jié)氣腹壓力≤14 mmHg，維持流量<5 L/min，氣體加溫至37 ℃[14]。

2.2.3 手術(shù)切口

注意切口和腸管的隔離，借助切口保護套，來幫助瘤體和切口相互隔離，腹腔鏡小切口遷出病變腸管時也使用切口保護套[15]。

2.2.4 術(shù)中器械敷料管理

依照先非腫瘤區(qū)、后腫瘤區(qū)的順序，最大程度降低刺激病灶的概率[16]。在對腫瘤進行清除時，注意在器械盤與切口的范圍內(nèi)使用無菌敷料鋪蓋，并把使用過的器械單獨放置，避免對正常組織造成影響。一旦出現(xiàn)無法更換器械的狀況，也必須將使用后的器械在蒸餾水中浸泡5 min 以上[16]。

2.2.5 腫瘤標本處理

切取的腫瘤組織和淋巴結(jié)，不可用手直接接觸，應(yīng)當用彎盤接遞。在將腫瘤切除時，應(yīng)將其周圍以干紗墊包圍，切除后，將干紗墊、標本和器械放置在彎盤，在后續(xù)操作中禁止使用，防止腫瘤組織與正常組織接觸；而針對存在潰瘍的，還需覆蓋塑料薄膜，術(shù)者的手套禁止與瘤體直接接觸；一旦在手術(shù)時出現(xiàn)腫瘤破裂，需把腫瘤組織徹底吸除，并以紗布墊緊密遮蓋[17]。

2.2.6 操作行為管理

借助電刀實施組織切割，不僅能降低組織出血，還能防止腫瘤細胞進入脈管。同時電刀可殺滅腫瘤細胞有利于避免腫瘤細胞的種植；術(shù)中應(yīng)準備兩把電刀，在腫瘤切除后需更換新的電刀。器械護士在器械臺鋪隔離單，提醒醫(yī)生更換手套后繼續(xù)進行手術(shù)。術(shù)中密切配合手術(shù)醫(yī)生執(zhí)行手術(shù)隔離技術(shù)[18]。

2.2.7 關(guān)閉腹膜

若發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)存在游離癌組織，就有發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能，必須在關(guān)閉腹膜前進行處理。根據(jù)相關(guān)研究資料顯示，關(guān)閉腹膜相比不關(guān)閉腹腔，對癌細胞種植轉(zhuǎn)移的防范效果更好[19]。

2.3 術(shù)后器械處理

術(shù)后打開器械軸關(guān)節(jié)，根據(jù)清洗滅菌流程進行處理，并在檢查結(jié)束后進行登記，再包裝備用，并且后續(xù)做好器械的維護工作。

3 手術(shù)隔離技術(shù)執(zhí)行現(xiàn)狀

3.1 惡性腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)培訓(xùn)有待提高

因類型、級別的存在差異，醫(yī)院在開展惡性腫瘤手術(shù)時，手術(shù)室護士對手術(shù)隔離技術(shù)的應(yīng)用能力有很大的區(qū)別，特別是非腫瘤?？漆t(yī)院和一級、二級醫(yī)院內(nèi)，手術(shù)室護士往往很少涉及到惡性腫瘤手術(shù)，缺乏系統(tǒng)化的操作標準，在實際操作過程中有較大的上升空間。同時，因為缺乏手術(shù)隔離技術(shù)的指導(dǎo)，使得這些醫(yī)院的手術(shù)室護士對隔離技術(shù)的掌握不到位，且在腫瘤?？漆t(yī)院中也僅有72.08%的護士能全部掌握。

3.2 手術(shù)室隔離技術(shù)應(yīng)用存在問題

（1）惡性腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)在國內(nèi)的發(fā)展較晚，再加上手術(shù)方式與相關(guān)儀器的不斷創(chuàng)新，影響了惡性腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)的規(guī)范化應(yīng)用。

（2）各醫(yī)院惡性腫瘤手術(shù)開展的術(shù)式各異，無法形成統(tǒng)一護理配合操作流程，阻礙了隔離技術(shù)的規(guī)范化進程。

（3）在惡性腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)的實踐操作中，醫(yī)師與手術(shù)室護士未取得共識，造成實際操作存在問題。

4 討論

腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)中腫瘤細胞種植轉(zhuǎn)移將會嚴重影響患者預(yù)后。在腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)中，通過規(guī)范手術(shù)隔離技術(shù)操作和考核標準來提升腹腔鏡手術(shù)隔離技術(shù)的執(zhí)行率和規(guī)范性。提高醫(yī)護人員的手術(shù)隔離技術(shù)操作意識并加強培訓(xùn)是至關(guān)重要的。手術(shù)醫(yī)生和器械護士需加強責任心。牢固樹立無瘤技術(shù)理念，術(shù)中嚴格執(zhí)行手術(shù)隔離技術(shù)。因此，亟需建立腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)的規(guī)范化操作流程