孫安達(dá)推拿治療小兒胃腸積滯型便秘的臨床經(jīng)驗(yàn)

王晴，孫安達(dá)

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

0 引言

便秘常見(jiàn)于小兒和成人，小兒胃腸積滯型便秘約95%為功能性便秘(FC)[1]，即以功能性改變?yōu)橹鞯亩窗l(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變的一種排便障礙。常見(jiàn)癥狀為患兒出現(xiàn)大便頻次減少，糞質(zhì)干硬難解，數(shù)日一行等，常伴腹脹拒按、煩躁不安、食欲不振、矢氣臭穢、口臭、面赤身熱等癥狀，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)肛裂便血。小兒推拿由于操作無(wú)時(shí)間地點(diǎn)的限制、沒(méi)有副作用、療效顯著、能有效地緩解患兒痛苦等優(yōu)點(diǎn)被患兒及家長(zhǎng)認(rèn)可[2]。

1 中醫(yī)對(duì)便秘的認(rèn)識(shí)

1.1 病名的認(rèn)識(shí)。便秘于不同的時(shí)代有著不同的病名?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載為“后不利”、“大便難”。《傷寒論》中記載為“陽(yáng)結(jié)”“陰結(jié)”“閉”“脾約”“不大便”及“燥屎”等。朱震亨《丹溪心法》有“大便燥結(jié)”之述?！靶罕忝亍辈∶麆t出現(xiàn)在民國(guó)時(shí)期發(fā)行的《中華醫(yī)藥雜志》,此病名一直延用至今[3]。

1.2 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)。小兒素體“陽(yáng)常有余，陰常不足”，熱邪蘊(yùn)積胃腸，耗傷陰津，致使津液虧虛，腸道干澀，形成便干秘結(jié)[4]。從臟腑病機(jī)辯證而言，主要責(zé)之大腸，并與脾、胃、肺、肝、腎密切相關(guān)?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論篇》云：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”[5]。認(rèn)為便秘的基本病機(jī)就是大腸的傳導(dǎo)失司，腑氣不通所致。孫主任認(rèn)為小兒便秘是由于飲食失節(jié)，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化不及，糟粕積滯于腸腑，積久化熱致大便燥結(jié)不通。故以調(diào)理脾胃、通腑導(dǎo)滯、瀉熱消積為治療小兒胃腸積滯型便秘的治法。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 四清法為君。四清法是指清大腸、揉膊陽(yáng)池、清天河水以及退六腑的操作。清大腸為小兒推拿的特定穴，是治療胃腸積滯型便秘的首選穴位，具有通腑消積導(dǎo)滯的功效?！缎和颇弥变洝罚骸巴浦舜竽c之火”。退六腑性寒涼，具有清熱等功效，尤擅治療便秘、高熱等一切實(shí)熱病，《幼科推拿秘書(shū)》：“大腸火結(jié)，退六腑足矣。[6]”清天河水性涼，較平和，主要用于熱證，具有清熱而不傷陰之功效，對(duì)胃腸積滯導(dǎo)致的熱秘效果顯著，且具有不傷陰液的優(yōu)勢(shì)。揉膊陽(yáng)池為治療便秘的經(jīng)驗(yàn)效穴，具有通大便、利小便、止頭痛的功效，四清法合用可以清臟腑邪熱積滯，應(yīng)重點(diǎn)推之，是為君穴。

2.2 腹部手法為臣。腹部手法的操作包括順時(shí)針摩腹、蕩腹、揉臍、按揉天樞、按揉中脘以及抱肚法。胸腹部為陰陽(yáng)氣血之發(fā)源，摩腹以掌或四指摩之。順時(shí)針摩腹為瀉法，具有消積利胃導(dǎo)滯通便的功效，摩腹可調(diào)理脾胃氣血陰陽(yáng)使之達(dá)到平衡狀態(tài)。臍又稱神闕，神闕為先天之命蒂，后天之氣舍，先后天統(tǒng)一于神闕，逆時(shí)針揉臍具有消積瀉濁的功效。蕩腹手法重，以患兒的最大承受為度。具有促排便，消積導(dǎo)滯的功效。天樞穴對(duì)腸道功能具有雙向調(diào)節(jié)作用[7]，可揉、可點(diǎn)按。是消法之代表，按揉天樞具有疏調(diào)大腸，理氣消積的功效。中脘為胃的募穴，也是任脈的主要穴位之一。在八會(huì)穴中又屬腑會(huì)。因此對(duì)大小腸以及脾胃具有良好的調(diào)節(jié)作用。按揉中脘具有調(diào)整脾胃氣機(jī)的升降，健脾和胃，消積滯的功效?！氨Ф欠ā痹ㄖ槐щ涓共?，廖品東教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)將“抱肚法”創(chuàng)新改良為既抱腹又抱胸的特色手法，擴(kuò)大了治療范圍，廣泛應(yīng)用于咳嗽、哮喘、厭食、便秘[8]、泄瀉等兒科常見(jiàn)病。實(shí)秘重點(diǎn)抱脘腹部以促二便排出。孫師用重手法操作抱肚法，具有明顯的蕩滌腸腑積滯的功效。腹部操作能夠直達(dá)病所，通過(guò)直接作用于脾胃、大小腸促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，起到滌蕩積滯，通便之功。

2.3 調(diào)和止瀉為佐。調(diào)和止瀉法包括下推七節(jié)骨和揉龜尾、揉大腸俞的近治通便作用以及捏脊和揉足三里的調(diào)和作用。龜尾類似于成人的長(zhǎng)強(qiáng)穴，長(zhǎng)強(qiáng)穴為督脈絡(luò)穴，督脈為陽(yáng)脈之海，總領(lǐng)諸陽(yáng)。揉龜尾穴能夠調(diào)理腸腑，使督脈之氣得以暢通，可以起到止瀉、通便雙向調(diào)節(jié)的功效。七節(jié)骨為小兒特定穴，屬于“線狀穴”下推七節(jié)骨起到調(diào)節(jié)脾胃升降以及瀉熱導(dǎo)滯通便的作用。大腸俞為大腸的背俞穴，凡與大腸有關(guān)的疾病均可取之。揉足三里具有調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，健脾和胃的功用，以達(dá)到和中有清的目的。捏脊具有扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施，使膀胱經(jīng)經(jīng)氣通暢的作用。

2.4 開(kāi)闔法為使。開(kāi)闔法包括開(kāi)天門(mén)、推坎宮、拿肩井的操作。開(kāi)天門(mén)作為開(kāi)門(mén)之式，對(duì)經(jīng)脈穴位具有開(kāi)通的作用，且對(duì)全身氣血陰陽(yáng)起著激活之效。推坎宮有利于對(duì)治療作用進(jìn)行感知和傳導(dǎo)，調(diào)整全身陰陽(yáng)氣血。拿肩井為關(guān)門(mén)之式，可以對(duì)經(jīng)穴進(jìn)行屏閉，使治療的信息在人體內(nèi)持續(xù)的更長(zhǎng)久，有利于疾病的康復(fù)。

3 日常護(hù)理

胃腸積滯型便秘多由患兒不合理的飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)量不足、缺乏正常的排便習(xí)慣等因素導(dǎo)致。所以日常調(diào)護(hù)起著不可忽視的作用。①合理飲食。家長(zhǎng)日常需要給患兒增加膳食中纖維素的含量，多食用水果、綠葉蔬菜、粗糧等，同時(shí)叮囑患兒多飲水，每天要補(bǔ)充足夠的水分。②增加運(yùn)動(dòng)。長(zhǎng)時(shí)間的缺乏運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致腹部和盆骨部附近的排便輔助肌肉肌張力下降[9]，增加運(yùn)動(dòng)量可以提高肌張力，以促使大便的排出。③訓(xùn)練排便習(xí)慣。排便過(guò)程實(shí)質(zhì)是一種條件反射性運(yùn)動(dòng)，即使無(wú)便意，也可以靠訓(xùn)練漸漸養(yǎng)成一天一便的生物鐘。④推拿與護(hù)理。另外指導(dǎo)家長(zhǎng)每天給患兒順時(shí)針摩腹，助腸道蠕動(dòng)。也可以用溫水或者香油擦拭并輕輕按揉患兒肛周部位，以助排便。

4 病案舉隅

4.1 案例。汪某某，女，4歲3個(gè)月，2019年7月14日因大便干結(jié)兩年余就診我科，其母代訴患兒兩年前出現(xiàn)大便數(shù)日一解，四五天一次，糞質(zhì)干結(jié)如羊屎，每次排便需靠開(kāi)塞露方可解決，自行予以益生菌口服，癥狀未見(jiàn)改善。平日偏食葷腥，不喜水果蔬菜，飲水少，現(xiàn)患兒已六日未解大便，腹脹、腹痛，食欲不振，口干、口苦，夜寐差、煩躁不安。查體示神清，精神可，腹部脹痛，無(wú)反跳痛，舌紅苔黃燥，脈弦數(shù)。診斷：便秘（胃腸積滯型）。治法：調(diào)理脾胃、通腑導(dǎo)滯消積。手法操作：清大腸3分鐘，退六腑3 min，清天河水2 min，揉搏陽(yáng)池2 min，揉一窩風(fēng)1 min，順時(shí)針摩腹、蕩腹、揉臍、按揉天樞、按揉中脘、抱肚法共操作8～10 min，下推七節(jié)骨及點(diǎn)揉龜尾各300次，捏脊6遍、按揉足三里1 min，開(kāi)天門(mén)20次，推坎宮20次，拿肩井6次。治療后傍晚排除少量羊屎狀大便，腹痛好轉(zhuǎn)，睡眠仍不安穩(wěn)，口干口苦。次日復(fù)推，加清心經(jīng)1 min，運(yùn)水入土1 min，掐揉五指節(jié)5～8遍，去揉一窩風(fēng)，晚夜間無(wú)排便，睡眠較前安穩(wěn)。經(jīng)過(guò)七天的治療后，患兒排便2～3 d一次，便質(zhì)仍干硬，飲食恢復(fù)正常，口臭減輕，睡眠安穩(wěn)。后又推5日，在原方的基礎(chǔ)上去清心經(jīng)，去揉五指節(jié)，去抱肚法，揉脾經(jīng)時(shí)間加長(zhǎng)至3 min，以補(bǔ)脾經(jīng)為主。治療后患兒大便恢復(fù)為一天一次，便質(zhì)變軟，大便易解，口腔無(wú)異味，無(wú)口干、口苦，睡眠安穩(wěn)。

4.2 按語(yǔ)。小兒本為純陽(yáng)之體，體內(nèi)陽(yáng)氣偏盛，該患兒喜食葷腥，不喜水果蔬菜及粗纖維食物，飲水少，容易導(dǎo)滯濕熱積滯于腸道，耗傷津液，腸道傳導(dǎo)不利則導(dǎo)致大便干結(jié)難解，狀如羊屎，數(shù)日一行；燥屎內(nèi)結(jié)，氣機(jī)阻滯，則腹脹腹痛；腑氣不通，穢濁之氣上逆，則出現(xiàn)口氣穢臭；陰津虧損，濡潤(rùn)失職，則口干；邪熱和燥屎膠結(jié)，上擾心神，則煩躁不安，夜間睡覺(jué)不安穩(wěn)。孫安達(dá)主任治療便秘，制定了君臣佐使推拿特色，且根據(jù)患兒癥狀隨證加減，療效顯著。

5 結(jié)論

小兒出于生長(zhǎng)發(fā)育的階段，機(jī)體的陰陽(yáng)相對(duì)不足，臟腑的生理功能往往還不健全，但小兒內(nèi)臟和經(jīng)絡(luò)反應(yīng)靈敏，對(duì)撫摸反應(yīng)和治療反應(yīng)較成人更加敏感，雖易致病，也更易康復(fù)。中醫(yī)推拿治療小兒胃腸積滯型便秘有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，便秘可引起厭食、腹脹，日久可出現(xiàn)痔瘡，肛裂，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致患兒營(yíng)養(yǎng)不良，影響生長(zhǎng)發(fā)育，所以漸漸受到家長(zhǎng)的重視。小兒臟腑嬌嫩，是藥三分毒，容易產(chǎn)生副作用，且味道難以讓患兒接受。小兒推拿作為單純的手工理療手法，具有安全穩(wěn)當(dāng)、不易反彈、見(jiàn)效快、療效高的優(yōu)點(diǎn)。孫主任對(duì)便秘的治療辨證論治，隨證加減，根據(jù)君臣佐使的推拿方法靈活操作，指出胃腸積滯型便秘推拿法應(yīng)以深入肌肉深層為宜，以起到通腑導(dǎo)滯、瀉熱通便的最佳效果。又指導(dǎo)患兒家屬便秘的養(yǎng)護(hù)知識(shí)，為更多的患兒解決便秘之苦。