基于“五臟之傷，窮必及腎”對(duì)附子治療陽(yáng)痿的作用探討

王浩 張繼偉 高慶和 劉勝京 鄧楹君 郭俊 趙豐 郭軍

陽(yáng)痿最早以“陰痿”“宗筋馳縱”“筋痿”之名見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，西醫(yī)稱(chēng)之為勃起功能障礙(erectile dysfunction,ED)，在泌尿男科門(mén)診中常見(jiàn)。中醫(yī)認(rèn)為，宗筋的振奮是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，最根本的是要依賴(lài)腎中元陽(yáng)的充足，才得以作強(qiáng)?！睹t(yī)雜著》有“古方論陽(yáng)痿者多源命門(mén)火衰，精氣虛冷”的敘述?？梢?jiàn)古代醫(yī)家論陽(yáng)痿多責(zé)之于腎。命門(mén)火衰雖與陽(yáng)痿發(fā)病直接關(guān)聯(lián)，然究其根源，其他四臟陽(yáng)虛失養(yǎng)，累及于腎的病因病機(jī)亦不容忽視。故本文旨在從這一方面辨證分型，探討溫五臟之陽(yáng)的附子治療陽(yáng)痿的重要作用。

1 “五臟之傷，窮必及腎”理論

男子屬性為陽(yáng)，以陽(yáng)氣用事[1]。張景岳云：“五臟之傷,窮必及腎?！奔茨I乃“五臟陰陽(yáng)之本”，五臟的陽(yáng)氣依賴(lài)腎陽(yáng)的溫煦和推動(dòng)，陰莖的勃起也需要其激發(fā)。當(dāng)代醫(yī)家從腎論治陽(yáng)痿者不在少數(shù)，而多以命門(mén)火衰為常見(jiàn)[2]，蓋腎之元陽(yáng)與其他各臟之陽(yáng)相互影響，腎陽(yáng)虧損，可引起心、肝、脾、肺之陽(yáng)的虛衰。相反，其他四臟虛損日久也必定累及腎陽(yáng)，耗傷腎精。腎中元陽(yáng)衰憊，則陰莖失其溫養(yǎng)，陽(yáng)事不興。此與《內(nèi)經(jīng)》“久病及腎”理論不謀而合。歷代醫(yī)家對(duì)此有一定的應(yīng)用，如明末清初的著名醫(yī)家陳士鐸即創(chuàng)立心腎同治、肝腎同治、脾腎同治等相關(guān)治法[3]，于治療心、肝、脾病時(shí)，兼顧腎的功能，防其傳變傷腎；清末醫(yī)家張錫純亦于治虛勞之參麥湯中加山藥以滋腎水，蓋治肺之中蘊(yùn)助腎之意；然亦有現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，治療五臟慢性疾病日久不復(fù)者，以補(bǔ)腎為主[4]，或補(bǔ)腎溫陽(yáng)，或滋補(bǔ)腎陰，常有良效。而陽(yáng)痿患者病程常達(dá)數(shù)月或數(shù)年，對(duì)于陽(yáng)虛者，治療雖以腎為核心，然需及時(shí)分清其他四臟對(duì)腎陽(yáng)直接或間接的影響，見(jiàn)陽(yáng)痿者不即刻大補(bǔ)腎陽(yáng)，而是明辨腎陽(yáng)衰憊的原因，或心腎同溫，或肝腎之陽(yáng)同補(bǔ)等，在治療上圓機(jī)活法，抓住病機(jī)，對(duì)陽(yáng)痿患者的早日康復(fù)具有積極意義。

2 附子作用于五臟可興陽(yáng)事

附子首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，主歸心、肝、脾、腎經(jīng)，溫其陽(yáng)，助其氣，然其并未言及在男子生殖方面的作用，歷代醫(yī)家對(duì)其多有補(bǔ)充?！睹t(yī)別錄》闡明附子可“強(qiáng)陰”，《本草新編》豐富了附子在治療陽(yáng)痿等方面的應(yīng)用，言其可治“老人精絕、陽(yáng)痿”等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，附子通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸對(duì)生殖系統(tǒng)的功能亦有重要影響[5]。從現(xiàn)代藥理學(xué)角度證實(shí)其治療陽(yáng)痿的作用。

然而，《中藥學(xué)》將附子與川椒、吳茱萸等列為溫里藥，言其溫陽(yáng)散寒，此多指代實(shí)寒。然其補(bǔ)益之力治療虛寒的作用常被忽視。蓋附子性熱，可補(bǔ)陽(yáng)氣，胡躍強(qiáng)教授應(yīng)用附子于養(yǎng)陽(yáng)、助陽(yáng)和救陽(yáng)等[6]，對(duì)于陽(yáng)虛極之脫證，附子可扶陽(yáng)固脫，此非其溫陽(yáng)散寒之效，實(shí)乃補(bǔ)陽(yáng)回陽(yáng)之力也。而附子補(bǔ)益五臟之陽(yáng)，又以腎陽(yáng)為重。蓋腎虛包括精、氣、陰、陽(yáng)之不足，附子補(bǔ)腎陽(yáng)，言其乃補(bǔ)腎之品亦不為過(guò)。仲景之腎氣丸，以附子溫補(bǔ)命門(mén)之火，又以栝樓瞿麥丸治療脾腎兩虛之消渴，方中附子亦遵腎氣丸之意；陳士鐸常以附子為引藥，入心腎二經(jīng)，認(rèn)為其可大補(bǔ)君火及命門(mén)之火，以興陽(yáng)事；李士懋教授將附子應(yīng)用于肝腎陽(yáng)虛之陽(yáng)痿，收獲良效[7]；仝小林教授亦常將附子與淫羊藿同用，言其稟雄壯之質(zhì)，能溫陽(yáng)補(bǔ)腎[8]。不僅如此，現(xiàn)代研究表明，附子可刺激男性睪丸間質(zhì)細(xì)胞合成和分泌睪酮，這對(duì)副性腺的發(fā)育有重要作用[9]?？梢?jiàn)，除溫陽(yáng)散寒之外，附子的靈活運(yùn)用對(duì)于補(bǔ)腎陽(yáng)，甚至其他四臟之陽(yáng)均有著重要意義，而此補(bǔ)益之力亦非吳茱萸、川椒、小茴香等溫里藥所具備。

3 附子在陽(yáng)痿中的應(yīng)用劑量

臨床中諸多醫(yī)家因其性峻猛又兼毒性而不常用之，然毒性乃藥物之偏性，以偏糾偏是其治病的基礎(chǔ)。古今善用附子的醫(yī)者甚多，其用量多少亦有不同。張仲景、朱丹溪、李時(shí)珍等名家用生附子1枚、炮制附子3枚，約合今10 g、30 g、50 g不等[10]；吳佩衡于陰盛格陽(yáng)，元陽(yáng)將脫之危證時(shí)用至400 g?；诖耍拘完?yáng)痿多伴陽(yáng)損，病程較長(zhǎng)，宜遵“緩病宜量小、扶正宜量小”之旨，初期多以小劑量3～10 g漸增至15～30 g，而又多選黑附子，取類(lèi)比象，色黑入腎尤佳，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)先煎30～60分鐘，或配伍炙甘草等減毒。

4 臨床應(yīng)用

結(jié)合前文對(duì)“五臟之傷，窮必及腎”理論的分析，知其應(yīng)用于虛寒為主的陽(yáng)痿患者具有重要的臨床意義，現(xiàn)將附子治療心、肝、脾、肺之陽(yáng)不足，導(dǎo)致腎陽(yáng)衰憊，陽(yáng)痿不舉的病因病機(jī)總結(jié)如下。

4.1 附子治療心腎陽(yáng)虛型陽(yáng)痿

心為君主之官，主神志。男性情欲之動(dòng)、陰莖之勃起以心火之先動(dòng)為基礎(chǔ)。徐靈胎曰：“心火為君火，腎火為相火。” 以心位在上，稟純陽(yáng)之性，故為君。腎雖五行主水，然其中亦有火，乃陽(yáng)中之陰，故為相。正常情況下，君火相火，各安其位，坎離互濟(jì)，相互交感，方可維持人體臟腑功能的正常[11]。君火一動(dòng)，相火翕然隨之。心火旺，腎中火不衰，才可久戰(zhàn)不泄。若是心陽(yáng)不振, 難以下暖腎水, 引起腎虛有寒，進(jìn)而出現(xiàn)陽(yáng)痿等癥，甚至導(dǎo)致水飲凌心之重癥。且仲景亦認(rèn)為，胸痹者，多陽(yáng)微陰弦，即胸陽(yáng)不振，陰寒之邪上乘，痰濁、水飲、瘀血等隨之而來(lái)，陽(yáng)痿即生。故此型患者多伴有基礎(chǔ)的心血管病變。研究表明，約50%～70%的心臟病患者伴發(fā)陽(yáng)痿，陽(yáng)痿與心血管疾病之間亦存在相關(guān)性[12]。而此型患者，多年老體衰，久病傷腎，腎陽(yáng)亦不足?；颊叱霈F(xiàn)陽(yáng)痿的同時(shí)，兼見(jiàn)胸悶短息、胸痛、畏寒肢涼，腰以下冷甚，性欲大減，或伴腰以下水腫甚，舌暗，苔滑，脈沉無(wú)力等，治療上需注重心腎同補(bǔ)。

《本草經(jīng)疏》謂附子可引導(dǎo)補(bǔ)益藥入命門(mén)，助相火以除寒濕，又得天地之火氣以生，知其乃補(bǔ)心腎之火之要藥，既能使腎水得溫，又可溫腎陽(yáng)使腎水上濟(jì)至心，致心火不亢，促進(jìn)心腎既濟(jì)關(guān)系的維持，從而為陰莖的勃起創(chuàng)造了條件。

以附子為主藥治療此型陽(yáng)痿者亦有之。陳士鐸在《辨證錄》中首選救相湯，認(rèn)為心包之火與命門(mén)之火相通,心包火微，則陽(yáng)痿不舉，以附子入心，配合肉桂以溫暖心包，又加菟絲子、巴戟天等以益腎[13]；葉天士以“通陽(yáng)之法”之法，治療心腎陽(yáng)虛之“心悸陽(yáng)痿”時(shí)亦強(qiáng)調(diào)增附子、細(xì)辛等溫通之品[14]。通陽(yáng)補(bǔ)陽(yáng)，此合《內(nèi)經(jīng)》“腎苦急，急食辛以潤(rùn)之”之意；胡希恕教授強(qiáng)調(diào)經(jīng)方在此型中的應(yīng)用，認(rèn)為心主性欲，輔腎以調(diào)控男子性功能，多以桂枝加龍骨牡蠣湯增附子，達(dá)到暖心益腎的目的[15]。此外，對(duì)于血行受阻者，亦可聯(lián)用羊藿三七方，以淫羊藿、三七配合附子，溫助少陰之中亦兼活血之效。

4.2 附子治療肝腎陽(yáng)虛型陽(yáng)痿

男子生殖機(jī)能既賴(lài)足少陰之調(diào)節(jié)，亦和“環(huán)陰器”的足厥陰緊密相連。經(jīng)云：“足厥陰之別……經(jīng)脛上睪 ,結(jié)于莖?！蹦行陨硻C(jī)能受肝臟的支配,以肝氣的調(diào)節(jié)和肝陽(yáng)的溫煦為重要條件[16]。而正常的肝氣和肝陽(yáng)是使肝臟舒展和調(diào)暢的一種能力，能夠促進(jìn)肝主疏泄的正常發(fā)揮，以溫煦和濡養(yǎng)宗筋。肝應(yīng)東方木，主春，春是萬(wàn)物始生，陽(yáng)氣始發(fā)之際，一身之陽(yáng)，腎中陽(yáng)氣溫養(yǎng)全身的功能即是借少陽(yáng)之氣的升發(fā)，若少陽(yáng)不升，相火郁而難行，一為宗筋得不到陽(yáng)氣之溫煦，亦或相火內(nèi)郁化熱，影響陰莖功能，以致勃起障礙。此外，肝腎是母子關(guān)系，肝陽(yáng)虛損日久，子盜母氣，腎陽(yáng)不足，也可導(dǎo)致下元虛冷。臨床中肝腎陽(yáng)虛，相火內(nèi)郁的陽(yáng)痿病患不在少數(shù)，多兼有性欲減退，情緒不佳，心煩口苦，疲乏肢冷，下肢無(wú)力，精冷質(zhì)稀，舌淡苔黃膩，脈弦細(xì)等上熱下寒的癥狀。

附子作為溫助肝腎之陽(yáng)的主藥，通過(guò)其溫肝陽(yáng)的功效使肝氣得溫而運(yùn)行無(wú)礙，恢復(fù)正常的疏泄功能，亦使其所主之宗筋受陽(yáng)氣之溫煦。此外，結(jié)合附子溫腎陽(yáng)之特性使腎主生殖、主封藏的功能正常發(fā)揮，腎陽(yáng)、腎精充足而陽(yáng)事興旺。

李士懋教授、金保方教授見(jiàn)此證多用烏梅丸進(jìn)行治療，收獲良效[7,17]。蓋溫肝陽(yáng)附子為要藥[18]，《內(nèi)經(jīng)》有“辛以散、辛以補(bǔ)”之法治療“欲散之肝”。附子辛能散，熱能溫，能通十二經(jīng)脈，助命門(mén)之火。配合桂枝、蜀椒、細(xì)辛等辛溫之品溫煦肝腎，顧其臟寒之機(jī)，同時(shí)附子又能引火歸元，使陰陽(yáng)氣順而厥逆自愈。肝腎之陽(yáng)得補(bǔ)則疏泄無(wú)礙，宗筋得溫則伸縮自如。肖泓教授則運(yùn)用潛陽(yáng)封髓丹治療肝腎陽(yáng)虛、寒熱錯(cuò)雜之陽(yáng)痿，方中附子既可配合補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)等行溫陽(yáng)之功，又能與肉桂引火歸元，使寒熱相通，陰陽(yáng)協(xié)調(diào)[19]。

4.3 附子治療脾腎陽(yáng)虛型陽(yáng)痿

脾的功能正常發(fā)揮需有命門(mén)之火的推動(dòng)。然腎五行主水，水液的代謝離不開(kāi)脾氣和脾陽(yáng)的運(yùn)化及制約，土旺才可制水。且脾胃為后天之本，化生血液并運(yùn)化水谷精微以助腎，進(jìn)而對(duì)男性生殖機(jī)能有著至關(guān)重要的作用[20]。正常情況下，二者互資互助，共同維持人體氣血津液的協(xié)調(diào)和陰莖勃起功能的正常發(fā)揮。《馮氏錦囊秘錄》有“胃強(qiáng)精旺，胃病陽(yáng)衰”的論述，可見(jiàn)脾胃不足勢(shì)必及腎，命門(mén)之火上濟(jì)以助溫脾，久之致火不暖土，脾腎陽(yáng)虛，宗筋失于陽(yáng)氣之溫煦。同時(shí)脾虛尤以脾陽(yáng)虛為多，也可直接引起陽(yáng)痿，蓋脾為氣血生化之源，虛則氣血乏源，宗筋難養(yǎng)。患者常因先天、飲食或久病等，傷及脾陽(yáng)，進(jìn)一步累及腎陽(yáng)，陽(yáng)痿的同時(shí)亦可伴形寒肢冷，面白少神，腸鳴腹瀉，腹痛綿綿，喜暖喜按，小便不利，陰冷，舌淡苔白滑，脈沉遲等。

附子者，本經(jīng)言其歸心、腎、脾經(jīng)，溫補(bǔ)脾陽(yáng)，脾陽(yáng)旺盛有助于水谷精微物質(zhì)的運(yùn)化，氣血生化有源，能夠及時(shí)充養(yǎng)腎中精氣，為陰莖源源不斷提供營(yíng)養(yǎng)。

臨床中以附子為主藥，配合溫陽(yáng)益氣之品治療脾腎陽(yáng)虛之陽(yáng)痿者亦不在少數(shù)。如真武湯加補(bǔ)骨脂、菟絲子等溫腎壯陽(yáng)之品，治療脾腎衰憊之陽(yáng)痿[21]；門(mén)九章教授則以附子湯加味[22]，方中既有黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾，又合芡實(shí)、牛膝等使藥效直達(dá)宗筋，以復(fù)其用；崔學(xué)教教授認(rèn)為甲狀腺功能減退的患者常伴發(fā)此型陽(yáng)痿，治療上多用附子、肉桂加健脾利濕之品[23]，中溫脾陽(yáng)，下助元陽(yáng)，以使陰莖勃起如常；賈玉森教授[24]認(rèn)為慢性疾病或藥物原因等可能耗損脾陽(yáng)，久之及腎，影響宗筋的功能，故應(yīng)用“興陽(yáng)法”。對(duì)于伴慢性基礎(chǔ)疾病的脾腎兩虛型陽(yáng)痿患者，常在處方中加小劑量的附子、干姜等，以激發(fā)陽(yáng)氣功能，使氣血調(diào)和，恢復(fù)宗筋功能。

4.4 附子治療肺腎陽(yáng)虛型陽(yáng)痿

古今醫(yī)家論陽(yáng)痿者大多責(zé)之心肝脾腎，惟有肺較為少見(jiàn)。郭軍[25]、劉東漢[26]等認(rèn)為五臟的盛衰與陽(yáng)痿的發(fā)病均有緊密聯(lián)系。蓋肺主全身之氣，血行之順暢依賴(lài)肺氣的推動(dòng)和調(diào)節(jié)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，陰莖的生理性勃起是基于神經(jīng)調(diào)節(jié)的血管反應(yīng)，以血管的充盈為基礎(chǔ)。此外，《金匱要略》闡明肺陽(yáng)不足以致遺尿、小便數(shù)的病機(jī)，“以上虛不能制下故也。此為肺中冷”。然肺陽(yáng)虛不僅可導(dǎo)致如上癥狀，亦與陽(yáng)痿的發(fā)病息息相關(guān)。肺吸入的清氣參與宗氣的生成。宗氣者，上出息道，下走氣街，蓄于丹田，注于氣街，具有積丹田而資先天的作用。若肺陽(yáng)不足，呼吸不利，致宗氣生成障礙，先天難資，陰莖痿軟不舉；肺陽(yáng)不足，肺氣虧虛，鼓動(dòng)乏力，終將導(dǎo)致宗筋失于充養(yǎng)，勃起無(wú)力。而肺與腎關(guān)系密切，二者共主呼吸，又能陰陽(yáng)互資互制，一旦肺出現(xiàn)問(wèn)題，亦可影響到腎，出現(xiàn)肺腎陽(yáng)虛或氣虛的癥狀，進(jìn)一步加重陽(yáng)痿病情。正如李時(shí)珍所言：“陰痿……有虛者，屬肺腎。”臨床中多見(jiàn)于素有肺病，伴發(fā)陽(yáng)痿的病患，常兼有胸悶不舒，喘聲較低，痰多清稀，少氣不足以息，形寒肢涼，性欲減退，小便不利，或伴水腫，舌胖大苔白，脈沉等。

仲景治肺、腎陽(yáng)虛者，偏愛(ài)附子[27-28]，以其辛甘化陽(yáng)，既能溫補(bǔ)肺腎之陽(yáng)，又可散寒化痰飲水濕，蓋濕盛則陽(yáng)微，濕去則陽(yáng)回。同時(shí)附子走而不守，通行十二經(jīng)脈，溫肺腎的同時(shí)亦能將溫通之性直達(dá)宗筋，以興陽(yáng)事。

現(xiàn)代醫(yī)家通過(guò)結(jié)合仲景之“通陽(yáng)法”以及葉天士“通陽(yáng)在于利小便”的思路，于五苓散中酌加附子、蔥白等通陽(yáng)之品[29]，治療肺腎陽(yáng)虛，小便不利之陽(yáng)痿，以使水去陽(yáng)通，陰莖得陽(yáng)氣之溫煦而伸縮有力。筆者隨郭軍教授侍診，觀其基于“腦—心—腎—精室”軸理論，以附子配合蛤蚧治療肺腎兩虛的陽(yáng)痿患者，蓋此型患者常伴肺系基礎(chǔ)性疾病，多本虛標(biāo)實(shí)，以蛤蚧補(bǔ)肺腎，又合溫通之附子，使補(bǔ)中有通。此外，本型患者亦有肺之陽(yáng)氣不足，氣無(wú)所主，久之影響腎主納氣，使攝納無(wú)力，而在上表現(xiàn)為胸悶喘息、咳喘無(wú)力，在下表現(xiàn)為陰器失養(yǎng)。治療上以麻黃附子細(xì)辛湯，重用黑順片15～30 g，加磁石、五味子等鎮(zhèn)攝收斂之品，散收并用，使上郁得開(kāi)，肺虛受補(bǔ)而肅降有力；下虛得養(yǎng)，宗筋振奮而伸縮自如。

5 小結(jié)

綜上，腎陽(yáng)虛可直接導(dǎo)致陽(yáng)痿，其他四臟之陽(yáng)虛亦可逐漸耗傷原本不虛的腎陽(yáng)，進(jìn)而發(fā)展成陽(yáng)痿。基于“五臟之傷，窮必及腎”這一理論，附子溫補(bǔ)五臟之陽(yáng)，激動(dòng)和調(diào)節(jié)五臟的各種功能，溫養(yǎng)全身臟腑形體官竅，循貫宗筋，以使勃起有力，陽(yáng)事興旺，對(duì)于寒從中生之陽(yáng)痿尤宜。