“以氣血水為本，以虛實(shí)為綱”分期論治糖尿病腎臟病

宋錦華 張寧

糖尿病腎臟病是指慢性高血糖所致的腎臟損害，在中國，20%～40%的糖尿病患者會發(fā)展為糖尿病腎臟病。糖尿病腎臟病已成為我國慢性腎臟病和終末期腎病的首要原因[1]。糖尿病腎臟病中醫(yī)命名為“腎消”“消渴病腎病”，早中期屬于中醫(yī)“虛勞”“水腫”范疇，晚期會發(fā)展為“關(guān)格”。中醫(yī)藥治療糖尿病腎臟病具有獨(dú)特的優(yōu)勢[2]，八綱辨證是諸多辨證方法的基礎(chǔ)，是對病癥的宏觀定性。氣血津液辨證是對病因作用下人體生命活動基礎(chǔ)物質(zhì)氣、血、津液不足或運(yùn)行障礙的具體病理改變的細(xì)微表達(dá)。糖尿病腎臟病病癥繁雜，涉及多個臟腑，而其病癥本質(zhì)則為氣血水的改變，臨證以氣、血、水為本，以虛實(shí)寒熱為綱分期辨治可化繁為簡。

1 以氣血水為本，虛實(shí)為綱，動態(tài)觀察病機(jī)演變

糖尿病腎臟病由糖尿病發(fā)展而來。糖尿病以陰津虧損，燥熱偏勝為基本病機(jī)，內(nèi)熱耗氣傷津?yàn)樨灤┨悄虿∪痰牟C(jī)。陰虛燥熱會進(jìn)一步發(fā)展至氣陰雙虛，氣虛則氣不行血，血行遲緩，陰虛亦會使血行不暢，如此血行澀滯，瘀阻腎絡(luò)，影響腎體功用，腎封藏失司，則精微物質(zhì)外溢，出現(xiàn)蛋白尿。此期為早期糖尿病腎臟病，患者除蛋白尿外，常伴見乏力、易疲憊、多汗、口干、腰酸、大便干、舌淡暗等癥狀，以氣陰雙虛為主，兼有瘀血。虛為主，實(shí)為次，正所謂“虛是導(dǎo)致糖尿病腎臟病的始動因素”[3]。

病情進(jìn)展，由氣陰兩虛夾血瘀演變?yōu)闅馓?、陽虛為主夾瘀血、水濕。陽虛為氣虛之漸，日久氣虛甚，溫煦功能不及，出現(xiàn)寒的征象即發(fā)展至陽虛，患者伴見畏寒、肢冷?！瓣柣瘹猓幊尚巍?，陽氣虛則溫運(yùn)一身水液功能失司，氣不化水，水濕、痰濁內(nèi)生，泛溢肌膚則發(fā)為水腫，糖尿病腎臟病水腫根本在于脾腎陽虛[4]。陽氣虛則推動血液運(yùn)行之力減，血得寒則凝，瘀血病機(jī)進(jìn)一步加重。此期為糖尿病腎臟病中期，患者乏力倦怠、腰酸較早期更為明顯，蛋白尿增多，往往伴有雙下肢水腫，舌淡胖，脈沉等征象，以氣陽虛為主，兼有瘀血、水濕、痰濁。

濕、痰、瘀壅遏氣機(jī)，氣機(jī)郁滯，使機(jī)體津、血代謝更為紊亂。此期，由氣陰兩虛發(fā)展至氣陰陽俱虛，虛證加重，由兼夾瘀血至瘀血更重，同時水濕、痰濁內(nèi)生，邪實(shí)突顯，向濁毒演變，所謂由虛致實(shí)。標(biāo)實(shí)是糖尿病腎臟病病情進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。瘀血、水濕搏結(jié)，邪氣雜合，進(jìn)一步損傷腎絡(luò)，正氣更為虛損，氣化功能進(jìn)一步衰敗，氣機(jī)郁滯亦更為顯著，瘀血、濕濁無以排泄內(nèi)蘊(yùn)成毒，津、血代謝進(jìn)一步紊亂，如此因虛致實(shí)，因?qū)嵵绿?，惡性循環(huán)。此期為糖尿病腎臟病晚期，患者除原有癥狀加重外，出現(xiàn)少尿，納差，甚則惡心、嘔吐等，此期正氣更虛，瘀血、水濕、痰濁、氣郁更甚，諸邪雜合為患，邪實(shí)為主。

可見糖尿病腎臟病屬慢性進(jìn)展性疾病，其病機(jī)基礎(chǔ)是氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)，在此基礎(chǔ)上發(fā)展到陽虛或陰陽兩虛,或伴有濁毒痰濕等[5]。其發(fā)生發(fā)展是一個由虛致實(shí)，由實(shí)致虛的演變過程，且本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，正氣虛損、邪實(shí)搏結(jié)，正虛邪實(shí)共存相互影響。如趙宗江[6]認(rèn)為虛以正氣虧虛為本，實(shí)以痰濁、濕熱、瘀毒為標(biāo)，貫穿“腎痿”(即糖尿病腎臟病)整個發(fā)展過程。趙進(jìn)喜[7]認(rèn)為糖尿病腎病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛為氣陰虛、陽虛、陰陽兩虛，實(shí)為瘀、郁、痰濕、水飲、熱、濁毒，認(rèn)為氣陰虛兼瘀郁是糖尿病腎病的核心病機(jī)。本虛是糖尿病腎病發(fā)生的基礎(chǔ)，指構(gòu)成正氣的基本要素氣血津液的虛損，標(biāo)實(shí)是糖尿病腎病的果和因[8]，指病機(jī)演變，病情進(jìn)展過程產(chǎn)生的郁、瘀、水、濕、痰等邪氣，邪實(shí)是病情進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。郭利莎等[9]通過收集陳以平等30位名中醫(yī)辨治糖尿病腎病的文獻(xiàn)130篇，建立相關(guān)信息數(shù)據(jù)庫來歸納、總結(jié)，探求糖尿病腎臟病的病因病機(jī)及辨治規(guī)律,同樣得出糖尿病腎臟病病機(jī)總屬正氣虛損、邪實(shí)壅結(jié)的結(jié)論。

綜上，糖尿病腎臟病不同病期有著不同特征[10]。對應(yīng)糖尿病腎病不同病期，中醫(yī)學(xué)方面有其特殊的病機(jī)演變規(guī)律[11]。對糖尿病腎臟病的病機(jī)認(rèn)識重在對其病機(jī)演變的動態(tài)觀察，在病機(jī)演變過程中，由于氣血津液代謝失常，內(nèi)生水濕、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，諸邪夾雜為患，痰濕瘀血互結(jié)，化為濕毒、瘀毒，濁毒內(nèi)蘊(yùn)損傷腎絡(luò)成為糖尿病腎臟病關(guān)鍵的病理環(huán)節(jié)。正常生理狀態(tài)下維持人體生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)為氣、血、津液，內(nèi)環(huán)境紊亂變?yōu)椴±懋a(chǎn)物時即生郁、瘀、水、濕、痰，糖尿病腎臟病顯現(xiàn)為氣、血、水的病變，因此關(guān)注氣血津液代謝，抓住氣、血、水的虛實(shí)演變就抓住了糖尿病腎臟病病機(jī)轉(zhuǎn)化的機(jī)要。在其病機(jī)動態(tài)演變中，以氣血水為本，以虛實(shí)為綱，可以更簡明地表達(dá)其病機(jī)演變實(shí)質(zhì)，使得治療思路也更明晰。

簡言之，糖尿病腎臟病早期為氣陰虛，病理產(chǎn)物主要為瘀血；中期為氣虛到陽虛的轉(zhuǎn)變，虛損增重，陽虛突顯，邪實(shí)亦突顯，瘀血加重，水濕、濕熱、痰濁生成；晚期，氣、血、水(津液)虛損進(jìn)一步加重，郁、瘀、水、濕、痰諸邪雜合，邪氣亦更甚。

2 糖尿病腎臟病治療宜分期辨治

糖尿病腎臟病不同階段病機(jī)特點(diǎn)不同，臨證治療宜分期論治。趙進(jìn)喜[7]主張初期正虛為主，兼有邪實(shí)，為虛中夾實(shí)，治當(dāng)扶正兼祛邪；中期虛實(shí)并重，虛實(shí)夾雜，治當(dāng)攻補(bǔ)兼施；后期邪實(shí)為主，實(shí)中夾虛，治療當(dāng)祛邪為主兼扶正。孟歡歡等[12]通過臨床研究得出糖尿病腎病采用辨證分期分型治療，能有效減少尿蛋白排泄量，調(diào)節(jié)血脂、血壓，改善腎功能且安全性高。筆者認(rèn)為臨證治療糖尿病腎臟病以氣血水為本，以虛實(shí)為綱，通過氣血津液辨證，把握糖尿病腎病患者病機(jī)演變，分期辨治，早期清補(bǔ)，中期溫補(bǔ)，晚期瀉濁，可以針對患者刻下的具體病機(jī)予以個體化施治，有的放矢。

2.1 早期氣、陰虛為主夾瘀血，宜清補(bǔ)

糖尿病腎臟病早期以氣、陰虛為主，實(shí)邪主要為瘀血，且較為清淺，此外以陰液受損為主要矛盾，故而易伴有邪熱，此熱亦較為清淺，患者多表現(xiàn)為口干、乏力，或無明顯癥狀。早期治療尤為重要，大多數(shù)醫(yī)家重視對早期糖尿病腎臟病的干預(yù)，中醫(yī)干預(yù)糖尿病腎病氣陰兩虛夾瘀證能獲得較好的療效[8]，能有效阻斷微量蛋白尿向臨床顯性蛋白尿、腎功能損傷的方向發(fā)展[13]。早期以氣陰兩虛為主，或兼夾血瘀已成為共識。焦安欽[14]認(rèn)為早期證屬氣陰兩虛兼絡(luò)脈郁滯，方選參芪地黃湯益氣養(yǎng)陰、行氣活血。李果烈認(rèn)為早期糖尿病腎病的基本病機(jī)為氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)，將益氣滋陰、化瘀通絡(luò)作為根本治療大法[15]。鄔嘉琛認(rèn)為糖尿病腎病早期以脾腎氣陰兩虛為主，治療主張以健脾益氣為主，常用四君子湯加味[16]。韓履祺認(rèn)為糖尿病腎病早期蛋白尿雖不明顯，但虛證已現(xiàn)，常見腰膝酸軟，乏力自汗等氣陰兩虛之證，常用六味地黃丸合生脈散為基礎(chǔ)方治療[17]。施貝德等[18]通過臨床研究得出益氣養(yǎng)陰活血祛濕法能有效改善氣陰兩虛、濕瘀互阻型早期糖尿病腎病患者臨床癥狀，同時調(diào)節(jié)糖脂代謝，減少患者尿白蛋白的排出，改善腎功能。文玉敏等[19]借助數(shù)據(jù)挖掘方法對文獻(xiàn)報(bào)道中治療早期糖尿病腎病的中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方進(jìn)行分析得出：生黃芪的使用頻率最高，其次為出現(xiàn)頻率在50%以上的丹參、生地黃，二者與生黃芪一起構(gòu)成核心藥味，如此驗(yàn)證了益氣是早期糖尿病腎病治療的首選，也驗(yàn)證了糖尿病腎臟病基本病機(jī)為氣陰兩虛、血瘀。

綜上，早期治療以清補(bǔ)為主，養(yǎng)陰益氣為主要治則，輔以活血透熱。常用養(yǎng)陰藥物麥冬、生地黃、黃精、玉竹，益氣藥物用黃芪、太子參，活血藥物用丹參、丹皮，透熱藥物用連翹、黃芩、桑白皮。在益氣養(yǎng)陰活血基礎(chǔ)上，注重透熱以養(yǎng)陰是治療特色，清透余熱使邪熱歸正，恢復(fù)正常氣化，亦屬于驅(qū)邪以扶正的范疇。

2.2 中期陽虛為主夾瘀血、水濕，宜溫補(bǔ)

隨著病情進(jìn)展，由早期發(fā)展至中期，是由氣虛到陽虛，陰損及陽，虛損加重的過程，以陽虛為主要矛盾，陽氣的推動、溫運(yùn)功能失司，血、水的運(yùn)行進(jìn)一步失調(diào)紊亂，氣郁、血瘀加重，水濕、痰濁內(nèi)生，邪實(shí)突顯?；颊呱衿７α又?，伴有腰膝酸軟，畏寒肢冷，顏面或下肢水腫。張大寧[3]認(rèn)為中期患者蛋白尿與水腫并見，以水腫表現(xiàn)較為明顯，治療以利水消腫為主，兼顧減少尿蛋白。焦安欽[14]認(rèn)為中期以陰陽兩虛兼絡(luò)脈瘀阻證為主，治療以腎氣丸益氣溫陽、活血消癥。對30位名中醫(yī)130篇治療糖尿病腎臟病文獻(xiàn)的其證候及用藥進(jìn)行聚類和頻數(shù)分析，同樣得出中期氣陰虛日久及陽，此期醫(yī)家注重溫通陽氣[9]。

此期治療以溫補(bǔ)、驅(qū)邪同舉。在益氣養(yǎng)陰基礎(chǔ)上，增加溫陽力度，活血透熱改為活血通絡(luò)，加用軟堅(jiān)之品加大化瘀力度，同時增加利水濕化痰濁之品，導(dǎo)邪外出，可用濟(jì)生腎氣丸合五苓散加減[20]，重在溫陽與驅(qū)邪。此期溫陽一般都會用附子，附子溫陽散寒可達(dá)全身，所謂通十二經(jīng)。附子用量可從10 g開始逐漸增加到15 g、20 g、25 g。余溫陽之品如桂枝、肉桂、仙靈脾、巴戟天、肉蓯蓉、續(xù)斷等根據(jù)不同個體因陽虛所致病癥不同選取相應(yīng)藥物。如以夜尿頻，選烏藥、益智仁；腰痛，選續(xù)斷、杜仲；水腫，選附子、桂枝；活血通絡(luò)之品，選水蛭、地龍，軟堅(jiān)之品如半夏、牡蠣、玄參、鬼箭羽；利水濕，多選用蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、冬瓜皮、薏苡仁、車前草等利水濕不傷正之品。

2.3 晚期氣血水俱虛，郁、瘀、水、濕、痰雜合，重在瀉濁以扶正

至晚期，氣、血、津液代謝進(jìn)一步紊亂，機(jī)體處于更加無序的狀態(tài)，一方面，氣、血、津液虛損更甚，另一方面邪實(shí)郁、瘀、水、濕、痰雜合成毒，邪亦更甚?？梢娦”悴煌?，惡心嘔吐。張宗禮認(rèn)為糖尿病腎臟病晚期，常需佐以通腑祛濁之品，因此期濕濁在體內(nèi)郁存已久，甚難祛除，臨床常用大黃及炭類藥物大黃炭、蒲黃炭、海藻炭等吸附濁毒，使邪有出路[11]。

此期治療在中期溫補(bǔ)驅(qū)邪基礎(chǔ)上更加注重瀉濁通絡(luò)，以推陳致新，代表性藥物如大黃、虎杖?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載大黃具有“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，破留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”之功。在《傷寒論》中大黃與桃仁相伍活血化瘀，大黃與枳實(shí)、厚樸相伍可通腑瀉濁，大黃配伍甘遂可以峻下逐水，大黃與茵陳相配可以清利濕熱，大黃與甘草配伍可以通便止嘔調(diào)和胃氣。大黃一味，可以祛除水濕、痰濁、瘀血，推陳以致新，驅(qū)邪而安正。虎杖跟大黃有相似的功用，《名醫(yī)別錄》載虎杖可“通利月水,破留血癥結(jié)”。除活血化瘀外，虎杖還有很好的清利濕熱、化痰濁、通便等作用。大黃、虎杖合用，功效增強(qiáng)，可以很好得導(dǎo)邪于二便。以酒大黃為宜，可3 g起步，逐漸增量到6 g、10 g。使用酒大黃可避免因?yàn)a下無度而使脾胃受損。所謂“化不可代”，祛邪而不傷正氣[21]。

3 分期論治的用藥特色及心得體會

3.1 重視調(diào)暢氣機(jī)以排邪

糖尿病腎臟病是一種慢性虛損性疾病，由虛致郁，由虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜，互為因果，其中氣機(jī)郁滯，貫穿始終，尤其中后期病理產(chǎn)物漸增使得氣機(jī)郁滯越發(fā)突顯。氣可化水，氣可行血，理氣之品的使用可以利于痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物的消除而通腎絡(luò)，保腎功。

聶惠民教授提出“百病生于郁”的觀點(diǎn)，臨證疏暢氣機(jī)治療疑難雜癥，取得很好效果[22]?？蓪⒄{(diào)暢氣機(jī)應(yīng)用于糖尿病腎臟病治療的全程。早期尚無明顯郁滯，選用佛手、香櫞等疏肝理脾之品，其理氣之力平和，不至于破氣。對于伴有高血壓患者，陽亢為主要病機(jī)，多用天麻、鉤藤與柴胡、黃芪相配，取天麻、鉤藤平肝氣以降濁，柴胡、黃芪升清陽，使升降得到新的平衡。中期虛損增重，邪實(shí)突顯，組方時可合入四逆散、小柴胡湯，治以和樞機(jī)，暢三焦，給邪出路，扶助正氣。晚期正氣更虛，邪氣雜合，此期條達(dá)氣機(jī)尤為重要。王耀光[23]認(rèn)為脾為升降之樞，腎為升降之本，糖尿病腎病后期脾腎衰敗，瘀血濕毒壅塞，升降失司，清濁逆亂，擅用升降散合用通腑泄?jié)嶂ㄖ委熖悄虿∧I病晚期，重在調(diào)暢氣機(jī)，給濁毒以出路。除合用四逆散調(diào)肝脾暢氣機(jī)外，保持患者谷道通暢同樣重要，腑氣通暢可使得郁滯改善。此外還要重視脾胃升降有序，如用黃連、蘇葉，一升一降，辛苦通降，改善患者食欲差、惡心嘔吐等癥狀。

3.2 分期辨治，用藥有層次

采用氣血津液辨證，以氣、血、水為本，以虛實(shí)為綱，分期辨治糖尿病腎臟病，用藥要有層次，要抓住每一期確切病性所在選用最適宜的藥物，使用藥更精準(zhǔn)，藥簡力專。早期清補(bǔ)，重在益氣養(yǎng)陰；中期溫補(bǔ)，益氣基礎(chǔ)上增加溫陽之力，同時血、水病變突顯，要導(dǎo)邪外出，利水濕、化痰濁，對于瘀血要增加軟堅(jiān)之品以通絡(luò)；晚期氣血水運(yùn)行更為紊亂，重在瀉濁。氣虛、陰虛、氣滯、血瘀是貫穿糖尿病腎臟病始終的病機(jī)，但用藥有區(qū)別，一是相同的藥物，用量遞增，二是，分期不同，選用的藥物力度不同。益氣養(yǎng)陰之品太子參、黃芪、地黃是治療始終都在用的，但早期一般用量為10～15 g，隨著病情進(jìn)展，中期、晚期逐步加量至20 g、30 g，黃芪用量可增至60 g。理氣之品，早期用佛手、香櫞、玫瑰花平和之品，中期、晚期針對邪實(shí)加重，逐漸加大理氣之力，枳殼、厚樸到草果、草豆蔻、檳榔藥力遞增?；钛?，早期用丹皮、丹參活血兼清熱。中期開始加用軟堅(jiān)之品，加鬼箭羽、牡蠣、土鱉蟲等藥物。晚期酌情使用酒軍、虎杖活血兼通腑瀉濁。

4 小結(jié)

整體觀念辨證施治下的中醫(yī)診療在糖尿病腎臟病的診治中彰顯優(yōu)勢，其辨證方法有八種，分別為八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、氣血津液辨證、六經(jīng)辨證、病因辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證等。八種辨證方法各有特色，八綱辨證為其他七種辨證方法的基礎(chǔ)，是對病癥的定性判斷，臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證在定性基礎(chǔ)上有了空間的定位，而六經(jīng)辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證多用于傷寒、溫病的診治，病癥隨時間演變，氣血津液辨證則是對病因作用下人體生命活動基礎(chǔ)物質(zhì)氣、血、津液的不足、虧損以及運(yùn)行障礙的具體改變的細(xì)微表達(dá)。氣血津液辨證可以細(xì)微得反映出雜病的病理變化，探究機(jī)體內(nèi)物質(zhì)在病因作用下發(fā)生的具體改變[24]，可以反映五臟變化的盈虧與強(qiáng)弱。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》載“精氣奪則虛”“邪氣盛則實(shí)”，氣血津液的病變分為“虛”“實(shí)”兩類，一者氣、血、津液的虧虛不足此為“虛”,包括氣(陽)虛、血虛、津液虛(陰傷)；一者氣、血、津液的運(yùn)行障礙，產(chǎn)生病理產(chǎn)物此為“實(shí)”，包括氣實(shí)(郁)，血實(shí)(瘀)，水實(shí)(水、濕、痰)。以氣血水為本，以虛實(shí)為綱分期辨治糖尿病腎臟病，可以全面、細(xì)致的把握患者刻下病機(jī)，隨機(jī)、隨癥施治，如此診治執(zhí)簡馭繁，處方用藥亦更為精準(zhǔn)，很好得體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體恒動觀、時空觀，值得推廣。