探討葉天士、吳鞠通對旋覆花湯方治療病證的繼承與發(fā)揮

龔颯 周峰峰 陳逸云 張浩 冷清陽 李暢 周建華

旋覆花湯出自《金匱要略·五藏風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》[1]第7條“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋復(fù)花湯主之”及《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》[1]第11條：“寸口脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，寒虛相搏，此名曰革，婦人則半產(chǎn)漏下，旋復(fù)花湯主之?！睋?jù)條文字面記載旋覆花湯主治為肝著癥見胸脅痞悶者，或虛寒導(dǎo)致婦人半產(chǎn)漏下者。由于《金匱要略》存在錯簡脫簡，使后世對旋覆花湯難辨其方證。因此通過對旋覆花相關(guān)條文的比較研究，需要將以癥測機(jī)和以藥測證結(jié)合起來。通過對《臨證指南醫(yī)案》運(yùn)用旋覆花方的醫(yī)案進(jìn)行分析，更見本方之深意，對發(fā)掘本方的特點(diǎn)提供了有益的借鑒。又因為吳鞠通將葉氏醫(yī)案的用藥予以繼承與發(fā)展，這為從類方角度研究經(jīng)方的靈活運(yùn)用提供了豐富的材料。茲以旋覆花湯為研究對象，將經(jīng)方的運(yùn)用作為研究的切入點(diǎn)，為現(xiàn)代醫(yī)家對該方證的深層次臨床運(yùn)用給予啟發(fā)意義。

1 以癥測機(jī)

按原文所述，肝著在未發(fā)之時喜歡飲用熱水，肝著在發(fā)時喜歡重按胸脅，原因有二：一、高學(xué)山注解此段時指出“肝以陽氣為貴”“肝木藏精汁于下，而浮神氣于上”，且肝木性喜條達(dá)而惡抑郁，渴飲熱水，是氣機(jī)凝滯，津液不能上達(dá)，陽氣不能融通，陰寒凝聚不散，藉飲熱水以溫通氣機(jī)；二、由于陽氣不能融通，陰寒凝聚不散，肝絡(luò)從少陽脅肋上貫于胸膈，陰氣循經(jīng)絡(luò)留著于胸中，所以胸中有似緊似板的癥狀?！暗钙湫厣稀睘橹匕吹囊馑?，藉重按其胸以緩解上逆的陰氣，暫時開達(dá)肝氣的郁滯。

而婦人半產(chǎn)漏下一癥，大多數(shù)注家認(rèn)為方證不合而做錯簡論，這顯然是片面的理解旋覆花湯的證治。旋覆花湯的這段條文亦見于《金匱要略·血痹虛勞病脈證治第六》[1]第12條，男子亡血失精，女子半產(chǎn)漏下，高學(xué)山注解時認(rèn)為男子“立極于肝腎，而以心肺為用”，女子則反之“立極于心肺，而以肝腎為用”，所以男子房勞過度，易傷肝腎，久則精血虧虛。女子無房勞一說，但憂思憤郁則易耗損心肺之氣，久則陽氣壅塞于上，不能提攜下趨之陰血，總之心肺不能上提，陰血下脫，而導(dǎo)致半產(chǎn)漏下之癥。

2 以藥測證

旋覆花湯方組成：旋覆花三兩、蔥十四莖、新絳少許。旋覆花，味咸，《名醫(yī)別錄》[2]稱其能通利血脈。蔥性辛溫，其氣能先降后升，可以下通腎陽以外達(dá)，辛香祛濁開痹，《名醫(yī)別錄》言能除“肝中邪氣”。據(jù)文獻(xiàn)推測新絳為茜草汁染色制成[3]，故能活血祛瘀。旋覆花湯全方通陽活血行氣，對證屬氣血郁結(jié)、陽氣不通的肝著尤為適宜。至于本方治療虛寒相搏、婦人半產(chǎn)漏下，粗看頗為不適宜，但仔細(xì)推敲，本方能疏通陽氣，導(dǎo)氣下行，陽氣能提攜直趨下瀉的陰血，則半產(chǎn)漏下自然可止。但該證屬于虛勞，病情久積，本方應(yīng)該為救急之方，當(dāng)于血止之后根據(jù)病證另行調(diào)補(bǔ)，不能拘泥于條文。

3 葉天士對旋覆花湯的應(yīng)用與發(fā)揮

溫病大家葉天士善用旋覆花湯，常以此方化裁治療久咳、喘嗽、脅痛、黃疸、月經(jīng)不調(diào)、癥瘕、血證等病證。根據(jù)旋覆花湯的功效特點(diǎn)，對“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”進(jìn)行了闡發(fā)，由此發(fā)明了“絡(luò)病學(xué)說”，系統(tǒng)提出辨病在氣分、血分、在經(jīng)在絡(luò)及絡(luò)之虛實(shí)的辨治體系，創(chuàng)立“辛潤通絡(luò)”的治法理論。

3.1 上焦病證(久咳、喘嗽)

久咳醫(yī)案見于《臨證指南醫(yī)案·咳》[4]姚案，久咳病案按語極簡，僅有“脅痛久嗽”四字。葉氏以旋覆花湯加桃仁、柏子仁治療，以藥測證，證屬肝絡(luò)瘀滯，肺絡(luò)失養(yǎng)，旋覆花湯辛散通絡(luò)，降氣止逆；加滑潤而不膩的桃仁、柏子仁養(yǎng)血理燥以滋脈絡(luò)。喘嗽病案見于《臨證指南醫(yī)案·喘》[4]汪案，一診時喘急不得臥息，兩足逆冷，入暮加劇，此時水飲內(nèi)伏，標(biāo)實(shí)為主，故先以越婢湯法，發(fā)越飲氣；二診時背上一線寒冷，直貫兩足，此時水飲大減，左脅沖氣便喘，葉氏辨證為肝逆挾支飲所致，以旋覆花湯辛降理氣的基礎(chǔ)上加炒半夏逐飲化痰。

3.2 中焦病證(脅痛、黃疸)

脅痛醫(yī)案見于《臨證指南醫(yī)案·脅痛》[4]朱案、程案、施案及《未刻本葉天士醫(yī)案》[5]營虛脅痛案中，肝絡(luò)凝瘀導(dǎo)致的脅痛及營虛脅痛，都以辛潤通絡(luò)為法、在旋覆花湯基礎(chǔ)上加歸須、桃仁、柏仁。施案左側(cè)脅肋痛五六年未愈，面色黃少華，脈右虛，左小弦，葉氏認(rèn)為是久恙入絡(luò)，血不養(yǎng)絡(luò)，使得絡(luò)脈空虛，氣機(jī)不通，此時用藥剛烈則易加重內(nèi)傷，過于滋膩則易加重阻滯，以旋覆花湯加柏子仁、歸須、桃仁辛潤通絡(luò)，初服效果不佳，他醫(yī)先以圣愈湯法后以金鈴子散法后果然導(dǎo)致病情加重。葉氏再診時認(rèn)為肝絡(luò)久病，懸飲流入胃絡(luò)，以參苓闔陽明，用草桂開太陽，并辛香入絡(luò)，用姜棗通營衛(wèi)，痛緩后，將方制成丸藥以緩緩圖治。此外葉氏治療絡(luò)虛，陽氣升提不足的脅痛常常去掉咸降的旋覆花，如在程四八病案中，由于操持太甚，陽氣內(nèi)耗，損及營絡(luò)，由于旋覆花偏于苦降，青蔥偏于通下，所以將旋覆花湯化裁去掉旋覆花，以橘紅、琥珀代替青蔥辛散通絡(luò)。

黃疸醫(yī)案見于《臨證指南醫(yī)案·脅痛》[4]王案及《臨證指南醫(yī)案·虛勞》[4]王案中，據(jù)脈證看并非濕熱黃疸，從兩案來看一是由于久客勞傷，氣分痹阻，久則入血，氣血不通，絡(luò)脈不通；一是久痛入絡(luò)，氣血不行。兩案病機(jī)大抵相似，均為血絡(luò)痹阻，以旋覆花湯加桃仁、歸須辛潤通絡(luò)，以瓜蔞皮宣暢肺氣，葉氏稱之為“兩和氣血，使升降得宜”。

3.3 下焦病證(月經(jīng)不調(diào)、癥瘕)

月經(jīng)不調(diào)病案見于《葉天士方案真本》流貞巷案[6]及《未刻本葉天士醫(yī)案》經(jīng)事淋漓案[5]。流貞巷案中，經(jīng)漏臍下如卵形，形似瘕聚，乃是絡(luò)脈虛損郁滯累及沖脈，此時不宜投辛香氣燥的溫?zé)嵫?，恐進(jìn)一步耗血，故去掉旋覆花，取茺蔚子、山楂肉、新絳、青蔥、香附辛潤通絡(luò)，兼宣血中之氣。另一案中，腹脹、脘痛、經(jīng)事淋漓，為氣阻絡(luò)痹之象，以旋覆花湯加柏子仁、橘紅、當(dāng)歸須辛潤通絡(luò)，痹阻得開，漏下自止。

癥瘕病案見于《臨證指南醫(yī)案·癥瘕》[4]張案及《未刻本葉天士醫(yī)案》[5]少腹癥積案中。張案中，癥瘕結(jié)聚，晝夜俱痛，病情日久，病勢入絡(luò)，繼而陰陽兩傷，二便難解，津液虧涸，此時不宜投用辛香溫燥之品。葉氏指出：“夫曰結(jié)曰聚，皆奇經(jīng)中不司宣暢流通之義，醫(yī)不知絡(luò)脈治法，所謂愈究愈窮矣”。故此證絡(luò)虛累及奇經(jīng)。葉氏治此證多去旋覆花，以青蔥管、新絳、當(dāng)歸須、桃仁、柏子仁辛潤通絡(luò)，生鹿角與當(dāng)歸合用通補(bǔ)奇經(jīng)。葉氏稱此方為旋覆花湯的變制，去掉旋覆花之咸降，加鹿角之上升，方中惟有蔥管通下，余俱辛散橫行，則絡(luò)中無處不到矣。另一案中葉氏指出若是癥積痹在血分，宜攻宜泄，但是營血虧虛則不能攻伐，宜養(yǎng)之和之。

3.4 血證(咳血、便血)

咳血病案見于《臨證指南醫(yī)案·吐血》[4]吳案，由于經(jīng)年久病，病勢入絡(luò)，左脅有宿痞，為肝絡(luò)瘀滯之象，氣機(jī)沖逆犯肺，肺絡(luò)被損，發(fā)為失血咳嗽。由于青蔥其氣先降后升，于咳血不利，葉氏將之從旋覆花湯去之，加歸須、炒桃仁、柏子仁、茯神辛潤通絡(luò)。

便血病案見于《臨證指南醫(yī)案·郁》[4]楊案及《臨證指南醫(yī)案·便血》[4]計案。楊案由于驚惶忿怒，使得肝陽上冒，氣機(jī)郁滯，絡(luò)脈凝瘀，加之誤投止塞，舊瘀不清，新血又瘀絡(luò)中，一月以來屢屢反復(fù)，導(dǎo)致肝膽氣血皆郁，宜條達(dá)宣揚(yáng)。計案由于平時飲食勞役不節(jié)，瘀血結(jié)于絡(luò)脈，絡(luò)反腸胃導(dǎo)致便血。葉氏均以旋覆花湯加桃仁、當(dāng)歸須、柏子仁辛潤通絡(luò)治療。

葉天士根據(jù)旋覆花湯的方證特點(diǎn)結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，創(chuàng)立絡(luò)病學(xué)說及“辛潤通絡(luò)”治法，從《臨證指南醫(yī)案》所錄的旋覆花湯證的醫(yī)案中，葉氏絡(luò)病辨證首先辨其在氣在血，其次辨其在經(jīng)在絡(luò)，如涉及絡(luò)脈，則需要辨其絡(luò)脈虛實(shí)，是否累及奇經(jīng)。葉氏對仲景學(xué)術(shù)尤為精深，程門雪先生就曾贊[7]：“遍采諸家之長，不偏不倚，而于仲師圣法，用之尤熟。葉氏對于仲師之學(xué)，極有根柢也”。

4 吳鞠通對旋覆花湯的應(yīng)用與發(fā)揮

香附旋覆花湯出自《溫病條辨·卷三·下焦篇·暑溫伏暑》[8]第四十一條，吳鞠通在葉天士辛潤通絡(luò)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步變通，創(chuàng)立“苦辛淡合芳香開絡(luò)法”，將旋覆花湯去蔥、新絳，加生香附、蘇子霜、茯苓、陳皮、半夏、薏苡仁治療伏暑濕溫脅痛，變內(nèi)傷雜病方為外感熱病劑。其原文為：“伏暑、濕溫脅痛，或咳，或不咳，無寒，但潮熱，或竟寒熱如瘧狀，不可誤認(rèn)柴胡證，香附旋復(fù)花湯主之”。吳鞠通于條文后自注：“按伏暑、濕溫，積留支飲，懸于脅下，而成脅痛之證甚多，即《金匱》水在肝而用十棗之證”?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證治第十二》[1]第2條“飲后水留在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”，第6條：“水在肝，脅下支滿，嚏而痛。”脅下為肝絡(luò)所主，水飲流于脅下，尋絡(luò)而入肝，所以仲景稱之為“水在肝”，“咳唾引痛”“嚏而痛”是肝挾水濕導(dǎo)致氣機(jī)壅滯，上逆犯肺。吳鞠通稱此時若是“因里水久積，非峻敗不可”，但是此證是“因時令之邪，與里水新搏，其根不固，不必用十棗之太峻”，故而使用香附旋覆花湯。吳氏稱香附、旋覆花善通肝絡(luò)而逐脅下之飲，并建金以平木，以蘇子、杏仁降肺氣化飲，陳皮、半夏消痰飲之正，茯苓、薏仁開太陽而闔陽明。吳氏將此稱之為“治水實(shí)土，中流漲者開支河之法”。此外還指出若是香附旋覆花湯法用之不效，水飲久居脅下，成懸飲內(nèi)痛之證，雖然不必使用峻猛的十棗湯，但是不能出其范圍，故改用陳無擇之控涎丹，緩攻其飲。

此外在《吳鞠通醫(yī)案》中記載還有新絳旋覆花湯，可惜吳氏并未確立其基本方，但是從其使用此方治療肝著脅痛、肝厥犯胃、肝癰、吐血、單腹脹、積聚、血淋、癥瘕等病案中可以發(fā)現(xiàn)此方是吳鞠通變通葉氏辛潤通絡(luò)及香附旋覆花湯法得來的。從《吳鞠通醫(yī)案·吐血》[9]金案可以看出：肝郁脅痛吐血，病名肝著，且有妊娠，一以宣肝絡(luò)為要，與新絳旋復(fù)花湯法，切戒惱怒介屬，以脅痛止為度。以旋復(fù)花、新絳、歸須、桃仁、辛潤通絡(luò)，以蘇子霜、降香末、丹皮、香附、郁金建金平木、疏肝降氣。

吳鞠通在葉天士辛潤通絡(luò)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步變通，創(chuàng)立“苦辛淡合芳香開絡(luò)法”，將旋覆花湯去蔥、新絳，加生香附、蘇子霜、茯苓、陳皮、半夏、薏苡仁治療伏暑濕溫脅痛，變內(nèi)傷雜病方為外感熱病劑。將辛潤通絡(luò)及香附旋覆花湯法結(jié)合起來創(chuàng)立新絳旋覆花湯治療肝絡(luò)瘀滯不通及婦人肝郁血瘀的病證。

當(dāng)代醫(yī)家在探究、總結(jié)、發(fā)揮經(jīng)方的基礎(chǔ)上，用旋覆花湯加用活血、化痰、理氣、宣絡(luò)之品，配伍形成具有清通肝絡(luò)、滋陰潤絡(luò)等功效的多種方劑，治療氣血郁滯肝經(jīng)循行部位的多種病癥。例如本方治遷慢性肝炎，可加養(yǎng)血柔肝、活血化瘀之品；治肋間神經(jīng)痛，加活血化瘀之品配伍蟲類藥，以加強(qiáng)通絡(luò)止痛之效；治干性胸膜炎，常加養(yǎng)血活血、通絡(luò)止痛之品；用本方加桃仁、紅花、赤芍、丹參等治療冠心病，亦有良好效果。

張陽等[10]統(tǒng)計非特異性肋軟骨炎90例，治療組方選旋覆花湯加味，治療組總有效率95.55%，對照組 73.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。尉中民[11]用本方隨證加減治療咳嗽1例，服21劑而愈。李波等[12]用本方隨證加減治療胸痹1例，服18劑而愈。馬建中[13]用旋覆花湯加味，治療宮內(nèi)殘留而致漏下不止2 例?？梢钥闯霈F(xiàn)代醫(yī)家運(yùn)用旋覆花湯隨證加減所治療內(nèi)科、婦產(chǎn)科等雜病頗多。

吳以嶺[14]認(rèn)為該方體現(xiàn)了辛溫通陽、活血通絡(luò)之絡(luò)病治法，為葉天士“絡(luò)以辛為瀉”的治法及辛溫、辛香、辛潤通絡(luò)藥物應(yīng)用的學(xué)術(shù)淵源，為后世推崇的通絡(luò)治療的祖方。

對于絡(luò)病學(xué)說，葉天士針對絡(luò)病的不同證候，總結(jié)歸納出許多具有直接通絡(luò)的藥物和臨床運(yùn)用方法。吳鞠通承襲《內(nèi)經(jīng)》、仲景之旨，以及葉天士的絡(luò)病學(xué)基礎(chǔ)，結(jié)合自身臨床體悟，在調(diào)治絡(luò)病時提倡以多法并行，氣經(jīng)血絡(luò)并調(diào)，兼顧多種病理產(chǎn)物的大方復(fù)治法指導(dǎo)組方用藥。然而當(dāng)代人多以濕熱、陰傷體質(zhì)居多，故有學(xué)者治療時以氣血同治、經(jīng)絡(luò)同治為原則，以清熱化濕、養(yǎng)陰活血聯(lián)合通絡(luò)并施的大方復(fù)治法指導(dǎo)絡(luò)病、溫病的臨床證治。

以吳以嶺教授、王永炎教授為代表，基于葉天士的絡(luò)病理論，繼承并完善了絡(luò)病學(xué)的思想，將外感熱病通絡(luò)法在葉氏的基礎(chǔ)上補(bǔ)充蟲蟻通絡(luò)法、涼血養(yǎng)陰通絡(luò)法、清氣解毒通絡(luò)法、清氣宣肺通絡(luò)法、輕盈泄熱通絡(luò)法、潤肺清腸通絡(luò)法及豁痰開竅通絡(luò)法等[14]。初步創(chuàng)立絡(luò)病辨證論治體系，為絡(luò)病學(xué)學(xué)科的創(chuàng)立奠定了基礎(chǔ)。

發(fā)展至今，對于“久病入絡(luò)”理論沿襲經(jīng)歷了三維立體化的發(fā)展，利用現(xiàn)代技術(shù)手段，將久病入絡(luò)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相接軌，明確了“血絡(luò)”在疾病傳變中的重要作用，將絡(luò)病辨證與其他辨證方法巧妙結(jié)合，明顯解決了以前臨床無法解決的問題，也更多的將久病入絡(luò)理論試探性的應(yīng)用于臨床各科。

5 總結(jié)

葉天士是運(yùn)用經(jīng)方的大家，《臨證指南醫(yī)案》既是反映葉天士學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗的主要著作，也是研究葉天士“絡(luò)病”治法的重要資源。吳鞠通是葉氏經(jīng)驗的繼承者、發(fā)揚(yáng)者，發(fā)掘兩者運(yùn)用經(jīng)方的經(jīng)驗，有助于認(rèn)識經(jīng)方和運(yùn)用經(jīng)方。從仲景的旋覆花湯到葉氏的辛潤通絡(luò)，再發(fā)展到吳鞠通創(chuàng)立“苦辛淡合芳香開絡(luò)法”，這正是對先人智慧成果繼承與創(chuàng)新的鮮明體現(xiàn)。旋覆花湯做為現(xiàn)代治療內(nèi)科、婦產(chǎn)科等雜病證屬肝經(jīng)氣血瘀滯，著而不行的各種病證的基礎(chǔ)方隨證加減，有較廣泛的運(yùn)用前景及研究價值，值得進(jìn)一步整理、研究。經(jīng)方學(xué)習(xí)的最終目的就是借其理法以指導(dǎo)當(dāng)今臨床，隨著中醫(yī)現(xiàn)代化研究的深入，疾病譜也在不斷變化，會有更多經(jīng)方被重新詮釋，值得當(dāng)代醫(yī)學(xué)者更深入挖掘探究，以新的生命力服于臨床。