ICU病人疾病嚴重程度非特異性評估工具研究進展

王盛均，張志剛，2*，姚 麗，屈會麗

1.蘭州大學(xué)護理學(xué)院，甘肅730000；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院

重癥監(jiān)護病房（ICU）是對急危重癥病人集中管理、強化治療監(jiān)護的區(qū)域，具有高風(fēng)險性、病情危重、復(fù)雜多變、高科技性等特點[1-2]。由于病人疾病的復(fù)雜性和多變性，評估疾病嚴重程度是ICU 護理的關(guān)鍵一步。臨床工作中如果僅依賴病人臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果對疾病嚴重程度進行評估易受到評估者主觀性的影響，不能準確反映疾病嚴重程度[3]。危重疾病嚴重程度評分是根據(jù)病人的體征結(jié)合重要生理參數(shù)等進行加權(quán)或賦值，量化評估疾病嚴重程度，其更具有系統(tǒng)性和科學(xué)性[4]。采用量化指標評價危重癥病人疾病嚴重程度不僅能準確評估病人病情，采取恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，早期識別潛在并發(fā)癥，還能作為轉(zhuǎn)出ICU 的依據(jù)，提高護理工作質(zhì)量和管理效率[5-6]。危重疾病嚴重程度評分系統(tǒng)包括疾病特異性評分系統(tǒng)和疾病非特異性評分系統(tǒng)，本研究主要分析危重疾病嚴重程度非特異性評估工具的優(yōu)勢與不足，為改善危重癥病人的病情狀況及其預(yù)后提供依據(jù)。

1 疾病非特異性評分系統(tǒng)的應(yīng)用

疾病非特異性評分系統(tǒng)是指可以對任何原因所致疾病急危重癥狀態(tài)的嚴重程度或預(yù)后進行綜合性評價的評分方法。目前，臨床常用的疾病非特異性評分系統(tǒng)包括急性生理和慢性健康評分系統(tǒng)（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅠ～Ⅳ）[7-10]、簡明急性生理評分(Simplified Acute Physiology Sore,SAPS)[11-13]、簡 單 臨 床 評 分(Simple Clinical Score,SCS)[14]、牛津急性疾病嚴重程度評分(Oxford Acute Severity of Illness Score,OASIS)[15]、早期預(yù)警評分(Earl Warning Score,EWS)[16]、改良早期預(yù)警評分(Modified Early Warning Score,MEWS)[17]、死亡率預(yù)測模型(Mortality Prediction Model,MPM)[18-20]、英國國家早期預(yù)警評分(Nation Early Warning Score,NEWS)[21]以及治療干預(yù)評分（Therapeutic Intervention Scoring System,TISS）[22]。ICU 病人病情變化快，死亡風(fēng)險高，對危重病人病情進行評估一直是不可忽略的重點，科學(xué)的病情評估系統(tǒng)有利于提高救治成功率。

1.1 APACHE 評分系統(tǒng)

1.1.1 APACHE Ⅱ 該 評 分 系 統(tǒng) 是Knaus 等[7]在APACHEⅠ的基礎(chǔ)上進行刪減、修改和調(diào)整權(quán)重后，于1985 年提出，包括急性生理評分（APS）、年齡評分和慢性健康評分(CHE)，總分為0～71 分。APACHEⅡ精簡了一部分急性生理指標，調(diào)整某些指標權(quán)重，還將CHE 由等級換為具體分值。有研究表明，APACHEⅡ評分與疾病嚴重程度密切相關(guān)，其分值越高表示病情越重[23-24]。此外，APACHEⅡ還能預(yù)測個體病人死亡危險性，由于其具有良好的靈敏性和預(yù)測價值，能夠?qū)€體和群體死亡風(fēng)險率進行預(yù)測，可以對病情進行分類，比較其治療效果，且使用方便、簡單，在國內(nèi)應(yīng)用廣泛。APACHEⅡ在ICU 中還可以用于評價護理工作質(zhì)量和搶救成功率、人力資源配置、護理措施等。有研究將APACHEⅡ用于肺栓塞病人預(yù)后評估，納入318例病人并與NEWS、Charlson 合并癥指數(shù)（CCI）、肺栓塞嚴重程度指數(shù)（PESI）評分比較后發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ的接受者操作特性曲線（ROC）下面積最大（P＜0.05）[25]。有研究探討APACHEⅡ?qū)? 566 例心外科圍術(shù)期危重癥病人病情危重程度及預(yù)后情況的判斷價值，發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ的ROC 曲線下面積為0.917，靈敏度為80.3%，特異度為95.6%，準確度為79.5%[26]。但也有研究認為，APACHEⅡ評分系統(tǒng)不能反映危重病人與普通病人護理工作量的差異[27]。

1.1.2 APACHEⅢ 該評分系統(tǒng)是Knaus 等[9]于1991年采用Logistic 回歸方法進行統(tǒng)計分析得出的評分方案，包括APS、年齡評分和CHS，但每部分的評分和分值權(quán)重都做了較大的修改，增加了APS 條目且每項參數(shù)的分值都比APACHE Ⅱ高，總分增大；取消Glasgow 昏迷評分（GCS）；使用病人入ICU 時最原始的生理學(xué)參數(shù)進行評分；死亡危險率預(yù)測公式也進行了修改。APACHEⅢ評分可以在病人治療過程中反復(fù)對病情進行評估，有利于醫(yī)生動態(tài)觀察病人病情，及時調(diào)整治療方案，為提高醫(yī)療質(zhì)量提供了科學(xué)客觀的依據(jù)。有研究納入1 180 例心臟術(shù)后病人探討APACHEⅡ和APACHEⅢ對心臟術(shù)后死亡風(fēng)險的應(yīng)用價值，研究發(fā)現(xiàn)APACHEⅢ的當(dāng)日ROC 曲線下面積為0.734，而APACHEⅡ的當(dāng)日ROC 曲線下面積為0.699，APACHEⅢ對心臟外科術(shù)后死亡風(fēng)險預(yù)測敏感性高于APACHE Ⅱ[27]。有學(xué)者將APACHE Ⅲ在745 例敗血癥相關(guān)急性肺損傷病人中進行驗證，研究發(fā)現(xiàn)非幸存者的APACHE Ⅲ評分高于幸存者（P＜0.001），其ROC 曲線下面積為0.68[28]。但因APACHEⅢ沒有公開其回歸方程系數(shù)且數(shù)據(jù)庫也應(yīng)擴大，限制了其臨床運用，目前國內(nèi)使用APACHEⅢ評分系統(tǒng)的研究較少。

1.1.3 APACHEⅣ 該評分系統(tǒng)是Zimmerman 等[10]利用信息系統(tǒng)以及多變量Logistic 回歸等方法于2006年提出的。APACHEⅣ評分同樣由APS、CHS 和年齡組成，共16 個條目，總分為0～299 分。APACHEⅣ不僅可以評估病人疾病嚴重程度，還可以預(yù)測病人住院時間。 有研究納入5 780 例ICU 病人進行APACHE Ⅳ、SAPS3 和MPM0-Ⅲ的性能評估，發(fā)現(xiàn)3個模型均顯示不良校準，但APACHEⅣ表現(xiàn)出最合適的校準且ROC 曲線下面積也大于0.85[29]，但此研究數(shù)據(jù)量不夠，未來還需大樣本研究。還有研究納入788例ICU 病人對APACHEⅡ、APACHEⅣ、SAPS3 和MPM0-Ⅲ進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)4 個評分方式都具有良好的校準，且APACHEⅣ具有最高的區(qū)分度，ROC 曲線下面積為0.745[30]。但也有學(xué)者持相反意見，認為APACHEⅣ與前幾代相比并沒有優(yōu)越性，且包含條目多、評估過程復(fù)雜，也因此目前尚未普及，國內(nèi)外相關(guān)研究還較少。

1.2 SAPS

1.2.1 SAPS2 Le Gall 等[12]在對12 個歐美國家的13 152 例病人進行研究后提出SAPS2，包括SAPS2 評分和院內(nèi)死亡概率（PHM）計算，SAPS2 評分包括17項變量（12 個生理參數(shù)、年齡、GCS 評分、入住ICU 原因及是否合并艾滋病、轉(zhuǎn)移癌、惡性腫瘤等），PHM 依據(jù)公式計算得出。與APACHEⅡ相比，SAPS2 使用的生理參數(shù)相對較少，臨床使用也更為方便簡潔，收集數(shù)據(jù)更加容易。有學(xué)者回顧分析了12 938 例外科重癥監(jiān)護病房病人后，發(fā)現(xiàn)SAPS2 的靈敏度中等[31]。如今，原始SAPS2 模型應(yīng)用廣泛，但褒貶不一，且其較適用于入住ICU 時間較短的病人,可根據(jù)具體情況添加或刪減變量，定制改善模型。

1.2.2 SAPS3 與SAPS2 相比，SAPS3 增加了病人入ICU 原因、急性感染、機械通氣等參數(shù)，去除了鉀鈉等參數(shù)，PHM 計算方式進行了重新推導(dǎo)，更為合理。SAPS3 不僅評估單個病人的結(jié)局，而且可以預(yù)測醫(yī)院死亡率。有學(xué)者納入5 207 例心臟外科手術(shù)病人比較SAPS2 與SAPS3 性能，發(fā)現(xiàn)SAPS2 的ROC 曲線下面積 為0.777～0.875，而SAPS3 的ROC 曲 線 下 面 積 為0.757～0.893，說 明SAPS3 性 能 并 不 優(yōu) 于SAPS2[32]。但也有學(xué)者認為SAPS3 在心臟外科手術(shù)病人中是適用的[33]。有西班牙學(xué)者納入864 例病人對SAPS3 與APACHEⅡ、序貫器官衰竭評分（SOFA）進行比較，發(fā)現(xiàn)SAPS3 的分辨力較好，ROC 曲線下面積為0.916，其有較好的預(yù)測效力和分辨度，靈敏度也較高，有利于病人病情嚴重程度的評估[34]。Lim 等[35]納入4 617 例ICU病人驗證SAPS3 的有效性，發(fā)現(xiàn)SAPS3 具有良好的辨別力，ROC 曲線下面積為0.829，但校準較差，研究者對其進行了自定義定制。

1.3 SCS 該量表由愛爾蘭學(xué)者Kellett 等針對急危重癥病人病情復(fù)雜、病種多樣的特點于2006 年提出，共14 個條目，包括年齡、體溫、收縮壓、血氧飽和度、精神異常等內(nèi)容，得分越高，病情越重。有學(xué)者對480 例病人數(shù)據(jù)進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，SCS 可以預(yù)測病人死亡率，并且可能會影響臨床醫(yī)生的行為，以及對病人護理結(jié)果和醫(yī)療保健成本產(chǎn)生潛在影響[36]。由于SCS 簡單易行、靈敏準確的特點，在國內(nèi)也被廣泛運用，SCS可以準確評估急診病人病情嚴重度、預(yù)測預(yù)后[37-38]。

1.4 OASIS 該量表是Johnson 等[15]對美國49 所醫(yī)院的ICU 病人進行觀察研究后提出的評分方法，通過計算機系統(tǒng)對參數(shù)進行驗證分析，最終選擇10 個參數(shù)作為評價指標，包括年齡、尿量、入ICU 前住院時間、體溫、心率、平均動脈壓、呼吸頻率、GCS 評分、是否急診及機械通氣等，總分0～75 分，評分越高，預(yù)后越差。有研究顯示，APACHEⅣ預(yù)測醫(yī)院死亡的ROC 曲線下面積為0.82，而OASIS 的ROC 曲線下面積為0.79[39]；OASIS 對急危重癥病人病情嚴重程度的評估效果較好，對病人死亡風(fēng)險和預(yù)后評估更具優(yōu)勢[15,40]。1.5 EWS 該量表是Morgan 等[16]于1997 年提出的,包括心率、意識、呼吸頻率、收縮壓和體溫5 個項目，每項計0～3 分，總分0～15 分。該方法評估內(nèi)容簡單，易于收集，臨床醫(yī)生能在數(shù)分鐘內(nèi)完成病情評估，但由于缺乏統(tǒng)一評分標準，在臨床研究中容易造成偏差[41]。一項系統(tǒng)評價研究發(fā)現(xiàn)，EWS 量表對急危重癥病人病情嚴重程度的評估效果較好，但因研究納入樣本量有限，未來還需要大量的前瞻性研究進一步證明[42]。另一項回顧性研究比較EWS 與快速序貫器官衰竭評分(qSOFA)預(yù)測院前人群不良后果的能力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)qSOFA 的ROC 曲線下面積為0.679，而EWS 的ROC曲線下面積為0.740，EWS 性能優(yōu)于qSOFA[43]。

1.6 MEWS 該 量 表 是Subbe 等[17]于2001 年 提 出的，包括收縮壓、心率、呼吸、體溫和意識情況5 個項目，總分0～14 分。該方法評估時間短，方法簡單，準確率高。目前研究中多將5 分作為病人病情嚴重程度的截斷值[44]。有學(xué)者納入2 204 例病人對NEWS 和MEWS 進行比較發(fā)現(xiàn)，NEWS 預(yù)測院內(nèi)死亡率的ROC 曲 線 下 面 積 為0.678，而MEWS 的ROC 曲 線 下面積為0.652[45]。Mizrahi 等[46]納入5 676 例病人驗證MEWS 是否能識別發(fā)生不良事件的低風(fēng)險病人，發(fā)現(xiàn)MEWS 得分＜2 分時病人發(fā)生不良事件的可能性更低。

1.7 MPM0-Ⅲ 該量表是Higgins 等[20]對98 所醫(yī)院的124 855 例病人進行研究，并在MPM 的基礎(chǔ)上修改、調(diào)整后于2007 年提出的，包括16 個項目。有研究納 入788 例ICU 病 人 對APACHE Ⅱ、APACHE Ⅳ、SAPS3 和MPM0-Ⅲ進行比較發(fā)現(xiàn)，MPM0-Ⅲ的ROC 曲線下面積為0.670，區(qū)分度較好[30]。有學(xué)者納入55 459例病人驗證MPM0-Ⅲ的性能，發(fā)現(xiàn)MPM0-Ⅲ的預(yù)測能力較好[47]。但由于MPM0-Ⅲ評估過程復(fù)雜，臨床尚未普及，國內(nèi)外相關(guān)研究還較少。

1.8 NEWS 該量表是2012 年英國國家預(yù)警分數(shù)制定與實施小組在MEWS 的基礎(chǔ)上修改、增訂后提出的，新增血氧飽和度和吸氧兩個指標，總分20 分，分為低危、中危和高危3 個等級，得分越高表示病情越危重。有研究納入30 677 例病人進行研究后發(fā)現(xiàn)，NEWS 預(yù)測院內(nèi)死亡率的ROC 曲線下面積為0.77，NEWS 具有較好的區(qū)分度[48-49]。有學(xué)者納入449 例內(nèi)科病人驗證NEWS 對不同證型的病人死亡等轉(zhuǎn)歸情況的預(yù)測價值，發(fā)現(xiàn)全部病人NEWS 評分截斷點為5.5 分，敏感度為0.890，特異度為0.688[50]。王莉荔等[51]納入361 例老年急診病人對MEWS 和NEWS 進行比較，發(fā)現(xiàn)評估老年急診病人轉(zhuǎn)歸NEWS 的ROC 曲線下面積為0.970，MEWS 的ROC 曲線下面積為0.831。由于NEWS 具有指標簡單、易于評估的特點，在臨床上被廣泛運用[48-49]。

1.9 TISS-28 該量表是1996 年Miranda 等[52]對903例ICU 病人進行研究后提出的，包括基礎(chǔ)治療、呼吸支持、腎臟支持、心血管支持、神經(jīng)系統(tǒng)支持和特殊干預(yù)7 個條目，每個條目計1～8 分。有研究納入106 例外科ICU 病人驗證TISS-28 對外科ICU 病人護理工作量的測定情況，發(fā)現(xiàn)其能幫助護理工作者提高工作效率，合理分配工作量[53]。有學(xué)者納入63 例ICU 病人，通過TISS-28 建立回歸模型，預(yù)測護理人力資源的需求，發(fā)現(xiàn)TISS-28 評分與護理人員配置的關(guān)系模型在護理人力資源配置上具有有效性和優(yōu)越性[54]。但也有學(xué)者持相反意見，認為TISS-28 條目只反映了43.3%的護理工作量，還有一部分護理工作沒有得到體現(xiàn)[55]。

2 小結(jié)

護理人員在危重癥病人搶救過程中使用危重病評分系統(tǒng)可以迅速、準確評估病人病情，配合醫(yī)生及時給予病人相應(yīng)治療，爭取最佳搶救時間。有學(xué)者納入152 例病人對APACHEⅡ評分、SAPS 和多器官功能衰竭綜合征評分(MODS)進行比較，發(fā)現(xiàn)3 種評分與病人死亡率均呈正相關(guān)，評分越高，病人死亡率越高[56]。護理人員根據(jù)病人實際情況，選擇科學(xué)、合理的病情評估工具，可以減輕工作負擔(dān)，提高工作效率[57]。但目前臨床使用的評分系統(tǒng)還存在一些不足。首先，為了使用方便，生理參數(shù)不夠全面和細致；其次，大多數(shù)評分系統(tǒng)都是參考國外研究權(quán)重值，而我國由于病人生理參數(shù)、醫(yī)療系統(tǒng)的設(shè)置、醫(yī)療水平的差異等會使評分結(jié)果造成一些偏差；最后，危重病評分系統(tǒng)評估需要較長時間，部分評分方式需要計算，頻繁監(jiān)測會增加醫(yī)護人員工作負擔(dān)及病人的經(jīng)濟負擔(dān)。因此，目前研究應(yīng)建立適合我國的簡潔、科學(xué)的危重病評分數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，為臨床工作提供參考。