妊娠合并心臟病病人圍生期心臟康復(fù)研究進(jìn)展

徐長(zhǎng)明 ，王雪強(qiáng)

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127；2.上海體育學(xué)院

妊娠合并心臟病是產(chǎn)科威脅母兒安全的常見(jiàn)合并癥之一。在我國(guó)，妊娠合并心臟病的發(fā)病率為0.5%～3.0%，是造成孕產(chǎn)婦死亡的高危因素[1]。上海市產(chǎn)科心臟病監(jiān)護(hù)中心的數(shù)據(jù)顯示，近20年來(lái)收治的妊娠合并心臟病病人占危重產(chǎn)婦的24.5%[2]。心臟功能分級(jí)Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)占妊娠合并心臟病病人的81.2%[3-5]，為滿足妊娠合并心臟病病人對(duì)提高圍生期生活質(zhì)量的需求和幫助其獲得良好的生產(chǎn)結(jié)局并預(yù)防病情的進(jìn)展，有必要引入心臟康復(fù)。

1 妊娠合并心臟病概述

心臟病病人在妊娠前應(yīng)至醫(yī)院進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和心功能評(píng)估，在產(chǎn)科醫(yī)生、心臟科醫(yī)生等相關(guān)科室進(jìn)行詳細(xì)的產(chǎn)前綜合評(píng)估，根據(jù)WHO心臟病病人妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)和管理辦法[6]采取相應(yīng)的措施，選擇對(duì)應(yīng)的醫(yī)院。參考WHO標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合我國(guó)臨床現(xiàn)狀，將心臟病婦女妊娠風(fēng)險(xiǎn)分為5級(jí),其中第5級(jí)的孕產(chǎn)婦屬于高風(fēng)險(xiǎn)，建議終止妊娠[1]。孕婦的心功能評(píng)級(jí)參照美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]分為4級(jí)，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)風(fēng)險(xiǎn)較大。在妊娠前醫(yī)生應(yīng)當(dāng)及時(shí)和多次告知心臟病病人及家屬妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是妊娠風(fēng)險(xiǎn)Ⅲ～Ⅴ級(jí)和心功能Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)的病人。

妊娠合并心臟病可以分為以下兩類：妊娠合并原發(fā)性心臟?。òㄏ忍煨孕呐K病、瓣膜性心臟病、心肌病、心律失常等）；妊娠期間繼發(fā)性心臟?。òㄈ焉锲诟哐獕盒孕呐K病、圍生期心肌病等）[1]。研究顯示，聊城市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的360例妊娠合并心臟病病人中發(fā)病率最高的為先天性心臟病[132例（36.7%）]，其次為風(fēng)濕性心臟病[87例（24.2%）]、不明原因心律失常[51例（14.2%）]，其中心功能Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)共246例，占68.3%[3]。山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的458例病人中心臟病種類主要為先天性心臟病[181例（39.5%）]和心律失常[155例（33.8%）]，圍生期心肌病和妊娠期高血壓性心臟病比較少見(jiàn)，其中心功能Ⅰ級(jí)312例（68.1%），Ⅱ級(jí)95例（20.7%），Ⅲ級(jí)29例（6.3%），Ⅳ級(jí)22例（4.8%）[4]。四川大學(xué)華西第二醫(yī)院產(chǎn)科收治的188例病人中心臟病的主要種類是先天性心臟病[80例（42.6%）]、風(fēng)濕性心臟病[45例（23.9%）]和心律失常[20例（10.6%）]，其中164例（87.2%）病人心功能恢復(fù)至Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)出院[5]?？梢钥闯?，心功能Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)病人大部分為妊娠合并心肌炎、心律失常和心肌炎后遺癥；Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)病人則常合并風(fēng)濕性心臟病或者先天性心臟病。心功能Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)的病人多數(shù)可以足月分娩，分娩方式可以選擇陰道分娩，與心功能Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)病人相比，心功能Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)病人分娩孕周相對(duì)較短，新生兒體重相對(duì)較輕[4]；心功能Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)的病人，多數(shù)選擇剖宮產(chǎn)，早產(chǎn)發(fā)生率與圍生兒死亡率較高[4-5]。心臟功能良好且無(wú)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或者其他嚴(yán)重并發(fā)癥的病人可以選擇經(jīng)陰道分娩，但是應(yīng)縮短產(chǎn)程特別是第二產(chǎn)程，心功能Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)病人妊娠期間有發(fā)生心力衰竭及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的可能[1-5]，應(yīng)縮短產(chǎn)檢時(shí)間間隔，加強(qiáng)隨訪，提早入院。

2 心臟康復(fù)對(duì)孕產(chǎn)婦的影響

妊娠時(shí)孕婦全身循環(huán)血量增加，血流動(dòng)力學(xué)改變，心臟負(fù)擔(dān)加重，嚴(yán)重者可能誘發(fā)心功能不良。妊娠時(shí)期，胎兒發(fā)育需要從母體攝取更多的營(yíng)養(yǎng)和氧氣，為保證足夠的外周循環(huán)，妊娠32～34周血容量增加，心肌代償性肥大，收縮力加強(qiáng)，心率上升，此時(shí)最容易引起心力衰竭。若母體長(zhǎng)期心功能不良，血氧飽和度和組織灌注量不足，會(huì)影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，極易造成不良生產(chǎn)結(jié)局[8]。加之妊娠期活動(dòng)量減少，臥床時(shí)間增加，又會(huì)帶來(lái)一定的衰弱效應(yīng)，安靜時(shí)心率增加，血容量減少，血流減慢，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加，易發(fā)生直立性低血壓等。紐約心臟病協(xié)會(huì)指出，運(yùn)動(dòng)期間的心率變化可以預(yù)測(cè)先天性心臟病婦女的妊娠結(jié)局[9]。Ohuchi等[10]對(duì)33例心功能Ⅱ級(jí)的先天性心臟病女性在妊娠前（1.8±2.2）年進(jìn)行運(yùn)動(dòng)心肺功能試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、心率峰值、收縮壓峰值和最大攝氧量與心臟事件相關(guān)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間、最大攝氧量和新生兒事件相關(guān)，并指出運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)心率峰值≥150/min、最大攝氧量≥25 mL/（kg·min）可以作為獲得安全妊娠結(jié)局的參考值。Pereira等[11]對(duì)60例38周孕婦進(jìn)行了速度為4 km/h的步行訓(xùn)練，每周3次，每次30 min，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組引產(chǎn)率與陰道側(cè)切率均較低，證明合適的康復(fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)自然分娩。Di Masci等[12]研究了妊娠期進(jìn)行心臟康復(fù)對(duì)早產(chǎn)的影響，共納入2 059例孕婦，對(duì)其中1 022例孕婦進(jìn)行有氧康復(fù)訓(xùn)練，每周3次或4次，每次35～90 min，研究結(jié)果表明康復(fù)訓(xùn)練與早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的增加無(wú)關(guān)，反而可以提升陰道分娩率，降低剖宮產(chǎn)率和妊娠期糖尿病和高血壓的發(fā)病率。Haakstad等[13]對(duì)104例≥35歲和362例＜35歲的孕婦進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)高齡產(chǎn)婦每周進(jìn)行2次以上規(guī)律的心臟訓(xùn)練可以減少腰骶部的疼痛，減少孕期體重的增加量，防止巨大新生兒的出現(xiàn)。進(jìn)行適當(dāng)?shù)男呐K康復(fù)可以提升孕婦對(duì)身體的感知和控制，增加自尊和自信，提升滿足感和幸福感，使妊娠期間的心理更加平衡，能夠更好地應(yīng)對(duì)懷孕帶來(lái)的不便，減少情緒波動(dòng)。Perales等[14]指出中低度規(guī)律運(yùn)動(dòng)對(duì)孕婦是安全的，不會(huì)增加孕期額外的心臟負(fù)擔(dān)，有利于孕婦控制妊娠期體重，減少孕婦焦慮和抑郁的發(fā)生。Liu等[15]對(duì)90例孕產(chǎn)婦進(jìn)行了飲食管理和孕期有規(guī)律的心臟康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)心臟康復(fù)加上生活方式的干預(yù)能夠明顯降低孕期體重的增加，優(yōu)化新生兒體重，降低產(chǎn)后體重滯留，與Haakstad等[16]研究結(jié)果類似。

3 心臟康復(fù)對(duì)胎兒的影響

運(yùn)動(dòng)可能會(huì)給胎兒的發(fā)育帶來(lái)一定的影響，運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)血液循環(huán)增加可能會(huì)影響子宮灌注；母體的新陳代謝增加可能會(huì)影響胎兒的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)；母體由于運(yùn)動(dòng)氧結(jié)合曲線右移，可能影響胎兒的氧氣供應(yīng)[17]。Madsen等[18]指出，妊娠初期的運(yùn)動(dòng)量與流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，在妊娠18周之后，兩者之間則沒(méi)有關(guān)聯(lián)。另有研究指出，未檢測(cè)到適度的規(guī)律訓(xùn)練期間母體心率和子宮活動(dòng)的增加會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生負(fù)面影響，有規(guī)律的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以增加心臟泵血量和周圍灌注量，改善子宮內(nèi)循環(huán)[19-20]。妊娠期間保持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)孕婦和胎兒有很多好處。采取心臟康復(fù)訓(xùn)練可以改善孕婦的體重控制，保持健康，積極運(yùn)動(dòng)也可以改善心理功能，降低心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[21]。McMillan等[22]結(jié)果顯示，妊娠期間的心臟康復(fù)訓(xùn)練可以對(duì)子代發(fā)育系統(tǒng)產(chǎn)生積極的影響，促進(jìn)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育，使嬰兒更擅長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)，更加活躍，也可能降低兒童肥胖的風(fēng)險(xiǎn)。Ellingsen等[23]研究了孕期規(guī)律的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)兒童神經(jīng)發(fā)育的影響，結(jié)果證明孕期規(guī)律訓(xùn)練不會(huì)對(duì)其子代神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生負(fù)面影響。Hopkins等[24]研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)律的心臟康復(fù)訓(xùn)練會(huì)對(duì)妊娠期母體激素變化產(chǎn)生影響，進(jìn)而降低胎兒胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF-Ⅰ、IGF-Ⅱ）的濃度，并適度減輕后代的出生體重，并增加順產(chǎn)的概率。Hopkins等[25-26]研究也發(fā)現(xiàn)，規(guī)律的心臟康復(fù)訓(xùn)練可以降低巨大兒的出生率。心臟訓(xùn)練后的適應(yīng)性變化改善了母體的新陳代謝，并提供了充足的子宮胎盤(pán)灌注，增加胎盤(pán)血管生成，下調(diào)脂肪酸運(yùn)輸和胰島素跨胎盤(pán)運(yùn)輸?shù)幕颍险{(diào)參與氨基酸跨胎盤(pán)運(yùn)輸?shù)幕騕27]。Szymanski等[28]對(duì)45例健康孕婦進(jìn)行了30 min不同強(qiáng)度的跑步機(jī)測(cè)試，發(fā)現(xiàn)各組在運(yùn)動(dòng)后的多普勒臍動(dòng)脈血流速度均有改善。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前的心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)穩(wěn)定胎兒心率、改善臍血和子宮血流量有著積極意義，并且預(yù)防母體肥胖對(duì)胎盤(pán)血管形成和胎兒生長(zhǎng)的不利影響[29-30]。

4 心臟康復(fù)訓(xùn)練的作用機(jī)制

有研究回顧了26項(xiàng)產(chǎn)前康復(fù)訓(xùn)練與孕婦心臟健康和體能的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入2 292例孕婦，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前康復(fù)訓(xùn)練可以改善孕婦的最大攝氧量，降低靜息心率，改善收縮壓和舒張壓，證明產(chǎn)前心臟康復(fù)可以有效穩(wěn)定孕婦的血壓，增加血氧飽和度，降低孕婦和胎兒在妊娠晚期受到血壓異常升高的負(fù)面影響（早產(chǎn)、低出生體重、先兆子癇）[31]。血壓升高和缺氧會(huì)對(duì)胎兒心肌的形態(tài)功能發(fā)育產(chǎn)生影響，暴露于妊娠期高血壓的子女其相對(duì)室壁厚度增加，左心室舒張末期內(nèi)徑減少[32]，通過(guò)心臟康復(fù)訓(xùn)練可以有效改善這一情況，增加功能性殘氣量和呼吸儲(chǔ)備，增加血氧飽和度。May等[33]對(duì)56名孕婦進(jìn)行整個(gè)妊娠期的心臟康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)組孕28周時(shí)心率較對(duì)照組明顯降低，在孕28周、32周和36周時(shí)靜息心率變異性測(cè)量值均明顯增加，說(shuō)明心臟康復(fù)訓(xùn)練可以改善妊娠期間的心臟自主神經(jīng)控制，與Logan等[34]研究結(jié)果一致。妊娠期間孕婦的交感神經(jīng)興奮度增加，通過(guò)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以降低心率，并減輕因交感神經(jīng)興奮引起的相關(guān)妊娠期癥狀[33-34]。研究表明，心臟康復(fù)可以使心血管系統(tǒng)產(chǎn)生適應(yīng)性改變，在一定程度上增加冠狀動(dòng)脈的直徑并改善其側(cè)支循環(huán)的血流量，使其擴(kuò)張能力得到提升，冠狀動(dòng)脈的通暢有利于全身血液循環(huán)；有氧及無(wú)氧運(yùn)動(dòng)可以提高血液纖溶蛋白的活性，促進(jìn)血管型激活劑的釋放，有利于降低血小板黏滯能力和血黏度，預(yù)防因妊娠期活動(dòng)量下降或者長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的血栓增加的風(fēng)險(xiǎn)[35]。Hutchinson等[36]對(duì)13例妊娠期婦女進(jìn)行每周累計(jì)150 min的中等體力活動(dòng)訓(xùn)練，在訓(xùn)練后即刻觀察其肌動(dòng)蛋白因子的變化，發(fā)現(xiàn)心臟康復(fù)后孕婦血液中的肌動(dòng)蛋白纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF21）水平增加，F(xiàn)GF21可以增加對(duì)葡萄糖的攝取，是降低妊娠期糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的重要介質(zhì)，同時(shí)也是妊娠期間心臟重構(gòu)的關(guān)鍵因子[37]；訓(xùn)練后腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）增加，可以降低孕婦產(chǎn)前抑郁的發(fā)生和促進(jìn)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育；孕婦運(yùn)動(dòng)后白介素（IL-15）明顯增加，IL-15可以促進(jìn)肌肉生長(zhǎng)和減少脂肪組織，有利于母胎健康的優(yōu)化。Hopkins等[24]對(duì)84名健康產(chǎn)婦在孕期進(jìn)行了規(guī)律的有氧心臟康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)組妊娠晚期瘦素升高29%，游離脂肪酸有降低趨勢(shì)，并且母體瘦素水平與子代出生體重呈負(fù)相關(guān)，證明規(guī)律心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)引起母體荷爾蒙的變化會(huì)對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生正面影響。Hopkins等[25]另一項(xiàng)研究表明，有規(guī)律的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以減少新生兒出生體重，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)影響胎兒生長(zhǎng)的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。Tomi?等[26]指出，母體體力活動(dòng)對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的有利作用可能與有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)糖耐量的影響有關(guān)。Ramírez-Vélez等[38]對(duì)20例妊娠16～20周的孕婦按照最大心率55%～75%強(qiáng)度進(jìn)行60 min的有氧心臟康復(fù)訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練，每周3次，結(jié)果發(fā)現(xiàn)妊娠期有氧和耐力心臟聯(lián)合訓(xùn)練可以使胎盤(pán)胞漿一氧化氮合酶（eNOS）的表達(dá)增加2倍，一氧化氮（NO）的產(chǎn)生增加4倍，胎盤(pán)線粒體超氧化物歧化酶水平和過(guò)氧化氫產(chǎn)生率分別降低8%和37%，表明心臟康復(fù)訓(xùn)練增加了內(nèi)皮細(xì)胞的切應(yīng)力，增加胎盤(pán)eNOS的表達(dá)和NO的產(chǎn)生，這種適應(yīng)有助于訓(xùn)練產(chǎn)生對(duì)血管和抗氧化系統(tǒng)的有益影響，進(jìn)而降低妊娠期間先兆子癇、糖尿病發(fā)生率和增加心臟負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。

5 圍生期心臟康復(fù)的運(yùn)動(dòng)處方

孕婦嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，主要取決于運(yùn)動(dòng)的性質(zhì)和強(qiáng)度，或者是某種巧合因素的疊加[39]。因此，妊娠合并心臟病病人進(jìn)行心臟康復(fù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照孕婦的心功能分級(jí)制定運(yùn)動(dòng)處方，并在醫(yī)師或者治療師指導(dǎo)下進(jìn)行，保證訓(xùn)練的安全并且使用正確的呼吸技巧（避免屏氣等），規(guī)避可能會(huì)產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)[40]。為了保護(hù)孕婦和胎兒，應(yīng)結(jié)合產(chǎn)婦心臟病的具體情況，著重考慮和細(xì)化運(yùn)動(dòng)方式和強(qiáng)度，采取必要的預(yù)防和限制措施。在運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和頻率方面，孕期對(duì)孕婦進(jìn)行每周3次、每次30 min以上的有氧運(yùn)動(dòng)，可以降低胎心率，提升胎兒的心率變異性[41]；在進(jìn)行有規(guī)律的長(zhǎng)期心臟康復(fù)后可以觀測(cè)到胎兒-母體心率耦合現(xiàn)象[42]。表明胎兒發(fā)育中的心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)母體的體力活動(dòng)的影響很敏感。Clapp等[43]研究了不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響，發(fā)現(xiàn)每周進(jìn)行5次或6次、每次至少60 min強(qiáng)度為60%最大有氧負(fù)荷運(yùn)動(dòng)的孕婦相對(duì)于運(yùn)動(dòng)次數(shù)較少的孕婦的子代體重更輕，而且其子代發(fā)生兒童肥胖癥的概率也相對(duì)較低。Leet等[44]發(fā)現(xiàn)，每周運(yùn)動(dòng)3次以上、每次強(qiáng)度為50%～70%的最大攝氧量，孕婦的子代出生體重相對(duì)于對(duì)照組會(huì)減少200～400 g。根據(jù)美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)[45]和歐洲心臟病學(xué)會(huì)[46-47]的指南，妊娠合并心臟病病人進(jìn)行孕期運(yùn)動(dòng)時(shí)強(qiáng)度主要決定因素是妊娠前的健康狀況，對(duì)于心功能良好的病人強(qiáng)度不應(yīng)超過(guò)最大心率的60%～90%或最大有氧負(fù)荷極限的50%～85%，心功能較差的病人應(yīng)以床上運(yùn)動(dòng)為主。保證運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的情況下，運(yùn)動(dòng)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，避免對(duì)孕婦造成熱應(yīng)激（如過(guò)度運(yùn)動(dòng)、熱暴露）而增加對(duì)心臟的負(fù)擔(dān)，運(yùn)動(dòng)后即刻母體的核心溫度不應(yīng)超過(guò)38.3℃，母體溫度過(guò)高會(huì)增加胎兒致畸風(fēng)險(xiǎn)[40-48]。在運(yùn)動(dòng)方式的選擇上，應(yīng)盡量避免有跳躍、推扔等動(dòng)作的劇烈運(yùn)動(dòng)，選擇有節(jié)奏的、緩和的大肌肉運(yùn)動(dòng)，如慢跑、太極、瑜伽、固定自行車等[45]。除陸地運(yùn)動(dòng)以外，水中運(yùn)動(dòng)也是一個(gè)理想的心臟訓(xùn)練方式，液體不會(huì)穿過(guò)陰道，因此不會(huì)增加陰道、泌尿系統(tǒng)或羊水感染的風(fēng)險(xiǎn)[49-51]。水中的靜水壓力可以促進(jìn)組織間隙和淺靜脈的循環(huán)，血管內(nèi)容量的增加可以提高心臟的每分鐘泵血量，與此同時(shí)，孕婦的心率下降了10/min，平均動(dòng)脈壓下降了約10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[52]。水中運(yùn)動(dòng)還可以增加腎臟的血液循環(huán)，增加利尿和利納，使孕期水腫得以好轉(zhuǎn)，這種效應(yīng)在水上運(yùn)動(dòng)4 h后也可以觀測(cè)到[50]。血管內(nèi)容量增加的同時(shí)肺活量會(huì)減少，為避免胎兒供氧不足，孕婦在水中進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)，強(qiáng)度應(yīng)為最大攝氧量的50%，不可以進(jìn)行潛水[51]。在對(duì)病人的運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行調(diào)整時(shí)，可以使用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，6 min步行試驗(yàn)是常用的安全易行的評(píng)估方法[53]，另外也可以選擇運(yùn)動(dòng)功能性指標(biāo)、心臟變時(shí)性功能、血壓反應(yīng)以及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后的心率恢復(fù)等指標(biāo)對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)其運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行有針對(duì)性的調(diào)整。由于合并癥的存在，孕婦的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)嚴(yán)格遵循循序漸進(jìn)的原則，進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)不應(yīng)出現(xiàn)頭暈、氣喘、過(guò)于勞累的現(xiàn)象[54]。不建議妊娠合并心臟病病人進(jìn)行高強(qiáng)度的負(fù)重訓(xùn)練，因?yàn)檫@類運(yùn)動(dòng)會(huì)對(duì)心血管產(chǎn)生劇烈的反應(yīng)。劇烈運(yùn)動(dòng)會(huì)增加兒茶酚胺的分泌，特別是去甲腎上腺素，可能會(huì)刺激子宮肌層活動(dòng)[12]，加重孕婦的心臟負(fù)擔(dān)，進(jìn)而造成早產(chǎn)。如果病人在前次妊娠或者多胎妊娠時(shí)，有感染、早產(chǎn)或流產(chǎn)等情況，應(yīng)視為心臟康復(fù)訓(xùn)練的相對(duì)禁忌證，有必要進(jìn)行深入的醫(yī)學(xué)評(píng)估。

6 小結(jié)

心臟病對(duì)于妊娠結(jié)局有著不可忽視的影響，在圍生期對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行針對(duì)性的心臟康復(fù)訓(xùn)練，可以減少妊娠期間的不良事件，提高孕產(chǎn)婦和胎兒的心肺機(jī)能，獲得一個(gè)相對(duì)較好的生產(chǎn)結(jié)局。心臟康復(fù)對(duì)于妊娠合并心臟病病人的收益是值得肯定的，應(yīng)鼓勵(lì)心功能允許的病人在妊娠期積極進(jìn)行心臟康復(fù)。目前該領(lǐng)域研究存在以下不足：①妊娠合并心臟病的相關(guān)研究大部分是臨床病例的總結(jié)，較少有針對(duì)該群體的臨床心臟康復(fù)干預(yù)，相關(guān)機(jī)制研究多為正常妊娠受試者；②對(duì)于心功能Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)的病人，尚缺乏比較成熟具體的臨床心臟康復(fù)方案；③由于心功能Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)和小部分病情嚴(yán)重病人圍生期的高風(fēng)險(xiǎn)性，心臟康復(fù)如何介入仍是一個(gè)很棘手的難題；④因?yàn)槿焉锖喜⑿呐K病的復(fù)雜性，妊娠期間的血流動(dòng)力學(xué)變化、并發(fā)癥、凝血機(jī)制改變等原因都可能會(huì)加重其病情，因此其心臟康復(fù)方案的制定需要婦產(chǎn)科、心內(nèi)科、心外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等諸多臨床學(xué)科之間的有效溝通和緊密合作，構(gòu)建一個(gè)心臟康復(fù)的多學(xué)科協(xié)作模式。