老年慢性病病人口服藥智能化管理研究進(jìn)展

毛佳伊，謝莉玲

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)超1.8億老年人至少患有一種慢性病，人均服藥9.1種，長(zhǎng)期服用多種藥物者占60.2%[1-2]。慢性病病人用藥依從性?xún)H達(dá)50%，其中老年慢性病病人由于記憶力和認(rèn)知力下降，其用藥依從性遠(yuǎn)不及50%[3]，提高用藥依從性有利于改善疾病預(yù)后，減少并發(fā)癥，提高病人的生命質(zhì)量。2018年國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》，2019年國(guó)家衛(wèi)健委出臺(tái)了《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)方案》，表明互聯(lián)網(wǎng)滲透于醫(yī)療護(hù)理工作中已成為必然，其在一定程度上提高了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等化、便攜化水平[4]。數(shù)字醫(yī)療能夠突破時(shí)間及空間限制，延伸用藥護(hù)理及藥學(xué)服務(wù)的范疇，當(dāng)前不乏利用智能技術(shù)管理病人日常用藥的研究[5-7]，但較少有研究關(guān)注老年人的數(shù)字化需求。已有研究表明，促進(jìn)老年人使用信息技術(shù)的因素包括使用的熟練度、技術(shù)與其個(gè)人需求的相容度、情感支持等，然而信息技術(shù)在老年人群中的應(yīng)用是個(gè)性化、復(fù)雜和動(dòng)態(tài)的，不符合老年人的需求將降低其對(duì)技術(shù)的接受度和滿意度[8]。老年人對(duì)未使用過(guò)的信息技術(shù)有著各種各樣的擔(dān)憂，甚至存在畏懼心理[9]。2020年11月國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于切實(shí)解決老年人運(yùn)用智能技術(shù)困難的實(shí)施方案》中明確提出，在我國(guó)老齡化日益加重的背景下，智能技術(shù)應(yīng)緊貼老年人需求特點(diǎn)，加強(qiáng)技術(shù)創(chuàng)新，讓老年人更好地享受信息化發(fā)展成果。我國(guó)老年人“數(shù)字鴻溝”問(wèn)題凸顯，任何智能化干預(yù)措施都應(yīng)滿足老年人的個(gè)性化需求及文化需求，同時(shí)明確影響其滿意度的機(jī)制，把握關(guān)鍵要素，消除不滿意因素，使老年人在信息化發(fā)展中有更多獲得感、幸福感。因此，如何提供數(shù)字適老化的醫(yī)療、護(hù)理和藥學(xué)服務(wù)，幫助老年人邁過(guò)“數(shù)字鴻溝”，提高用藥依從性，全面提升老年人的生命質(zhì)量，已成為目前亟待解決的問(wèn)題。

1 數(shù)字醫(yī)療在口服藥管理中的應(yīng)用形式及效果

1.1 計(jì)算機(jī)系統(tǒng) 計(jì)算機(jī)系統(tǒng)是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式的雛形，主要包括臨床決策支持系統(tǒng)(clinical decision support systems,CDSS)和處方自動(dòng)篩選系統(tǒng)（prescription automatic screening system，PASS）。CDSS將老年慢病病人的用藥數(shù)據(jù)與電子數(shù)據(jù)庫(kù)相連，有利于臨床醫(yī)生及藥劑師做出最利于其疾病預(yù)后的用藥決策[10]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，采用CDSS減少了院內(nèi)70%的藥物不良事件發(fā)生,藥物毒性反應(yīng)發(fā)生率從37.8%降至18.9%[11]。PASS的主要功能包括信息檢索、處方監(jiān)控和不合理用藥警告。醫(yī)生在不確定用藥是否合理時(shí)進(jìn)行信息檢索，其能提供藥物的詳細(xì)使用信息，包括不相容性、相互作用、藥物說(shuō)明等；處方監(jiān)控能幫助醫(yī)生避免重復(fù)診斷、藥物禁忌證等，并確保正確的用藥劑量；PASS可為臨床醫(yī)務(wù)人員提供不合理用藥警告，尤其是考慮到老年人的藥物代謝能力減弱、藥物耐受性下降等生理特點(diǎn)，其能有效地避免藥物不良反應(yīng)，并能降低因不恰當(dāng)用藥而導(dǎo)致的再入院率和高昂醫(yī)療費(fèi)用[12]。然而，研究證實(shí)，當(dāng)臨床醫(yī)生處于高壓力工作環(huán)境下時(shí)，易出現(xiàn)“警告疲勞”現(xiàn)象，極大地降低了計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的有效性[13]；此外，多數(shù)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)均聚焦于對(duì)醫(yī)囑、藥房配藥過(guò)程的監(jiān)測(cè)，極少針對(duì)護(hù)士給藥及老年人實(shí)際服藥過(guò)程。

1.2 移動(dòng)通信 移動(dòng)通信健康是指利用通信技術(shù)提供與健康相關(guān)的服務(wù)，可獲取與疾病監(jiān)測(cè)、診斷和管理相關(guān)的數(shù)據(jù)，主要包括移動(dòng)應(yīng)用程序（APP）和短消息服務(wù)（SMS）兩種方式[14]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球已有超過(guò)25萬(wàn)個(gè)與健康相關(guān)的APP[15]，主要功能包括慢性病常用藥物的信息查詢(xún)、用藥提醒、慢性病管理、生理指標(biāo)監(jiān)測(cè)等[16-17]。慢性病病人利用APP掃描藥品包裝袋上的二維碼或條形碼，將用藥信息（如用法、劑量、副作用等）轉(zhuǎn)化為口頭指令并形成可視化的服藥日歷，以此提醒病人用藥，此外，APP會(huì)不定期地以圖文或視頻的形式向慢性病病人推送安全用藥相關(guān)知識(shí)，提高其健康素養(yǎng)[18-19]。多項(xiàng)干預(yù)研究結(jié)果顯示，藥物管理APP確能在一定程度上提高老年慢性病病人的用藥依從性和用藥知識(shí)水平[20-23]，但目前的研究大多是小樣本、短周期的試驗(yàn)，多數(shù)研究存在較高的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，且APP的質(zhì)量相差較大，其臨床效果及推廣價(jià)值仍有待進(jìn)一步證實(shí)[24]。此外，Carrillo等[25]評(píng)估了不同的藥物管理APP，發(fā)現(xiàn)老年人群對(duì)APP存在個(gè)人偏好，APP的易用性和簡(jiǎn)潔的界面是大多數(shù)老年人最偏向的特點(diǎn)，在未來(lái)的APP設(shè)計(jì)過(guò)程中應(yīng)充分考慮老年人群的數(shù)字化需求特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)“老年人友好”，提高老年人對(duì)APP的接受度。SMS是一項(xiàng)發(fā)展較早的信息技術(shù)，通過(guò)移動(dòng)手機(jī)定期發(fā)送藥物相關(guān)知識(shí)、用藥提醒消息及實(shí)現(xiàn)慢性病隨訪服務(wù)[26]，SMS不局限于智能通信設(shè)備，其受益群體更為廣泛且費(fèi)用較低。在SMS干預(yù)過(guò)程中，大多數(shù)信息是以預(yù)先設(shè)定好的固定頻率，通過(guò)自動(dòng)化的計(jì)算機(jī)程序向老年慢性病病人發(fā)送短信，保證病人接收信息的時(shí)間與其服藥時(shí)間相匹配[27]。SMS往往是采用純文字的方式進(jìn)行用藥提醒和健康教育，尚未考慮到多數(shù)老年人的文化程度有限及視力下降情況，其可能導(dǎo)致老年人產(chǎn)生排斥感和厭倦感。

1.3 智能藥盒 研發(fā)人員基于各種技術(shù)模型，如信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型、技術(shù)接受模型等，設(shè)計(jì)了多種智能藥盒，它們主要由微電子時(shí)鐘和不同類(lèi)型的芯片組成，具備實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和定時(shí)提醒服藥的功能。國(guó)外以VVBOX、Memo Box藥盒為代表[28-29]，主要功能包括：僅在病人未服藥時(shí)發(fā)出提醒，減輕騷擾；出門(mén)忘記攜帶藥盒時(shí)向手機(jī)發(fā)出提醒；重復(fù)用藥警告；查看服藥記錄與健康數(shù)據(jù)等信息。此外，VV-BOX藥盒內(nèi)設(shè)置有溫度感應(yīng)器，能夠監(jiān)測(cè)藥盒內(nèi)部環(huán)境，確保適宜的藥物儲(chǔ)存條件。Arnet等[30]研發(fā)了一種由藍(lán)牙低能耗芯片（BLE芯片）和電子時(shí)鐘組成的智能藥盒（Time4 Med），病人每次服藥時(shí)會(huì)按下按鈕，Time4Med在接下來(lái)的5 min內(nèi)會(huì)阻止數(shù)據(jù)記錄，以避免多次按鍵而出現(xiàn)多個(gè)記錄，在記錄、保留和傳送數(shù)據(jù)方面較精確，但不能區(qū)分給定時(shí)間內(nèi)服用了哪些藥物。國(guó)內(nèi)研究者多從技術(shù)實(shí)現(xiàn)的角度出發(fā)，注重實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品的功能，以叮叮關(guān)愛(ài)智能藥盒為代表[31]，主要實(shí)現(xiàn)語(yǔ)音提醒用藥、敲擊藥盒查看下次服藥時(shí)間及種類(lèi)等功能。陳睿博[32]設(shè)計(jì)的老年智能藥盒可在老年人服藥時(shí)自動(dòng)將藥物及溫水呈現(xiàn)在老年人面前，省去了老年人取藥及接水等煩瑣的步驟，但該藥盒體積較大，不能隨身攜帶。目前國(guó)內(nèi)外多數(shù)智能藥盒僅針對(duì)服藥時(shí)間、種類(lèi)及服藥行為進(jìn)行監(jiān)測(cè)，尚不能監(jiān)測(cè)病人藥物服用劑量。

2 提升數(shù)字醫(yī)療實(shí)施的相關(guān)方案及政策

國(guó)外有關(guān)數(shù)字醫(yī)療技術(shù)提升、質(zhì)量保障及應(yīng)用能力等方面均已出臺(tái)相關(guān)方案，分別從老年人、技術(shù)人員和臨床專(zhuān)家3個(gè)角度出發(fā)，包括基于老年人需求、產(chǎn)品質(zhì)量及性能、臨床質(zhì)量及實(shí)用性3個(gè)方面。日本作為人口老齡化最嚴(yán)重的國(guó)家之一，就智能技術(shù)在老年人中的應(yīng)用方面具有較豐富的經(jīng)驗(yàn)，日本厚生勞動(dòng)省提出要積極形成研發(fā)人員、醫(yī)務(wù)人員及老年人相互支持的網(wǎng)絡(luò)協(xié)作結(jié)構(gòu)，構(gòu)建符合老年人需求的、高包容性的、共同支撐的新型智能技術(shù)教育關(guān)系，使每位老年人都能成為相互支持與幫助的“網(wǎng)絡(luò)型”體系中的一員。在制定幫助老年人有效使用智能技術(shù)的相關(guān)方案及政策方面，我國(guó)仍處于初步探索階段，可借鑒日本在提升老齡產(chǎn)業(yè)科技化水平方面的經(jīng)驗(yàn)，重視政策落實(shí)，鼓勵(lì)市場(chǎng)重點(diǎn)關(guān)注老年人的特殊需求。有效的監(jiān)管體系在保障移動(dòng)健康程序及智能終端產(chǎn)品的質(zhì)量、性能及信息準(zhǔn)確性中發(fā)揮著舉足輕重的作用。美國(guó)食品和藥物管理局于2013年發(fā)布了移動(dòng)健康A(chǔ)PP應(yīng)用指南，但該指南僅聚焦于與APP連接的醫(yī)療設(shè)備（如便攜式超聲波、心電圖機(jī)）的應(yīng)用程序[33]。同年，英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)推出了健康A(chǔ)PP指導(dǎo)項(xiàng)目，旨在為病人和臨床醫(yī)生提供安全、有效的APP，技術(shù)人員將APP提交入庫(kù)以便審查，用戶可在庫(kù)中查看和評(píng)價(jià)[34]。我國(guó)可參考國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家目前較成熟的監(jiān)管流程及體系，但由于社會(huì)文化及經(jīng)濟(jì)環(huán)境不同，人的行為也不同，因此我國(guó)學(xué)者應(yīng)因地制宜，構(gòu)建符合我國(guó)國(guó)情的監(jiān)管體系。澳大利亞數(shù)字健康研究所制定了《全國(guó)護(hù)理和助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)數(shù)字健康能力框架》[35]，旨在幫助護(hù)理人員評(píng)估數(shù)字健康能力、確定發(fā)展需求，并將其作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)中的重要組成部分。目前，我國(guó)多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅停留在數(shù)字健康的“使用”層面，尚未認(rèn)識(shí)到其在提高臨床實(shí)用性和增強(qiáng)醫(yī)療保健可持續(xù)性中的關(guān)鍵作用，未來(lái)的研究需要重點(diǎn)關(guān)注臨床醫(yī)生、護(hù)士及藥師等專(zhuān)業(yè)人員的數(shù)字健康發(fā)展需求，提高應(yīng)用能力。

3 建議

首先，老年人存在聽(tīng)力、視力、認(rèn)知力下降及文化程度有限等情況，應(yīng)注重探索和分析老年人的特殊需求，綜合考慮時(shí)間、人力及經(jīng)濟(jì)成本效益，優(yōu)先滿足其最迫切的需求，幫助研發(fā)人員設(shè)計(jì)出適老化的大字版、大音量版、簡(jiǎn)潔版產(chǎn)品，提升其易用性。Yuan等[36]基于魅力質(zhì)量理論分析了空巢老年人對(duì)遠(yuǎn)程護(hù)理的服務(wù)需求，發(fā)現(xiàn)“遠(yuǎn)程緊急救助”是老年人最迫切的服務(wù)需求，“定期家庭訪視”對(duì)老年人的滿意度影響最大。吳玲等[37]以需求為導(dǎo)向，調(diào)研了藥學(xué)互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)最應(yīng)具備的功能，推進(jìn)了其服務(wù)平臺(tái)的建設(shè)?？梢?jiàn)，基于質(zhì)量理論分析目標(biāo)用戶的特殊需求是未來(lái)的一個(gè)研究方向。

其次，隨著生產(chǎn)生活方式的改變，老年人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、用藥、康復(fù)等的需求愈發(fā)迫切，在智能技術(shù)的開(kāi)發(fā)過(guò)程中，健康行為理論發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，其能為老年慢性病病人提供個(gè)性化教育方案和激勵(lì)性支持，增強(qiáng)老年人的服藥信心。臨床醫(yī)生、護(hù)理人員、藥師應(yīng)參與產(chǎn)品研發(fā)過(guò)程，為技術(shù)人員提供醫(yī)療專(zhuān)業(yè)知識(shí)指導(dǎo)；老年人的照護(hù)者應(yīng)通過(guò)技術(shù)反哺、心理支持及情感鼓勵(lì)等方式幫助老年人樹(shù)立使用智能技術(shù)的信心，提高老年人的用藥及慢性病管理能力；同時(shí)實(shí)現(xiàn)多方利益主體共享健康數(shù)據(jù)，全方位保障老年人的用藥安全。在“互聯(lián)網(wǎng)+”模式的快速發(fā)展下，用戶數(shù)據(jù)庫(kù)呈爆炸式增長(zhǎng)，個(gè)人數(shù)據(jù)隱私受到越來(lái)越多的關(guān)注，研究表明，在600個(gè)最常用的與健康相關(guān)的APP中，設(shè)置了隱私協(xié)議的僅占30.5%[38]。Adu等[39]發(fā)現(xiàn)，在糖尿病自我管理APP中僅9.1%結(jié)合了健康行為理論，18.1%的APP報(bào)告了臨床專(zhuān)家參與了研發(fā)過(guò)程，36.4%的APP提到了數(shù)據(jù)安全和隱私考慮。研究者需綜合考慮健康行為理論、臨床專(zhuān)家參與度、數(shù)據(jù)隱私和安全性等因素，全面優(yōu)化智慧醫(yī)療產(chǎn)品。

最后，隨著我國(guó)家庭結(jié)構(gòu)小型化改變，高齡、失能、失智老年人口比例上升及“9073”養(yǎng)老格局凸顯，多數(shù)老年人選擇回歸家庭，居家養(yǎng)老因具有家庭親情、經(jīng)濟(jì)高效益等優(yōu)勢(shì)，仍是目前我國(guó)主流的養(yǎng)老模式。但相關(guān)研究多聚焦于住院病人，尚未拓展到居家老年慢性病病人的用藥管理。唐志華[1]調(diào)查了紹興市城區(qū)居家老年人的用藥現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)社區(qū)老年人不合理用藥情況嚴(yán)峻，用藥依從性較差，家屬及其照護(hù)者的關(guān)注度不夠。因此，提高居家老年慢病病人的用藥依從性、保障其住院-居家全程用藥安全監(jiān)管勢(shì)在必行。同時(shí)，居家老年人的數(shù)字健康素養(yǎng)及推廣應(yīng)用應(yīng)受到同等重視，社區(qū)應(yīng)組織相應(yīng)的培訓(xùn)課程，提高老年人對(duì)智慧醫(yī)療產(chǎn)品的操作能力；研發(fā)人員應(yīng)為老年人定制培訓(xùn)手冊(cè)和教程，提升適老化智慧產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、研發(fā)、檢測(cè)和認(rèn)證能力，并充分考慮居家與住院場(chǎng)景的異同點(diǎn)，通過(guò)模擬居家場(chǎng)景，對(duì)智慧產(chǎn)品的設(shè)計(jì)概念進(jìn)行驗(yàn)證評(píng)估與迭代更新。

4 小結(jié)

伴隨著物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈的燎原之勢(shì)及5G時(shí)代的到來(lái)，數(shù)字醫(yī)療勢(shì)必會(huì)產(chǎn)生更深刻的影響。未來(lái)需要重點(diǎn)關(guān)注以下幾個(gè)方面：①積極構(gòu)建我國(guó)數(shù)字醫(yī)療技術(shù)的實(shí)施方案，推進(jìn)提升產(chǎn)品質(zhì)量及數(shù)據(jù)安全性的監(jiān)管體系構(gòu)建；②全面考慮老年人群的特殊需求及偏好，從用戶體驗(yàn)角度完善產(chǎn)品優(yōu)化；③鼓勵(lì)臨床專(zhuān)家、廠商、老年人、家屬及其照護(hù)者積極參與產(chǎn)品研發(fā)，滿足多方利益主體訴求；④智慧醫(yī)療產(chǎn)品的應(yīng)用與推廣應(yīng)隨老年慢性病病人的行動(dòng)軌跡延伸到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)及家庭。