商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的契合研究

王韻舟，曹鳳，陳至玥

（上海市第七人民醫(yī)院 門急診辦公室，上海 200137）

0 引言

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家為了解決勞動(dòng)者因醫(yī)療生育負(fù)傷而暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力后，因?yàn)橹委熀蜕钏o予的一項(xiàng)社會(huì)福利保障制度，一直以來(lái)我國(guó)始終堅(jiān)持公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療相結(jié)合的制度。在社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的背景下，加快基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，保障職工基本醫(yī)療構(gòu)建社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)是重要的戰(zhàn)略選擇，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立標(biāo)志著我國(guó)從職工基本醫(yī)療轉(zhuǎn)向社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保險(xiǎn)制度。但我國(guó)正處于社會(huì)主義初級(jí)階段，生產(chǎn)力水平有限，還不能夠?qū)崿F(xiàn)全面的醫(yī)療保障，個(gè)人需要承擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，支持個(gè)人就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯增加。通過(guò)將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合，能夠促使醫(yī)療保險(xiǎn)體系科學(xué)與完善。

1 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的概念

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要是通過(guò)勞動(dòng)社會(huì)保障部門在人們身體健康發(fā)生問(wèn)題時(shí)，通過(guò)社會(huì)和國(guó)家給予個(gè)人生活保障和物質(zhì)保障，形成的特定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和醫(yī)療補(bǔ)助的一種社會(huì)保障制度，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的重要組成，具有強(qiáng)制性社會(huì)性和非營(yíng)利性的目的，我國(guó)目前的社會(huì)醫(yī)療保障主要包括新型農(nóng)村合作社和城鎮(zhèn)醫(yī)療兩部分組成。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)有效期內(nèi)，因疾病意外傷害所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用或者因?yàn)榧膊∫馔鈧υ斐墒杖霚p少時(shí)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)完全出于保險(xiǎn)雙方自愿平等的原則并按照權(quán)利義務(wù)達(dá)成一定的非強(qiáng)制性以營(yíng)利為目的的保險(xiǎn)制度，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效補(bǔ)充涉及政府、企業(yè)、民間組織和個(gè)人等多個(gè)部門，買方所購(gòu)買保險(xiǎn)金額越高，所享受保障內(nèi)容也就越多[1]。

2 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的主要不足

2.1 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)中相結(jié)合主要問(wèn)題。從目前來(lái)看，由于我國(guó)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)法律法規(guī)尚不完善，尤其是保險(xiǎn)費(fèi)用的支出，對(duì)保險(xiǎn)人和社會(huì)保障部門以及醫(yī)療部門之間的權(quán)利和責(zé)任劃分不清楚，對(duì)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)還沒(méi)有專門的監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，這也導(dǎo)致商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展過(guò)于混亂，缺乏足夠的輔助，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律依據(jù)，我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展正處于轉(zhuǎn)型關(guān)鍵期，相關(guān)的法律法規(guī)存在明顯的滯后性，致使商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展陷入困境，無(wú)法為人們提供良好的保險(xiǎn)條件，在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)中有部分經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng)的企業(yè)可以辦理商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，但其允許支配的費(fèi)用比例較低，在理賠時(shí)也缺乏足夠的資金支持，造成商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)法發(fā)揮應(yīng)有的作用。個(gè)人所購(gòu)買的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)并不能夠享受稅收減免的作用，這也使得商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)所發(fā)揮的輔助效果受到影響，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在行使輔助權(quán)利時(shí)也受到政策的約束，隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不斷發(fā)展與完善，相關(guān)部門對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策支持力度不足，甚至阻礙了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展[2]。

2.2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合的主要問(wèn)題。從商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際運(yùn)作過(guò)程來(lái)看，大多數(shù)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)還存在著運(yùn)作不規(guī)范的問(wèn)題，尤其是在社會(huì)保障方面缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)造成保險(xiǎn)賠付調(diào)查難度大存在明顯的證明材料困難，無(wú)法對(duì)理賠費(fèi)用進(jìn)行準(zhǔn)確計(jì)算。農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)在與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合的過(guò)程中，由于保險(xiǎn)人內(nèi)部信息不公開(kāi)，經(jīng)常會(huì)以商業(yè)機(jī)密為理由拒絕政府部門的監(jiān)督和管理，造成雙方信息不對(duì)稱，政府監(jiān)管處于劣勢(shì)地位，也無(wú)法進(jìn)行有效的管理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)農(nóng)民群體具有非常重要的作用，福利性十分明顯。如果商業(yè)保險(xiǎn)人參與則會(huì)追求利益，造成福利性明顯下降，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)入商業(yè)保險(xiǎn)的過(guò)程中，如果僅停留在專項(xiàng)資金管理而無(wú)法對(duì)資金進(jìn)行投資與分配，造成商業(yè)銀行保險(xiǎn)忽視了農(nóng)民的健康問(wèn)題。

2.3 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合產(chǎn)生的影響。在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的背景下，由于制度的制定受到長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃影響，無(wú)法確保商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的深度融合，政府部門沒(méi)有充分考慮到商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用，造成商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)法與社會(huì)保險(xiǎn)協(xié)調(diào)發(fā)展，此外大多數(shù)保險(xiǎn)人所制定的大額醫(yī)療保險(xiǎn)具有明顯的特殊性也缺乏足夠的管理經(jīng)驗(yàn)，使得很多商業(yè)保險(xiǎn)人為了自身的利益而不愿意參與到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中[3]。

3 發(fā)展并完善商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要對(duì)策

3.1 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)需要不斷發(fā)展創(chuàng)新。在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)契合的背景下，由于市場(chǎng)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)需求存在顯著差別，而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)卻無(wú)法全部滿足，要高度重視對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的全面發(fā)展與管理，作為重要的保險(xiǎn)產(chǎn)品，必須提高產(chǎn)品質(zhì)量，滿足不同需求者的要求，從調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)人都十分青睞商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中特殊疾病保險(xiǎn)和康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)等相關(guān)產(chǎn)品，而特種疾病保險(xiǎn)，則針對(duì)一些風(fēng)險(xiǎn)容易預(yù)測(cè)發(fā)生率低、醫(yī)療費(fèi)用較大疾病設(shè)計(jì)險(xiǎn)種，確保在發(fā)生災(zāi)難性疾病時(shí)，也能有足夠的費(fèi)用對(duì)病人治療，避免因?yàn)榻?jīng)濟(jì)因素造成病情延誤。但醫(yī)療費(fèi)用較大的疾病險(xiǎn)種相應(yīng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也較高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可能承擔(dān)這部分費(fèi)用，通過(guò)高收入人群參與到康復(fù)保險(xiǎn)，在醫(yī)療保險(xiǎn)中能夠提供更良好的醫(yī)療服務(wù)。必須要根據(jù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的客觀需求，制定不同的險(xiǎn)種，滿足不同群體的保險(xiǎn)需要[4]。

3.2 與醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展合作，有效節(jié)約成本。醫(yī)療改革能夠?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)提供更廣闊的發(fā)展空間，而要想有效地利用市場(chǎng)空間及結(jié)合社會(huì)醫(yī)療保障制度，就必須要從形式上創(chuàng)新，通過(guò)商業(yè)化的形式與醫(yī)療部門開(kāi)展合作社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革重要前提是對(duì)勞保和公費(fèi)醫(yī)療制度的改革。目前非營(yíng)利性公立醫(yī)療為主的醫(yī)療提供者很難提高服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制，醫(yī)療部門必須進(jìn)行商業(yè)化改造，將所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分開(kāi)，促使行政管理部門職能轉(zhuǎn)換。通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制改革才能夠?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)部門的服務(wù)職能，實(shí)現(xiàn)利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，促進(jìn)保險(xiǎn)全面發(fā)展，有效填補(bǔ)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)空白。對(duì)收益較好的單位也可以通過(guò)多繳納保費(fèi)與其他社會(huì)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)全員覆蓋的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高被保險(xiǎn)人健康信息的可靠性，有效避免保險(xiǎn)欺詐等問(wèn)題[5]。

3.3 加強(qiáng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳力度。在我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不斷發(fā)展的背景下，由于各種問(wèn)題層出不窮，造成許多人對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏足夠的理解，尤其是大多數(shù)人對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)支出還不足，這是因?yàn)榇蠖鄶?shù)人認(rèn)為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不靠譜。而為了能夠有效消除這種固定思維，讓廣大人民群眾深刻認(rèn)識(shí)到商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性，就必須加強(qiáng)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳與推廣，讓廣大群眾真正了解商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的具體作用和功能，提高宣傳的整體效果。

3.4 加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)之間溝通，最終促進(jìn)二者協(xié)調(diào)發(fā)展。政府部門和社會(huì)機(jī)構(gòu)必須做好商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳工作，提高人們購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的意識(shí)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)人自身必須要確保信息公開(kāi)透明，保證政府部門準(zhǔn)確有效的制定各項(xiàng)政策，同時(shí)商業(yè)保險(xiǎn)人還要積極主動(dòng)的配合政府部門開(kāi)展各項(xiàng)監(jiān)管工作，真正實(shí)現(xiàn)規(guī)范化運(yùn)營(yíng)管理，確保資金運(yùn)作方式全面優(yōu)化商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)人經(jīng)營(yíng)機(jī)制實(shí)現(xiàn)有效共享，建立專業(yè)科學(xué)的管理體系，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)的控制與管理，轉(zhuǎn)變創(chuàng)新思維，真正的由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)增強(qiáng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)人的整體經(jīng)營(yíng)信心，為了能夠推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)同發(fā)展，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需要主動(dòng)開(kāi)展市場(chǎng)調(diào)研，針對(duì)廣大群眾的實(shí)際需要制定相應(yīng)的營(yíng)銷策略，并找準(zhǔn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)薄弱環(huán)節(jié)，確保商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。

3.5 政府應(yīng)制定傾斜扶持政策。為了推進(jìn)我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的全面發(fā)展，需要國(guó)家政府機(jī)關(guān)制定完善的監(jiān)管策略鼓勵(lì)人們主動(dòng)參與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，例如對(duì)被保險(xiǎn)人經(jīng)營(yíng)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)免征營(yíng)業(yè)稅，或者對(duì)特殊價(jià)格低點(diǎn)的險(xiǎn)種給予適當(dāng)?shù)恼咧С?，?duì)個(gè)人購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的可以適當(dāng)?shù)挚蹅€(gè)人所得稅，通過(guò)稅收政策的優(yōu)化來(lái)提高雙方的積極性[6]。

4 結(jié)論

我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展正處于改革的關(guān)鍵期，但是依然處于初級(jí)階段，基本醫(yī)療服務(wù)并不能夠普及全體人民，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)所占份額還比較低。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革發(fā)展的背景下，要積極推進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)之間的協(xié)同發(fā)展。