危重癥患者血液凈化治療的抗凝管理

程玉鮮，朱海燕，蔣人杰，陳向芬，黃海萍，王翠娟

（南寧市第一人民醫(yī)院胸 心血管外科，廣西 南寧 530000）

0 引言

血液凈化治療技術(shù)（CRRT）是將患者血液引出體外，經(jīng)過(guò)一定程序清除體內(nèi)某些代謝廢物或有毒物質(zhì)，再將血液引回體內(nèi)的過(guò)程。因其能夠24小時(shí)以上持續(xù)、緩慢清除體內(nèi)多余的溶質(zhì)和水分的特點(diǎn)，已成為危重癥患者救治的重要手段，抗凝技術(shù)則是血液凈化治療得以安全、有效進(jìn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。理想的抗凝效果是既能保持良好的體外循環(huán)狀態(tài)，減少全身出血的發(fā)生率，又能預(yù)防體外循環(huán)誘發(fā)的血栓栓塞性疾病。危重癥患者病情復(fù)雜，器官功能不健全，抗凝管理面臨諸多挑戰(zhàn)。經(jīng)過(guò)不斷地總結(jié)、摸索，兩年間我科對(duì)60例危重患者應(yīng)用CRRT治療，抗凝取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇本科室2019年1月至2021年1月收治的危重患者60例，年齡35～83歲，平均（53±6.8）歲。其中主動(dòng)脈夾層并發(fā)急性腎損傷18例；體外循環(huán)術(shù)后急性腎損傷8例；急性心肌梗塞、心源性休克并發(fā)急性腎損傷，采用CRRT聯(lián)合ECMO治療8例；多臟器官功能障礙5例；嚴(yán)重創(chuàng)傷5例；慢性腎功能不全并急性心力衰竭9例；其他7例。均給于液體復(fù)蘇、機(jī)械通氣、補(bǔ)充血容量、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、應(yīng)用抗生素、改善循環(huán)和組織灌注、早期腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)心肺、肝腎等重要臟器進(jìn)行支持治療[1]。

1.2 方法?；颊卟捎脝吾橂p腔導(dǎo)管經(jīng)頸內(nèi)靜脈或股靜脈置入中心導(dǎo)管，采用德國(guó)費(fèi)森尤斯multiFiltrate 機(jī)型及配套的血透管道進(jìn)行床邊持續(xù)治療，治療模式：連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）21例，連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)（CVVHDF）39例，使用含碳酸氫鈉的無(wú)鈣置換液，血流速度為150～200 mL/min，置換液量為1500～2000 mL/h，置換液輸入方法采用前稀釋法14例，后稀釋法46例。采用肝素抗凝14例、低分子肝素抗凝12例、無(wú)肝素抗凝2例，枸櫞酸鈉抗凝32例。連續(xù)治療時(shí)間為16～77 h，平均30 h，所有患者治療期間每4～6 h進(jìn)行腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血?dú)夥治龅葯z測(cè)。

2 結(jié)果

60例血液凈化治療的患者中，有3例因?yàn)闉V器凝血，經(jīng)過(guò)更換濾器之后繼續(xù)治療；有8例出現(xiàn)管路凝血，其中3例及時(shí)發(fā)現(xiàn)之后從靜脈壺中抽出血凝塊，繼續(xù)完成治療，另外5例因管路凝血嚴(yán)重，被迫更換管路之后繼續(xù)治療；其余49例按預(yù)期時(shí)間下機(jī)，回血后對(duì)照“透析器凝血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”，透析器凝血0級(jí)12例，1級(jí)29例，2級(jí)8例，抗凝效果滿意。

3 抗凝管理

3.1 凝血原因。①危重癥患者通常會(huì)有骨髓造血功能抑制現(xiàn)象，從而導(dǎo)致外周血液成分異常，同時(shí)伴有凝血激活、抗纖溶系統(tǒng)先激活后抑制現(xiàn)象[2]，AT-Ⅲ減少，體內(nèi)呈高凝狀態(tài)；②嚴(yán)重創(chuàng)傷及術(shù)后大出血,血小板及其他凝血因子大量消耗，機(jī)體處于高危出血狀態(tài)，此時(shí)采用無(wú)肝素透析可有效避免出血的發(fā)生，但其最主要的并發(fā)癥是凝血；③血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者在上機(jī)伊始極易出現(xiàn)低血壓，造成引血不暢，極易并發(fā)凝血；④危重癥患者常伴有意識(shí)不清、煩躁甚至譫妄，使得體位多變，造成導(dǎo)管發(fā)生貼壁、折疊、脫落等現(xiàn)象，致使血流不暢，血流量不足，從而發(fā)生凝血；⑤CRRT治療過(guò)程中，未及時(shí)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果調(diào)整抗凝劑用量，造成抗凝不足，或在治療過(guò)程中未及時(shí)處理CRRT機(jī)報(bào)警，造成血泵中斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致濾器及管路凝血。

3.2 抗凝方案的選擇。治療前正確評(píng)估患者的病情、凝血狀態(tài)，明確抗凝劑的使用禁忌。對(duì)于有出血傾向患者采用低劑量肝素抗凝或枸櫞酸鈉局部抗凝[3]，普通肝素抗凝首劑負(fù)荷量25～30 IU/kg靜注，然后以每小時(shí)5～10 IU/kg的速度持續(xù)血泵前泵入，開(kāi)始4 h內(nèi)每2 h監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，據(jù)此調(diào)整肝素鈉用量，確保APTT維持在50～70 s，平穩(wěn)后改為每4 h監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間。枸櫞酸抗凝時(shí)，選擇血透管動(dòng)脈端為輸入部位，依據(jù)血流速度調(diào)整輸入速度，枸櫞酸鈉泵入速度=血流速度X（1.3～1.4）；通過(guò)血透導(dǎo)管靜脈端泵入葡萄糖酸鈣/氯化鈣注射液補(bǔ)充鈣劑，維持血清游離鈣水平1.0～1.2 mmol/L，濾器后鈣離子0.25～0.35 mmol/L[4]。在治療過(guò)程中每小時(shí)使用150 mL生理鹽水沖洗濾器；對(duì)于無(wú)出血傾向、經(jīng)濟(jì)困難的患者采用低分子肝素抗凝，首劑采用60～80 U/kg于治療開(kāi)始前20～30 min靜注，治療過(guò)程中以5～10 U/kg·h維持；對(duì)于嚴(yán)重出血傾向患者采用無(wú)肝素靜脈血液濾過(guò)法，每隔30 min使用150 mL生理鹽水沖洗管路一次。

3.3 抗凝效果的觀察。在血液凈化治療的過(guò)程中，由于血液與外源物質(zhì)的接觸，容易出現(xiàn)凝結(jié)現(xiàn)象。因此，治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)濾器凝血指標(biāo)，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓，靜脈壓，跨膜壓，濾器前壓的變化，觀察濾器及管路的顏色和血流的變化，動(dòng)脈壺血液是否凝集，靜脈壺濾網(wǎng)有無(wú)凝血塊。若血液發(fā)黑，透析器內(nèi)有陰影或黑色條紋，血液迅速充滿傳感器監(jiān)測(cè)器，管路內(nèi)血液分層，濾器壓及跨膜壓進(jìn)行性升高等均提示體外循環(huán)凝血的征象，應(yīng)及時(shí)用生理鹽水沖洗管路，當(dāng)凝血嚴(yán)重時(shí)需更換管路。體外循環(huán)回路中最易凝血的部位是靜脈壺和濾器，應(yīng)保持靜脈壺血液平面在2/3水平，可有效預(yù)防靜脈壺凝血。及時(shí)更換枸櫞酸鈉、葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉等泵入液體，盡量避免人為的空氣進(jìn)入循環(huán)管路而增加凝血的機(jī)會(huì)。跨膜壓（TMP）一般保持在40～70左右，如TMP值達(dá)到90，觀察濾器兩端血液顏色是否變暗，濾器體部是否出現(xiàn)黑色條紋，如有則可能發(fā)生了凝血。若發(fā)現(xiàn)凝血先兆，即時(shí)增加肝素用量，可短時(shí)間內(nèi)繼續(xù)維持治療；若濾器及管路嚴(yán)重凝血，靜脈壓、跨膜壓急劇升高，機(jī)器頻繁報(bào)警時(shí)，立即予生理鹽水回血，生理鹽水沖洗速度不宜過(guò)快，防止動(dòng)脈壺的血塊瞬間被沖入濾器動(dòng)脈端而加速凝血的發(fā)生；無(wú)肝素透析患者做好濾器的預(yù)處理能有效預(yù)防凝血發(fā)生，先用生理鹽水1000 mL加肝素100 mg預(yù)充濾器及管路，使肝素吸附在透析膜上，再接上生理鹽水沖洗管路，能有效預(yù)防早期凝血，其中定時(shí)用生理鹽水沖洗管路是無(wú)肝素 CRRT抗凝的關(guān)鍵[5]。

3.4 凝血的預(yù)防

3.4.1 治療前準(zhǔn)備：治療前護(hù)士應(yīng)查看化驗(yàn)報(bào)告，對(duì)患者的凝血功能和出血傾向進(jìn)行評(píng)估；熟悉醫(yī)生所選抗凝劑的使用方法、用藥觀察及注意事項(xiàng)等，告知患者治療目的和意義。機(jī)械通氣的患者做好充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。

3.4.2 濾器及管路的預(yù)處理：在上機(jī)前，先將濾器及管路用生理鹽水1000 mL加肝素100 mg進(jìn)行預(yù)沖洗，并浸泡30 min，使其充分肝素化后，再以生理鹽水沖凈管路。在預(yù)沖過(guò)程中注意防止空氣進(jìn)入管路，以免治療過(guò)程中產(chǎn)生管路凝血，影響效果。

3.4.3 通路護(hù)理：血透導(dǎo)管的通暢是保證治療效果的關(guān)鍵。治療前應(yīng)先回抽管路內(nèi)的封管液并棄去，確定導(dǎo)管內(nèi)無(wú)血栓且通暢后，連接患者，治療中應(yīng)盡量使導(dǎo)管長(zhǎng)軸與靜脈平行，并經(jīng)常檢查管路有無(wú)脫落、打折、受壓、貼壁、漏血等，治療過(guò)程中觀察患者神志、生命體征，有無(wú)躁動(dòng)等。躁動(dòng)時(shí)導(dǎo)管易牽拉，折疊甚至脫出，應(yīng)做好心理護(hù)理，講解肢體制動(dòng)的重要性，必要時(shí)進(jìn)行保護(hù)性約束或使用鎮(zhèn)靜劑；動(dòng)脈壓力過(guò)高，導(dǎo)管貼壁，引血不暢時(shí)，應(yīng)消毒導(dǎo)管處傷口后，輕輕旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，變換患者體位直致血流通暢，如效果不佳，可暫時(shí)動(dòng)靜脈端反接，待引血通暢后再正接。本組治療中，5例患者因鎮(zhèn)靜不充分，患者躁動(dòng)導(dǎo)致引血不暢，動(dòng)脈壓力過(guò)高報(bào)警，予充分鎮(zhèn)靜后順利完成治療；3例患者血透導(dǎo)管吸壁，被迫暫時(shí)動(dòng)靜脈端反接。治療過(guò)程中盡量避免輸血液制品及脂肪乳，因其增加血液的黏度，體外循環(huán)凝血概率增加[6]。

3.4.4 病情的觀察：治療期間，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者生命體征，尤其是血壓的變化，若患者血壓進(jìn)行性下降則停止脫水，降低血流速度，減少置換液流速，輸注白蛋白、血漿或琥珀酰明膠等擴(kuò)容，血壓升至正常后再脫水。本組有18例患者在治療開(kāi)始或治療過(guò)程中出現(xiàn)血壓降至90/60 mmHg以下，予停止脫水，加快輸液速度及正性肌力藥物泵入，輸注白蛋白、血漿、平衡液等，待血壓回升至正常后繼續(xù)脫水治療；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間、ACT等，出凝血異常時(shí)及時(shí)調(diào)整抗凝劑輸注速度，必要時(shí)用維生素K1、魚(yú)精蛋白拮抗，同時(shí)觀察患者有無(wú)出血傾向發(fā)生。本組5例患者治療過(guò)程中出現(xiàn)APTT大于180 s，予調(diào)整抗凝劑泵入速度，密切監(jiān)測(cè)凝血功能，患者均無(wú)出血發(fā)生。

3.4.5 護(hù)理人員素質(zhì)：加強(qiáng)護(hù)士的操作培訓(xùn)，提高專業(yè)技術(shù)操作技能和應(yīng)急判斷處理能力。嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，熟練掌握和迅速處理各種報(bào)警，保證血流通暢，盡快恢復(fù)機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)，減少不必要的停機(jī)[7]。

4 結(jié)論

CRRT在危重癥治療領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，已成為搶救急、危重癥患者重要的技術(shù)手段，為確保治療的順利進(jìn)行，保障治療效果，要求護(hù)士必須具備過(guò)硬的?？撇僮骷寄堋⒚翡J的觀察力和高度的責(zé)任心，在血液凈化治療工作中不斷總結(jié)和積累經(jīng)驗(yàn)，做好不同抗凝方式護(hù)理，同時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種出血、凝血并發(fā)癥，才能不斷提高?？谱o(hù)理水平。